2021版老年高血壓合并認知障礙診療中國專家共識(完整版)高血壓是老年人最常見的慢性病。據(jù)我國2012-2015年的調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，年齡≥60歲的老年人高血壓患病率為53.24％，而≥80歲的患病率更高達60.27％。高血壓不僅是我國腦卒中發(fā)生的首要原因，也是血管性癡呆（VD）和阿爾茨海默病（AD）等認知障礙的危險因素。認知障礙根據(jù)程度分為輕度認知障礙（MCI）和癡呆（dementia）兩個階段。國外研究發(fā)現(xiàn)，與正常血壓者比較，高血壓患者的癡呆癥風險增加1.4倍。而我國于2020年發(fā)表的一項對2015-2018年的全國流行病調(diào)查發(fā)現(xiàn)，高血壓分別與癡呆和MCI的風險增加1.86、1.62倍相關(guān)。全球2018年癡呆患者達到了5,000萬，預(yù)計到2050年全球?qū)⒂?.5億癡呆患者。而我國2020年，60歲以上成年人的MCI患病率為15.54％（3,877萬），癡呆患病率為6.04％（1,507萬）。另外，一項2019年的調(diào)查報道顯示，我國年齡≥65歲的老年人癡呆患病率達到5.6％。老年合并認知障礙者的日常生活能力減退，伴有腦梗死、腦出血、骨折等疾病的共病風險增加，致殘、致死率高，全球醫(yī)療支出高達6,040億美元。對老年認知障礙進行早期篩查，發(fā)現(xiàn)其潛在的、可改變的病因、危險因素和綜合干預(yù)，對于延緩認知障礙（尤其是血管性認知障礙，VCI）的進展、防治老年癡呆十分重要。2018年WHO指南建議，降低血壓可以降低認知減退和癡呆風險。自2016年以來，美國、日本等多個學(xué)術(shù)團體或指南評價了高血壓與認知障礙的關(guān)系及治療進展。然而，目前在老年人不同年齡段，尤其是高齡老年人中血壓與認知功能障礙的關(guān)系研究結(jié)論尚不一致，降壓治療對認知障礙發(fā)生和發(fā)展的獲益研究證據(jù)也有所不同。老年認知障礙包括MCI和癡呆兩種類型，其中MCI指的是認知功能輕微下降但日常生活能力未受影響，而癡呆則是指認知功能嚴重障礙，影響日常生活能力和精神行為。癡呆的癥狀可以簡稱為“ABC”癥狀，包括認知障礙、精神行為癥狀和日常生活能力減退。根據(jù)病因不同，癡呆可以分為AD、VD、額顳葉癡呆、路易體癡呆和混合型癡呆等。老年高血壓會影響處理速度和執(zhí)行功能，也可能導(dǎo)致記憶力、運動速度和注意力等認知域的不同程度損害。本專家共識中，老年高血壓合并認知障礙指的是患有高血壓且同時存在認知障礙的老年患者。研究發(fā)現(xiàn)，大約11％的高血壓患者會出現(xiàn)認知障礙，且高血壓患者發(fā)生VD和AD的概率較高，與高血壓的嚴重程度密切相關(guān)。長期高血壓會對腦血管結(jié)構(gòu)、血管內(nèi)皮和腦血流灌注產(chǎn)生影響，還可能增加腦內(nèi)Aβ的沉積和影響清除能力，導(dǎo)致認知障礙。同時，高血壓也會促進大腦皮層和海馬結(jié)構(gòu)萎縮，加速腦白質(zhì)變性，增加腦卒中和認知障礙的風險。血壓水平和年齡也是影響認知障礙的重要因素。老年人群中，血壓水平的升高和年齡的增長都會增加認知障礙的風險。因此，控制血壓、保持健康的生活方式和積極預(yù)防認知障礙是非常重要的。持續(xù)的高血壓是認知障礙的重要危險因素。多項長期隊列研究支持中年時期發(fā)生的高血壓是晚年期老年人認知功能下降和癡呆癥的危險因素。然而，老年不同階段血壓水平與認知功能下降、癡呆癥的關(guān)系研究結(jié)論尚不一致。在51～70歲高血壓人群中，VD患病風險增加26%。大多數(shù)AD患者在發(fā)病前15～20年有血壓明顯增高病史，并且血壓水平增高越明顯，患AD的風險越大。