寫在課前的話心肌炎是心肌本身的炎癥病變，近年來由于風(fēng)濕熱和白喉等所致心肌炎逐漸減少，而病毒性心肌炎的發(fā)病率顯著增多。病毒性心肌炎患者臨床表現(xiàn)常取決于病變的廣泛程度，輕者可無癥狀或呈亞臨床發(fā)病重者發(fā)生心臟擴(kuò)大、心力衰竭、猝死、心動過速、房室傳導(dǎo)阻滯及心包炎。心肌炎指心肌本身的炎癥病變，有局灶性或彌漫性，也可分為急性、亞急性或慢性，總的分為感染性和非感染性兩大類。感染性可有細(xì)菌、病毒、螺旋體、立克次體、真菌、原蟲、蠕蟲等所引起。非感染性包括過敏、態(tài)、、理物近由濕和等心逐少而性炎病顯增。、因目前已知的病毒性心肌炎的病毒有3多種。以腸道病毒包括柯薩奇、組病毒，孤兒病毒，脊髓灰質(zhì)炎病毒等為常見，尤其是柯薩奇組病毒約占3％～5％。此外，人類腺病毒、流感、風(fēng)疹、單純皰疹、腦炎、肝炎（、、型）病毒及H都能引起心肌炎。不同型別的病毒侵心臟性不一樣感染者的易感性也有不同導(dǎo)致的心肌炎有差別患者感染病毒以后，不是10都%發(fā)病，遇到合適的條件才容易發(fā)病。主要的條件因子有細(xì)菌感染、發(fā)熱、劇烈運(yùn)動，過度勞累，情緒創(chuàng)傷、缺氧、受冷、過熱，長期營養(yǎng)不良、放射性輻射，甚至手術(shù)等都可以繼發(fā)病毒性心肌炎。病毒性心肌炎的發(fā)病首先是病毒的直接作用，包括急性感染以及持續(xù)的慢性感染對心肌都有損害。另外還有病毒介導(dǎo)的免疫損害，主要是細(xì)胞免疫，及多種細(xì)胞因子、一氧化氮等介導(dǎo)的作用。它們對于心肌損害和微血管損傷的變化都可以損害心臟功能及結(jié)構(gòu)。病毒心肌患者臨床現(xiàn)體征哪些？二、臨床表現(xiàn)和體征病毒性心肌炎患者臨床表現(xiàn)常取決于病變的廣泛程度，輕者可無癥狀或呈亞臨床發(fā)病重者發(fā)生心臟擴(kuò)大、心力衰竭猝死心動速房室傳導(dǎo)阻滯心包炎成人病毒性心肌炎多較新生兒及兒童輕急性期死亡率低，大部分患者預(yù)后良好。在臨床上約半數(shù)于發(fā)病前～周有病毒感染前驅(qū)癥狀，如發(fā)熱，咽痛、全身倦怠感，即所謂“感冒”樣癥狀或惡心、嘔吐、腹瀉等消化道癥狀。然后出現(xiàn)心悸、乏力、胸痛、呼吸困難、水腫，甚至阿－斯綜合征。體檢可見與發(fā)熱程度不平行的心動過速，心臟擴(kuò)大，第一心音減弱，各種心律失常，可聽到第三心音或雜音。或有頸靜脈怒張、肺部啰音、肝大等心力衰竭體征。重癥可出現(xiàn)心源性休克。三、實驗室檢查（一）胸部線：可以看到心影擴(kuò)大，但也有正常的。（二）心電圖：可以看到S段改變以及各種類型這種心律失常，特別是室性心律失常、房室傳導(dǎo)阻滯較常見如合并有心包炎S段可以出現(xiàn)抬升嚴(yán)重的心肌損害可以出現(xiàn)病理性波這些都需要與心梗相鑒別。（三）超聲心動圖：可以出現(xiàn)左心室舒張功能減退，階段性、彌散性室壁運(yùn)動減弱，左心室增大或腹壁血栓。（四血清肌鈣蛋白心肌肌激酶增高血加快敏反后周內(nèi)相隔兩周的兩次血清C和抗體滴度呈四倍或以上增高，外周血白細(xì)胞腸道病毒核酸陽性等。查于本病的診斷，對于病情的預(yù)后和判斷也有幫助。但這些檢查一般不作為常規(guī)檢查。四、診斷（一）診斷標(biāo)準(zhǔn)．病史與體征在上呼吸道感染、腹瀉等病毒感染后周內(nèi)出現(xiàn)與心臟相關(guān)的表現(xiàn)，如不能用一般原因解釋的感染后嚴(yán)重乏力、頭尖心減張馬包音擴(kuò)充力阿綜合征等，就可以考慮心肌炎。上述感染后周內(nèi)出現(xiàn)下列心律失?；蛐碾妶D改變者也可以考慮本病。