醫(yī)院“三甲復(fù)審”評審員手冊對各部門人員掌握內(nèi)容的要求一、所有相關(guān)醫(yī)護人員應(yīng)掌握或了解的內(nèi)容1、突發(fā)事件處置和應(yīng)急預(yù)案2、質(zhì)量管理基本知識3、核心制度4、醫(yī)院對每個手術(shù)醫(yī)師資格分級授權(quán)制度與程序5、重大手術(shù)報告審批管理制度與流程6、=1\*ROMANI類切口手術(shù)預(yù)防性使用抗菌藥物臨床應(yīng)用管理制度與規(guī)范7、急診手術(shù)管理制度與流程8、相關(guān)法律法規(guī)和病人合法權(quán)益9、三基知識10、急救知識11、本科診療規(guī)范12、臨床路徑基本概念及本科室開展情況13《病案書寫規(guī)范》14、抗菌藥物管理15、預(yù)約診療16、不良事件、危急值相關(guān)制度以及登記與上報17、傳染病防控18、醫(yī)師對病人病情的掌握情況19、院感知識（主要包括：醫(yī)院感染核心制度、醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)、本科室重點環(huán)節(jié)與高危因素，臨床分離前五位病原微生物名稱及其耐藥率、醫(yī)院感染及爆發(fā)流行上報時限及程序、耐藥菌防控、醫(yī)療廢棄物分類及處置、手衛(wèi)生、消毒隔離、職業(yè)暴露防護等院感相關(guān)知識。）20、藥品知識（主要包括：特殊管理藥品、藥品類易制毒化學(xué)品、高危藥品、易混淆藥品等管理要求以及患者自備藥品管理制度的知曉。）21、輸血知識（主要包括輸血相關(guān)制度、輸血適應(yīng)證、輸血治療同意書、輸血不良反應(yīng)識別標(biāo)準(zhǔn)、處理預(yù)案及流程。）二、部分醫(yī)護人員應(yīng)掌握的內(nèi)容:1、如涉及儀器、設(shè)備或信息系統(tǒng)使用的醫(yī)護人員，應(yīng)掌握相關(guān)法律法規(guī)、操作流程。2、藥物配伍禁忌表掌握情況（護士）3、術(shù)中可能出現(xiàn)的意外和并發(fā)癥的了解和預(yù)案（手術(shù)醫(yī)師），手術(shù)部位感染預(yù)防與控制相關(guān)知識及崗位職責(zé)（主刀醫(yī)生和手術(shù)室護士）4、醫(yī)院感染工作小組人員崗位職責(zé)（各科院感監(jiān)控醫(yī)師、護士）5、突發(fā)事件預(yù)案、急診科設(shè)置、人員配置與職稱結(jié)構(gòu)、崗位職責(zé)、急診與急救流程、相關(guān)急救知識、院前急救（與120聯(lián)系協(xié)作情況）、急診病人轉(zhuǎn)運、多學(xué)科協(xié)作情況（急診科醫(yī)護人員）6、崗位職責(zé)、管理制度、核心制度以及相關(guān)流程的知曉率、重癥醫(yī)學(xué)的基本理論、基本知識、基本技術(shù)操作；對醫(yī)院感染相關(guān)知識的知曉率、危重病人診療規(guī)范的掌握情況、ICU的人員配備、職稱結(jié)構(gòu)、床位設(shè)置、尊重病人合法權(quán)益知識、心肺復(fù)蘇知識、VAP、CRBSI、UTI、SSI等重點部位醫(yī)院感染預(yù)防控制措施。多重耐藥菌及感染性疾病隔離措施（重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)護人員）7、重癥醫(yī)學(xué)的基本理論、基本知識、基本技術(shù)操作（小兒重癥監(jiān)護室的護士）8、崗位職責(zé)、管理制度、核心制度、介入診療規(guī)范和操作技術(shù)規(guī)范、心肺復(fù)蘇、急診介入診療工作的開展、醫(yī)院感染防控知識（介入科醫(yī)護人員）9、血液凈化管理制度、質(zhì)量控制、?？撇僮骷夹g(shù)規(guī)范乙級醫(yī)院感染知識、崗位職責(zé)。