老年時期的研究中，多數(shù)報道提示血壓升高與認知障礙有關(guān)，但也有血壓與認知障礙呈“U”型曲線或無關(guān)的報道，可能與采用的認知功能評價方法不同以及評估認知域不同有關(guān)。因此，血壓水平與認知功能的關(guān)系在不同年齡段可能有所不同，需要研究血壓長期變化軌跡與認知功能改變的關(guān)系。在低血壓老年人中，合并體位性低血壓增加了認知障礙的風險；而在高血壓患者中，合并體位性低血壓減少了認知障礙的風險。多數(shù)研究提示體位性低血壓與遠期認知障礙風險增高有關(guān)，但也有研究提示其與認知障礙無關(guān)。高血壓患者的24小時血壓變異和夜間非杓型節(jié)律都可能是認知功能障礙的危險因素。長時血壓變異較短時血壓變異與認知障礙的相關(guān)性更為密切，是發(fā)生認知損害和腦白質(zhì)異常的重要的預(yù)測因子，可以預(yù)測認知障礙和癡呆癥的發(fā)生。衰弱也與認知障礙有關(guān)。一些研究表明，衰弱是認知障礙的獨立危險因素。衰弱患者的認知功能更容易下降，且衰弱程度越重，認知功能下降的風險越高。因此，預(yù)防和治療衰弱也有助于預(yù)防認知障礙。衰弱是老年人多維度健康問題的一種表現(xiàn)，指老年人脆性增加，對應(yīng)激原反應(yīng)下降。衰弱與失能、住院、跌倒、死亡風險增加以及老年人血壓偏低相關(guān)，并影響老年人從降壓治療中獲益。研究表明，衰弱也增加老年人癡呆癥和認知障礙的風險。在老年人和身體功能狀態(tài)受損的人群中，較高的血壓與更好的認知功能及較低死亡風險相關(guān)。在年齡＞85歲衰弱并接受降壓治療的老年人中，較低的收縮壓與全因死亡風險增加和認知功能下降相關(guān)。建議在評估老年高血壓患者的癡呆癥風險時要進行衰弱的篩查。糖尿病是癡呆及認知障礙的重要危險因素，無論急性還是慢性高血糖，以及低血糖均將損害認知功能。機體內(nèi)維生素D3水平不足會增加老年人患認知障礙的風險，且維生素D3對老年高血壓合并認知障礙具有一定的預(yù)測價值。代謝和營養(yǎng)障礙所導(dǎo)致的葉酸、維生素B12水平降低也是可能導(dǎo)致癡呆的危險因素。因此，臨床早期積極干預(yù)維生素B12/葉酸的代謝可能是降低高血壓腦卒中患者認知障礙、癡呆發(fā)病風險的重要手段。性別、種族因素影響血壓與不同認知域的關(guān)系較為復(fù)雜。男性高血壓患者語言流利性表現(xiàn)不佳的幾率是非高血壓者的1.97倍，女性高血壓患者TrailsB測試表現(xiàn)不佳的幾率是非高血壓者的1.51倍，但這種性別的差異關(guān)系只在年齡＜80歲老年人中可見。血壓升高對晚年認知功能下降的累積效應(yīng)在非洲裔人中較白人更大。手術(shù)麻醉可能加重老齡患者的認知功能障礙，這可能與血壓波動和腦灌注不足有關(guān)。此外，中年時心血管病危險因素多、腦卒中后、載脂蛋白E基因表型也會增加癡呆的風險。老年高血壓患者應(yīng)該進行篩查和評估，以便進行早期干預(yù)。雖然目前尚缺少直接臨床研究證據(jù)，但是持續(xù)的血壓水平升高是認知障礙的重要危險因素。此外，高齡老年人合并多種共病和衰弱的風險均增高，也是導(dǎo)致認知障礙發(fā)生風險增高的因素。因此，本共識推薦對老年高血壓患者進行綜合評估和認知功能篩查，以便進行早期、綜合、全面的干預(yù)。為了進行認知障礙的篩查和評估，病史和神經(jīng)心理評估應(yīng)該相結(jié)合。病史詢問應(yīng)該包括“ABC”三個方面的癥狀和知情者提供的信息。神經(jīng)心理評估則可提供認知障礙的客觀證據(jù)，有助于橫向、縱向比較。但是切忌單純依據(jù)神經(jīng)心理測查診斷認知障礙。