糖尿病足1糖尿病足1一流行病學

2016年，全球20-79歲人群中有2.46億人患糖尿病。

在2025年全球糖尿病患病人數(shù)將達到3.33億。

25%的糖尿病患者出現(xiàn)足部疾患，非創(chuàng)傷性截肢中，約50%與終末糖尿病有關(guān)。糖尿病足患者足部嚴重壞死伴感染2一流行病學糖尿病足患者足部嚴重壞死伴感染2Incidenceofminorandmajoramputationsper1000peoplewithdiabetesIncidenceper1000PopulationYearMauritius680Hospital-oriented1998-2002Tanzania400Hospital-oriented2002Croatia6.8Hospital-oriented2002UK2.6Regional1998TheNetherlands3.6Nationwide1991-2000在發(fā)達國家，15%的糖尿病患者在一生中至少患過一次潰瘍，在發(fā)展中國家這一比例高達20%。截肢率也有地區(qū)差異

3Incidenceofminorandmajora二糖尿病足發(fā)病機制神經(jīng)病變1動脈硬化性疾病2足部生物力學改變34二糖尿病足發(fā)病機制神經(jīng)病變1動脈硬化性疾病2足部生物力神經(jīng)病變運動神經(jīng)感覺神經(jīng)自主神經(jīng)喪失保護性感覺無法感受機械刺激皮膚出汗減少皮膚干燥皮膚皸裂內(nèi)源性肌萎縮足部肌無力運動失衡足部畸形壓力和剪切力創(chuàng)傷應力作用于足底胼胝形成感染潰瘍5神經(jīng)病變運動神經(jīng)感覺神經(jīng)自主神經(jīng)喪失保護性無法感受機械皮膚出外周動脈疾病動脈狹窄或阻塞足部缺血感染動脈粥樣硬化導致足趾缺血粥樣斑塊導致動脈血管狹窄6外周動脈疾病動脈狹窄或阻塞足部缺血感染動脈粥樣硬化導致足趾缺足部生物力學改變1糖尿病足部并發(fā)癥可合并多種足部結(jié)構(gòu)改變。這些改變加快胼胝形成速度，使?jié)兏腥炯敖刂噬摺?肌腱韌帶的糖基化對關(guān)節(jié)的活動范圍有害。踝部背屈減少，促成前足跖面受壓。3Oppenheim等研究發(fā)現(xiàn)伴有中重度神經(jīng)病變的糖尿病患者表現(xiàn)出明顯的踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，身體失去平衡或易跌倒，增加了損傷風險。7足部生物力學改變1糖尿病足部并發(fā)癥可合并多種足部結(jié)構(gòu)改變。這三臨床表現(xiàn)1糖尿病外周神經(jīng)病變是最常見的并發(fā)癥之一，早期可以表現(xiàn)為疼痛，并包括一系列感覺障礙，通常呈雙側(cè)“手套襪套”樣分布。外周神經(jīng)病變引起皮膚干燥,胼胝形成,足趾畸形，毛發(fā)停止生長。8三臨床表現(xiàn)1糖尿病外周神經(jīng)病變是最常見的并發(fā)癥之一，早期爪狀趾跖骨頭潰瘍形成趾甲變形足底胼胝拇囊炎Charcot潰瘍9爪狀趾跖骨頭潰瘍形成趾甲變形足底胼胝拇囊炎Charcot潰瘍2糖尿病足部潰瘍：大約24%發(fā)生足部潰瘍的糖尿病患者需要截肢，糖尿病足部潰瘍最常見于前足，足側(cè)方及背側(cè)潰瘍通常由于穿鞋受壓引起，足跟部最多見于住院患者，與臥床時足跟受壓有關(guān)。102糖尿病足部潰瘍：大約24%發(fā)生足部潰瘍的糖尿病患者需要截潰瘍伴感染足趾缺血壞死伴足底潰瘍神經(jīng)病變引起的潰瘍11潰瘍伴感染足趾缺血壞死伴足底潰瘍神經(jīng)病變引起的潰瘍11Wagner分型有癥狀但皮膚完整，兼有骨骼畸形。0級皮膚局部有淺表潰瘍1級潰瘍深達肌腱骨骼韌帶與關(guān)節(jié)2級12Wagner分型有癥狀但皮膚完整，兼有骨骼畸形。0級皮膚局部Wagner分型潰瘍合并深部膿腫和骨髓炎3級足趾或前足壞疽4級全足壞疽5級13Wagner分型潰瘍合并深部膿腫和骨髓炎3級足趾或前足壞疽4四診斷1一般查體：觀察皮膚有無創(chuàng)傷紅斑胼胝或水腫，肢體紅腫發(fā)熱提示感染或Charcot關(guān)節(jié)，記錄潰瘍輪廓寬度及深度，當探及骨時應高度警惕骨髓炎，評估趾甲有無脫色，有無甲周感染。檢查踝關(guān)節(jié)和拇趾的主動被動活動，有無中足不穩(wěn)，特別注意踝關(guān)節(jié)的最大背屈活動，這是前足及中足發(fā)生病變的重要潛在因素。（一）查體：14四診斷1一般查體：觀察皮膚有無創(chuàng)傷紅斑胼胝或水腫2神經(jīng)系統(tǒng)檢查：通過輕觸覺針刺覺及振動覺來檢查感覺功能或感覺過敏。評估振動覺使用音叉或變頻振動器，應檢查膝踝反射，踝反射從正常變?yōu)橄?。Semmes-Weistein單絲法是最可靠的定量檢查法。152神經(jīng)系統(tǒng)檢查：通過輕觸覺針刺覺及振動覺來檢查感覺單絲檢查法音叉檢查16單絲檢查法音叉檢查163血管檢查：潰瘍經(jīng)久不愈或者未觸及動脈搏動時，應進一步檢查血管情況。踝臂指數(shù)：（ABI）雙側(cè)踝關(guān)節(jié)血壓分別除以上臂血壓，當ABI小于0.9時為異常。測量小腿不同水平的血壓，有助于判斷阻塞性疾病的水平，各測量點間的梯度差超過20mmHg提示阻塞性疾病。