血液凈化室各種質(zhì)量監(jiān)測（環(huán)境、物體表面、手衛(wèi)生、透析液、透析用水等）方法及結(jié)果判定、一次性用品管理的相關(guān)知識（血液凈化室相關(guān)人員）10、傳染病防控法律法規(guī)和相關(guān)知識（感染病科醫(yī)護人員）11、康復(fù)治療計劃（方案）制定與實施的規(guī)范與程序，康復(fù)治療訓(xùn)練人員理論與技能現(xiàn)場考核，康復(fù)醫(yī)療文書書寫規(guī)范和質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)、康復(fù)意外緊急處置預(yù)案和流程，康復(fù)治療訓(xùn)練記錄規(guī)范、診斷標(biāo)準(zhǔn)與流程和綜合作業(yè)療法、物理治療法、語言治療法規(guī)定與流程及康復(fù)患者、家屬滿意度評價制度與流程，定期康復(fù)治療與訓(xùn)練效果評定標(biāo)準(zhǔn)與程序（4個方面），康復(fù)醫(yī)學(xué)科質(zhì)量與安全培訓(xùn)計劃、核心制度、崗位職責(zé)、診療規(guī)定技術(shù)操作規(guī)范（康復(fù)理療科人員）12、中醫(yī)科工作制度、崗位職責(zé)及診療規(guī)范、護理常規(guī)、技術(shù)操作規(guī)范，中藥房及煎藥室崗位職責(zé)，質(zhì)控小組人員的崗位職責(zé)及質(zhì)控指標(biāo)、方案、評價考核制度（中醫(yī)科醫(yī)護人員）13、放射基本技術(shù)、本崗位職責(zé)、治療過程中調(diào)整放療計劃程序與內(nèi)容以及如何履行“知情同意”程序，醫(yī)療管理制度、心肺復(fù)蘇、對放射治療裝置操作維護維修和檢測制度及放射治療機器操作指南規(guī)范等知識，放射治療應(yīng)急預(yù)案及預(yù)防意外的措施（放療科相關(guān)人員）14、知曉并落實急性心肌梗死、急性心力衰竭、社區(qū)獲得性肺炎（成人）、腦梗死的臨床路徑護理文本和單病種質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)（心血管科、呼吸科、神經(jīng)內(nèi)科護士）15、新生兒病房床位數(shù)與人員配備、環(huán)境和物品管理、奶具、暖箱、沐浴等新生兒用品清洗消毒方法、空氣凈化管理和維護（新生兒科相關(guān)人員）16、口腔器械消毒滅菌方法，職業(yè)暴露防護及防護用品使用（口腔科相關(guān)人員）17、手術(shù)器械消毒滅菌方法、職業(yè)暴露防護及防護用品使用、胎盤、死嬰等管理和醫(yī)療廢物處理（產(chǎn)房相關(guān)人員）18、手術(shù)室（導(dǎo)管室）人員配備、手術(shù)(導(dǎo)管)臺次；=1\*ROMANI類手術(shù)切口預(yù)防性抗菌藥物使用情況，外科手術(shù)切口感染等預(yù)防控制措施落實情況，消毒滅菌效果及環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測方法及結(jié)果判定（手術(shù)室、導(dǎo)管室相關(guān)人員）19、麻醉分級授權(quán)管理實行每一位麻醉師、麻醉師獨立執(zhí)業(yè)資質(zhì)，有無定期執(zhí)業(yè)能力評價與再授權(quán)落實情況。心肺復(fù)蘇高級教程內(nèi)容及最新指南、心肺復(fù)蘇流程。不同級別麻醉師崗位職責(zé)。術(shù)中用血的制度與流程?？剖叶ㄆ谥委熍c安全培訓(xùn)內(nèi)容、核心制度、診療常規(guī)、技術(shù)操作規(guī)范（麻醉科相關(guān)人員）20、消毒供應(yīng)中心人員配備、醫(yī)院實際床位數(shù)；各區(qū)域工作職責(zé)及操作規(guī)程，清洗、消毒、滅菌方法及其質(zhì)量檢測的相關(guān)知識。（消毒供應(yīng)中心人員）三、醫(yī)技科室人員應(yīng)掌握內(nèi)容：1、崗位職責(zé)、醫(yī)療護理常規(guī)、氧艙安全管理制度，安全操作流程，安全操作規(guī)程，進艙安全教育制度與內(nèi)容，氧流度控制崗位職責(zé)及履行程序，氧艙“突發(fā)意外情況”及處理措施和方案及履行程序。