臨床表現(xiàn)是判斷癡呆與認知障礙的主要依據(jù)，而檢測血常規(guī)、肝腎功能等相關(guān)輔助檢查有助于了解是否存在全身疾病導(dǎo)致的認知障礙。腦核磁共振檢查可以明確有無腦器質(zhì)性病變及其嚴重程度。在認知功能無特殊變化時，一般可3～6個月隨訪一次，對于判斷有無認知障礙及其病因、治療效果等有重要意義。對于非神經(jīng)內(nèi)科門診的醫(yī)生，建議掌握認知篩查基本工具，一旦發(fā)現(xiàn)合并認知障礙，推薦老年人到神經(jīng)內(nèi)科門診進一步評估、診斷和治療。對老年人認知障礙的評估需要包括是否合并認知障礙、合并認知障礙的程度、原因三個方面。2.1老年高血壓合并認知功能障礙的篩查、評估工具對于老年高血壓患者，評估認知功能包括總體認知功能評估和多個認知域的評估?？傮w認知功能的評估通常使用簡易精神狀態(tài)檢查（MMSE）和蒙特利爾認知評估量表（MoCA）。研究表明，在老年高血壓患者中，評估MMSE和老年抑郁量表（GDS）、長谷川癡呆量表有助于評估遠期癡呆癥的發(fā)生、心血管病的風險和預(yù)測不良預(yù)后?！?018中國癡呆與認知障礙診治指南》推薦使用MMSE進行癡呆的篩查（A級推薦），使用MoCA進行輕度認知障礙（MCI）的篩查。對于非神經(jīng)內(nèi)科的醫(yī)護人員，可以使用以下自評量表或快速篩查量表進行認知功能快速篩查。8條目癡呆篩查問卷（AD8）自評量表由患者自己或照料者評分，用于初步判斷是否存在認知障礙。如果測評結(jié)果≥2個條目回答“是”，則提示為認知損害的界限分值，需要進一步請?？漆t(yī)生進行評估。簡易智力狀態(tài)評估量表（Mini-cog）是一種極簡短的認知功能快速篩查工具，包括2個簡單的認知測試：對3個單詞的記憶-回憶（皮球、國旗、樹木）和畫鐘試驗。Mini-cog對篩查癡呆有較好的敏感性。如果采用AD8或自查評分或快速篩查低于正常值，則可以推薦老年人進行專業(yè)篩查量表評估，需要請?？漆t(yī)師判斷是否存在認知障礙。2.2對于老年高血壓患者，如果篩查結(jié)果提示存在認知障礙，應(yīng)該推薦到?？漆t(yī)生進行進一步評估。這個評估應(yīng)該包括日常生活能力、認知域受累的程度和范圍等方面。常用的日常生活能力評估工具包括ADCS-ADL、IADL和FAQ等。根據(jù)患者是否存在日常生活能力下降和認知域受累的情況，可以判斷認知障礙的程度是輕度認知障礙（MCI）還是癡呆癥。也可以依據(jù)美國國立衰老研究院和阿爾茨海默病協(xié)會提出的MCI診斷標準進行判斷。2.3對于老年高血壓患者，如果篩查結(jié)果提示存在認知障礙，應(yīng)該進一步進行檢驗和檢查，以確定認知障礙的原因和危險因素，制定綜合防治方案。這些檢查包括血常規(guī)、血沉、血糖、肝功能、腎功能、電解質(zhì)、甲狀腺素水平、葉酸、維生素B12、梅毒血清學(xué)等檢測，以確定是否存在可治療的疾病。腦結(jié)構(gòu)影像學(xué)檢查（推薦核磁共振檢查）可以確定腦白質(zhì)損害、腦萎縮的程度和部位、腦積水以及是否存在腦梗死或腦出血等情況，這些對于確定認知障礙的原因非常重要。對于大多數(shù)患者，常規(guī)磁共振成像平掃即可，疑診微出血或淀粉樣血管病時，可加做磁敏感加權(quán)序列或梯度回波序列。懷疑急性腦梗死應(yīng)加做擴散加權(quán)成像（DWI）序列。此外，所有患者都應(yīng)進行經(jīng)顱多普勒和頸動脈超聲檢查，以評估顱內(nèi)外動脈硬化情況。如果懷疑顱內(nèi)動脈狹窄，建議進行核磁共振血管成像或CT血管造影檢查。必要時進行全腦數(shù)字減影血管造影。CT灌注掃描可以用于評估腦血流灌注情況。需要進行多方面的評估，包括腦血流灌注的檢測，血壓狀況的評估以及老年綜合評估。