研究證實當小腿血壓大于65mmHg時膝下截肢一般可以愈合，當踝關(guān)節(jié)處血壓大于40mmHg時踝部截肢通?？梢杂稀?73血管檢查：潰瘍經(jīng)久不愈或者未觸及動脈搏動時，應進足背動脈觸診脛后動脈觸診18足背動脈觸診脛后動脈觸診18

1：X線檢查：表現(xiàn)為骨質(zhì)疏松，骨質(zhì)萎縮，骨質(zhì)破壞，骨質(zhì)修復，Charcot關(guān)節(jié)，軟組織改變。

（二）輔助檢查：

2：核素掃描：锝99骨掃描敏感性高，感染發(fā)生2-4周仍維持陽性，陰性可排除骨髓炎診斷，陽性結(jié)果非骨髓炎特異。

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1：X線檢查：表現(xiàn)為骨質(zhì)疏松，骨質(zhì)萎縮，骨質(zhì)破壞，骨

3MRI檢查：目前已成為糖尿病足的標準評估方法，比骨掃描更敏感，可診斷更早期的骨髓炎，但其也有一定的局限性，任何導致骨髓水腫的疾病均可造成骨髓信號改變，從而難于將骨髓炎和急性損傷鑒別，MRI可以鑒別骨髓炎和蜂窩織炎。

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3MRI檢查：目前已成為糖尿病足的標準評估

4CT檢查：對評估皮質(zhì)骨死骨軟組織腫瘤隱性或復雜骨折以及關(guān)節(jié)內(nèi)病變很有幫助，但很難區(qū)分感染區(qū)和正常組織間的移行帶，在很大程度上已被MRI代替