（高壓氧相關(guān)人員）2、內(nèi)鏡清洗消毒滅菌操作流程及質(zhì)量監(jiān)測方法（內(nèi)鏡中心相關(guān)人員）3、實驗室生物安全、臨床分離前五位病原微生物名稱及其耐藥率、職業(yè)暴露防護及防護用品使用、廢棄的病原體的培養(yǎng)基、菌種、毒種保存液等高危險廢物處置程序（微生物實驗室相關(guān)人員）4、緊急意外搶救預(yù)案流程、各項規(guī)章制度、本人崗位職責(zé)（影像科室相關(guān)人員）5、質(zhì)量體系文件的理解和掌握、危急值報告制度（檢驗科、發(fā)報告的臨床實驗室相關(guān)人員）6、國家輸血相關(guān)法律法規(guī)、醫(yī)院輸血核心制度及科室質(zhì)量控制相關(guān)的制度、崗位職責(zé)、技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程（輸血科相關(guān)人員）7、崗位職責(zé)，崗位相關(guān)知識，管理制度及核心制度以及相關(guān)流程、服務(wù)項目及其收費，醫(yī)院感染控制相關(guān)知識（病理科相關(guān)人員）四、職能部門人員應(yīng)掌握內(nèi)容：1、法律法規(guī)、醫(yī)德規(guī)范、廉政行風(fēng)等的測試（院領(lǐng)導(dǎo)及職能部門負(fù)責(zé)人）注：見“《三甲復(fù)審管理組測試內(nèi)容》（院領(lǐng)導(dǎo)及職能部門負(fù)責(zé)人）”2、控制醫(yī)院感染工作職責(zé)，醫(yī)院感染暴發(fā)報告流程和處置程序等。（分管院領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)務(wù)科、護理部、藥劑科、檢驗科、總務(wù)后勤等相關(guān)職能部門負(fù)責(zé)人）3、重要管理制度（各類管理人員）4、黨委工作制度、干部管理制度、中心組學(xué)習(xí)制度、醫(yī)德行風(fēng)制度、廉政管理制度、職工代表大會、執(zhí)委會制度及各自部門的重要管理制度和職責(zé)（各類管理人員包括干部和員工）5、設(shè)備管理、維護、信息管理等規(guī)章制度、崗位職責(zé)（設(shè)備科、信息科、國資科人員）6、相關(guān)法律法規(guī)、操作流程、崗位職責(zé)（設(shè)備、信息系統(tǒng)管理部門工作人員）7、總務(wù)、基建、維修、保衛(wèi)、膳食、感染重要管理、保障、維修制度，消防水電氣氧等重要部門的突發(fā)事件處置和應(yīng)急預(yù)案（相關(guān)管理人員）8、相關(guān)制度、職責(zé)、預(yù)案、流程（總務(wù)、基建、維修、保衛(wèi)、膳食、感染等部門人員）9、病案室崗位職責(zé)、病案管理制度（病案室相關(guān)人員）10、醫(yī)療質(zhì)量與安全管理的重點及其方法、措施，質(zhì)量管理工具的應(yīng)用（含DRGs），相關(guān)法律法規(guī)（醫(yī)務(wù)科、質(zhì)管科相關(guān)人員）11、六步洗手法、崗位職責(zé)、本院重點環(huán)節(jié)與高危因素，醫(yī)院感染爆發(fā)及處置相關(guān)規(guī)范等醫(yī)院感染核心制度及相關(guān)知識（醫(yī)院感染管理科人員）12、各部門負(fù)責(zé)人對醫(yī)院感染相關(guān)制度、工作流程及所管轄部門院感特點知曉情況，本部門院感重點環(huán)節(jié)與高危因素，對醫(yī)院感染暴發(fā)報告流程和處置知曉率（醫(yī)務(wù)部、護理部、質(zhì)控辦、人事處、科教科相關(guān)人員）13、藥事管理法律法規(guī)及相關(guān)制度（醫(yī)院管理、醫(yī)務(wù)相關(guān)人員）五、藥事部門人員應(yīng)掌握內(nèi)容：1、崗位職責(zé)、履行本崗位職責(zé)情況（藥學(xué)部門相關(guān)人員）2、藥事管理法律法規(guī)及相關(guān)制度（藥學(xué)部門相關(guān)人員）3、藥庫相關(guān)制度和崗位職責(zé)，重點包括特殊管理藥品、藥品類易制毒化學(xué)品、高危藥品、易混淆藥品、中藥飲片的管理及突發(fā)事件藥事管理應(yīng)急預(yù)案流程和崗位職責(zé)（藥庫工作人員）4、調(diào)劑部門工作人員對相關(guān)制度和崗位職責(zé)知曉與執(zhí)行情況，重點包括藥師對特殊管理藥品、高危藥品、易混淆藥品管理的知曉情況及藥師對處方（醫(yī)囑）進行審核、調(diào)配、核對、用藥交代等相關(guān)規(guī)定（調(diào)劑部門工作人員）5、靜脈用藥集