其中，tomographyperfusionimaging（CTPI）和arterialspinlabeling（ASL）等技術(shù)可以幫助了解腦血流灌注及側(cè)支循環(huán)等情況。對于首次發(fā)現(xiàn)高血壓的老年人，需要進行靶器官損害、心血管病危險因素和繼發(fā)性高血壓的篩查，以便進行危險分層。同時，需要了解收縮壓、舒張壓、脈壓等指標，并觀察是否存在體位性血壓波動和餐后低血壓等情況。對于合并認知障礙的老年高血壓患者，需要進行老年綜合評估，了解其合并多種共病、多重用藥、衰弱、生活自理和活動能力、精神心理、感知覺與溝通能力、可獲得的社會支持等情況。尤其對于年齡＞80歲的高齡高血壓患者，需要重視衰弱的評估。衰弱狀態(tài)篩查可以采用FRAIL量表、步速測定等方法，并可使用加拿大健康與老化研究（CanadianStudyofHealthandAging，CSHA）標準或Fried衰弱綜合征評估表進行評估。對于老年高血壓患者，尤其對高齡、有記憶障礙主訴者，應(yīng)積極進行認知功能的篩查和包括衰弱評估在內(nèi)的綜合評估。非神經(jīng)內(nèi)科的醫(yī)護人員進行認知功能快速篩查可以采用AD8自評量表、Mini－cog量表等工具。當評分低于正常時，可推薦至神經(jīng)內(nèi)科?？漆t(yī)師進一步評估老年人的認知域受累程度以及日常生活能力和病因。除進行診室血壓監(jiān)測和傳統(tǒng)的心血管危險分層外，還應(yīng)注意體位性低血壓或血壓變異對認知障礙的影響?？赏ㄟ^24h動態(tài)血壓和家庭血壓測量觀察短時和長時血壓變異。綜合干預(yù)需要針對不同的情況進行個體化制定，以達到最佳的治療效果。降壓治療對認知障礙的影響一直備受爭議。一些隨機對照試驗比較了不同種類的降壓藥物對認知功能下降和癡呆癥的改善作用。歐洲收縮期高血壓（SystolicHypertensioninEurope，Syst-Eur）研究是第一項證明降壓治療可以顯著降低癡呆癥發(fā)生風險的隨機對照研究。但是，其他一些隨機對照試驗未發(fā)現(xiàn)降壓治療與認知功能障礙或癡呆癥的改善有關(guān)?？赡芘c這些隨機對照試驗未把認知功能作為干預(yù)終點有關(guān)，或是與隨訪時間較短有關(guān)。因此，需要進一步開展降壓治療的隨機對照試驗以及更長時間的隨訪，并且把認知功能作為一級終點深入研究。近期發(fā)表在LanctNeurology雜志上的一篇薈萃分析納入了基于社區(qū)的6項前瞻性研究（包含31090例參與者）。結(jié)果顯示，在高血壓患者中，與未接受降壓治療相比，接受降壓治療可降低12％的癡呆風險和16％的AD風險，且這種效應(yīng)在ACEI、ARB、β受體阻滯劑、CCB和利尿劑中差異無統(tǒng)計學(xué)意義。這表明降壓治療可能對預(yù)防認知障礙有益，但仍需要更多的研究來證實?？傊?，目前的研究證據(jù)表明降壓治療可能有助于預(yù)防認知障礙，但仍需要更多的長期隨訪和深入研究來確定其效果。降壓治療可以降低高血壓患者的心、腦、腎等靶器官損害的風險。雖然一些研究表明降壓治療可以降低癡呆的風險，但是目前對于降低血壓控制目標對認知功能的影響還不清楚。因此，我們不能根據(jù)高血壓患者的認知功能狀態(tài)來設(shè)立血壓控制目標。在降壓治療過程中，我們應(yīng)該以保護心、腦、腎等靶器官為主要目的，但是也要兼顧對認知功能的影響。對于年齡≥65歲的高血壓患者，如果血壓≥140/90mmHg，我們應(yīng)該在生活方式干預(yù)的同時啟動降壓藥物治療，將血壓降至＜140/90mmHg。如果患者能夠耐受，我們還可以進一步降低血壓。對于年齡≥80歲的患者，如果血壓≥150/90mmHg，我們應(yīng)該在改善生活方式的同時啟動降壓藥物治療，將血壓降至＜150/90mmHg。