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4CT檢查：對評估皮質(zhì)骨死骨軟組織腫瘤隱性

5多普勒檢查：糖尿病下肢動脈改變?yōu)楣芮蛔冋鼙谠龊?，尤以足背動脈的改變最為顯著，靜脈改變以腘靜脈為主，嚴重者血栓形成。

多普勒檢查足背動脈22

5多普勒檢查：糖尿病下肢動脈改變?yōu)楣芮蛔冋?、介入學檢查與血管造影：可以了解血管病變范圍，血流分布及有無旁路手術(shù)的可能性，便于手術(shù)定位，但此項檢查屬于創(chuàng)傷性檢查，造影后可能引起動脈痙攣，加重肢體缺血，甚至壞疽。236、介入學檢查與血管造影：可以了解血管病變范圍，血流分布及有五治療1所有潰瘍都應首先解除壓迫，緩解所有機械壓迫對潰瘍愈合至關(guān)重要，可供選擇的措施有臥床，臥床有利于潰瘍愈合，但不是很好的治療措施，一般不主張嚴格臥床。此外可以穿著便鞋傳統(tǒng)的全接觸式插件雙殼式足踝矯形器，各種類型的石膏靴等，文獻報道全接觸式管型石膏（TCC）仍是治療糖尿病神經(jīng)病性足部潰瘍的金標準。（一）非手術(shù)治療：24五治療1所有潰瘍都應首先解除壓迫，緩解所有機械25252抗生素治療：由單一致病菌引起的感染很罕見，應選用可涵蓋所有常見革蘭氏陽性菌陰性菌和厭氧菌的廣譜抗生素，可選用一種氨基糖甙類一種含貝塔內(nèi)酰胺酶抑制劑的青霉素類，合并用甲硝唑。Diamantopoulos等發(fā)現(xiàn)聯(lián)合靜脈應用環(huán)丙沙星（300mg，每12小時一次）及克林霉素（800mg，每8小時一次）可作為嚴重糖尿病足部感染的經(jīng)驗性標準治療方案。262抗生素治療：由單一致病菌引起的感染很罕見，應選用3清創(chuàng)：對傷口施行“蝶形”銳性清創(chuàng)，清除潰瘍周邊過度角化的外殼，同時結(jié)合減壓治療，避免使用次氯酸溶液過氧化氫及絡合碘一類具有組織毒性溶液，使用濕的鹽水紗布磺胺嘧啶銀乳膏凡士林油紗以防止創(chuàng)面干燥。273清創(chuàng)：對傷口施行“蝶形”銳性清創(chuàng)，清除潰瘍周邊過4治療外周神經(jīng)病變性疼痛：外用辣椒素乳膏可緩解燒灼樣疼痛或痛覺過敏，冷敷也有作用。全身治療有三環(huán)類抗抑郁藥，局部止痛藥及鴉片類藥。Kumar報道應用經(jīng)皮電刺激協(xié)同阿米替林治療，可顯著緩解疼痛癥狀。5控制糖尿?。哼\用飲食治療，降糖治療，將血糖控制在目標值。284治療外周神經(jīng)病變性疼痛：外用辣椒素乳膏可緩解燒1血管重建術(shù)：近年研究認為糖尿病足仍有遠端血管轉(zhuǎn)流可能，應重視遠端血管重建以救治肢體，目前，膝以遠動脈重建以自體靜脈移植轉(zhuǎn)流暢通率最高，Pomposelli等研究表明足背動脈重建治療缺血性糖尿病足遠期效果較好，應首選大隱靜脈作為移植物。（二）外科治療：291血管重建術(shù)：近年研究認為糖尿病足仍有遠端血管轉(zhuǎn)流2介入治療：針對糖尿病下肢動脈缺血的介入治療集中在腘動脈和脛腓動脈。糖尿病下肢動脈缺血介入治療的最佳時期是中度缺血的患者。302介入治療：針對糖尿病下肢動脈缺血的介入治療集中3糖尿病足截肢術(shù)：治療原則

（1）根據(jù)Wagner分級系統(tǒng)，1、2級糖尿病足可通過局部護理和局部清創(chuàng)治療，不需要截肢。

（2）3級糖尿病足若合并氣性壞疽應及時截肢。

（3）4級糖尿病足病損嚴重，做部分截肢不可避免。

313糖尿病足截肢術(shù)：治療原則

（1）根據(jù)Wagne（4）5級糖尿病足壞疽已涉及整個足部，即使當時為足局部壞死，但整個足部嚴重的血液循環(huán)障礙也不可避免的要發(fā)展為整個足的壞疽，因此必須及時施行截肢手術(shù)，截肢平面在膝關(guān)節(jié)平面，此外尚可由動脈血管阻塞部位決定。32（4）5級糖尿病足壞疽已涉及整個足部，即使當時為足局部壞死，1高壓氧治療：糖尿病微血管病變導致局部缺氧從而影響傷口愈合，高壓氧理論上可以改善組織缺氧，促進傷口愈合，臨床報道高壓氧治療可以緩解患肢疼痛，加快潰瘍愈合，減少截肢率。(三)其他治療：2生長因子治療，內(nèi)科超聲消融，血管介入治療，干細胞移植等。331高壓氧治療：糖尿病微血管病變導致局部缺氧從而影響3潰瘍創(chuàng)面的換藥處理：一般采用生理鹽水沖洗創(chuàng)面后，使用普通胰島素或慶大霉素濕敷，無菌敷料包扎，根據(jù)病情每日或隔日換藥一次。也可以采用去腐生肌中藥治療。343潰瘍創(chuàng)面的換藥處理：一般采用生理鹽水沖洗創(chuàng)面后，使糖尿病足預防1控制血糖

2適當?shù)纳窠?jīng)營養(yǎng)藥物及適當足部按摩

3保護腳，不穿過緊鞋襪，不赤腳走路

4積極治療腳氣

5糖尿病患者洗腳一定要注意

6適當減肥可以降低足部承受的壓力

7矯正不良生活習慣，防止病情惡化