如果患者能夠耐受，我們可以進一步降低血壓。對于存在衰弱的患者，我們應(yīng)該根據(jù)患者的具體情況設(shè)立個體化的血壓控制目標。對于存在嚴重認知功能減退甚至癡呆的獨居患者，以及多種疾病共存或一般健康狀況較差的衰弱患者，過于嚴格的血壓控制可能對患者產(chǎn)生潛在的不利影響。因此，我們應(yīng)該采取較為寬松的血壓控制策略，將＜150/90mmHg作為血壓初步控制目標。在啟動降壓藥物治療后，我們應(yīng)該更為密切地觀察治療反應(yīng)，并適度下調(diào)治療強度。在管理血壓的同時，我們還應(yīng)該注意改善認知障礙藥物的使用。Ⅰ：膽堿酯酶抑制劑和NMDA受體拮抗劑在治療VCI方面需要進一步的臨床評估。對于合并AD的混合性癡呆，膽堿酯酶抑制劑和美金剛是可選的治療方案。丁苯酞、奧拉西坦、胞磷膽堿、銀杏葉提取物和尼莫地平等藥物可能對VCI的治療有效，但仍需要更多的臨床研究證據(jù)。Ⅱ：明確診斷為AD的患者可以使用膽堿酯酶抑制劑，如果治療無效或不良反應(yīng)不能耐受，則可以相互轉(zhuǎn)換。對于中重度AD患者或明顯精神行為異常的重度AD患者，可以選擇使用美金剛或與多奈哌齊、卡巴拉汀聯(lián)合治療。3共病的管理：老年高血壓常合并血脂紊亂、糖尿病、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、腦卒中、肥胖等疾病，這些因素也是MCI的危險因素。研究表明，降糖、調(diào)脂治療可以改善認知功能。少數(shù)研究觀察了在高血壓合并癡呆癥患者中降壓治療對認知功能的作用，發(fā)現(xiàn)降壓、同時控制動脈粥樣硬化危險因素與AD的認知功能下降延緩有關(guān)。雖然還需要更多大規(guī)模、長期、隨機對照的循證研究證據(jù)，但推薦積極尋找認知障礙可治療的危險因素，嚴格控制動脈粥樣硬化的危險因素。4綜合管理4.1體力活動/體育鍛煉：目前尚缺少體育鍛煉對高血壓合并認知障礙影響的病例對照研究。世界衛(wèi)生組織建議認知正常的成年人進行身體活動，以降低認知能力下降的風險（強烈推薦）。研究發(fā)現(xiàn)，高血壓患者保持體力活動與認知評分稍高有關(guān)；其他研究證據(jù)表明，體育鍛煉結(jié)合認知訓(xùn)練可改善老年認知功能障礙患者的總體認知功能、日常生活能力和情緒，或減少患者罹患認知功能障礙的風險。體育鍛煉的種類、頻率、持續(xù)時間應(yīng)個體化制定，推薦每周至少進行3次，每次持續(xù)40分鐘的快走，并逐漸增加有氧運動的持續(xù)時間。在老年高血壓合并認知障礙的管理中，綜合干預(yù)是非常重要的。這包括體育鍛煉、合理膳食、認知干預(yù)等多方面的綜合干預(yù)，可以有效地改善老年患者的認知功能。當老年高血壓患者需要手術(shù)時，需要注意動態(tài)調(diào)整降壓藥物方案，以避免術(shù)中血壓過低，保持老年人圍手術(shù)期的腦血流。在選擇麻醉方式時，需要綜合考慮手術(shù)類型、手術(shù)用時以及患者自身狀況等因素，由麻醉科、外科、老年醫(yī)學(xué)科/內(nèi)科醫(yī)師共同商議決定。推薦優(yōu)先選擇區(qū)域阻滯麻醉技術(shù)，全身靜脈麻醉在術(shù)后認知功能保護方面可能具有潛在優(yōu)勢。應(yīng)盡可能維持術(shù)前血壓水平，避免血壓劇烈的波動。術(shù)中應(yīng)進行連續(xù)動脈壓監(jiān)測及動脈血氣監(jiān)測，腦電雙頻指數(shù)（BIS）和腦氧飽和度監(jiān)測有利于腦功能的保護，注意體溫監(jiān)測及保溫。術(shù)后應(yīng)盡早恢復(fù)至術(shù)前的降壓治療方案。對于高血