（）竇性心動過速、房室傳導(dǎo)阻滯、竇房阻滯或束支阻滯。（）多源、成對室性期前收縮，自主性房性或交界性心動過速，陣發(fā)或非陣發(fā)性室性心動過速，心房或心室撲動或顫動。（）兩個以上導(dǎo)聯(lián)S段呈水平型或下斜型下移≥0.0段異常抬高或出現(xiàn)異常波。．心肌損傷的參考指標(biāo)病程中血清心肌肌鈣蛋白或肌鈣蛋白CK增高超聲心動圖示心腔擴(kuò)大或室壁活動異?；蚝怂匦墓δ軝z查證實左室收縮或舒張功能減弱。．病原學(xué)依據(jù)在急性期從心內(nèi)膜、心肌、心包或心包穿刺液中檢測出病毒、病毒基因片段或病毒蛋白抗原。要注意病毒抗體，第份血清中同型病毒抗體滴度較第份血清升高倍，即份血清應(yīng)相隔周以上，或一次抗體效價≥6為陽性，3為可疑，如以：3為基礎(chǔ)者則宜以≥2陽性，1可疑陽性。可以根據(jù)不同的實驗室標(biāo)準(zhǔn)做決定。病毒特異性I≥：3為陽性，注意要嚴(yán)格控制條件。如同時有血中腸道病毒核酸陽性者更支持有近期病毒感染。（二）診斷依據(jù)從以上的體征、檢查來看，同時具有上述病史體征、心律失常或心電圖改變，包括、、中任何一項、肌傷中何項排其因肌病床可斷病性炎如有學(xué)據(jù)的第項者，可從病原學(xué)上確診急性病毒性心肌炎；如僅具有病原學(xué)依據(jù)中第、項者，在病原學(xué)上只能擬診為急性病毒性心肌炎。如患者有阿斯綜合征發(fā)作、充血性心力衰竭伴或不伴心肌梗死樣心電圖改變、心源性休克、急性腎衰竭、續(xù)室心過低壓作心心炎內(nèi)一或項現(xiàn)可為癥毒心炎如在病毒感染后周內(nèi)出現(xiàn)少數(shù)期前收縮或輕度波改變，不宜輕易診斷為急性病毒性心肌炎。對于難以明確的診斷，可以進(jìn)行長期隨訪，有條件的可以做心內(nèi)膜心肌活檢，進(jìn)行病毒基因檢測以及病理學(xué)檢查，可以明確診斷。，外β合征及影響心肌的其他疾患如風(fēng)濕性心肌炎、中毒性心肌炎、冠心病、結(jié)締組織病、代謝性疾病以及克山病等。五、治療（一）休息：一般確診后應(yīng)立即臥床休息避免過勞，至少要嚴(yán)格限制活動，直到癥狀消失，心電圖恢復(fù)到正常。一般時間大概個月左右。如果出現(xiàn)腎臟擴(kuò)大甚至心衰等，臥床休息時間應(yīng)該延長到半年以上。（二）急性期靜脈給Vi，動物實驗發(fā)現(xiàn)小鼠受柯薩奇病毒感染后每日腹腔注射大量維生素C,減少或推遲心肌炎發(fā)病及減輕心肌損傷降低死亡率。在初周給予非甾類抗炎藥物容易加重心肌損害，所以一般這一時期禁用，到了后期才可以考慮使用這個藥物。（三）對癥治療：1心力衰竭者予以AC類藥物、血管擴(kuò)張劑及利尿劑等。2心律失常者按心律失常類型選用藥物。如期前收縮頻發(fā)或有快速心律失常可以采用抗心律失常的藥物。如由于室滯速律或功，暈明血以用性搏。3休克者給予抗休克治療。但要注意心肌炎病人對洋地黃比較敏感，耐受性較差，在用量上注意酌減。（四抗病毒和抗感染治療，根據(jù)情況可以選用抗生素近幾年還發(fā)現(xiàn)中藥的黃芪?；敲窺0中西醫(yī)治于性的、疫心有的同擾抗病毒調(diào)節(jié)免疫有一定作用，但是價格比較昂貴，一般不作為非常規(guī)用藥。，重癥患者，在考慮有自身免疫的情況下，可以慎用。六、中醫(yī)對病毒性心肌炎的認(rèn)識中醫(yī)沒有病毒性心肌炎這個名稱，從中醫(yī)的論述來看，心肌炎屬中醫(yī)的心悸、胸痹、水腫、怔忡和虛勞等范疇。（一）病因病理。寒失勞度志激居常以心誘加因病心炎來于本虛標(biāo)實，虛實夾雜，虛一般是心、脾、腎的虛損為主。（二）辨證要點辨證上主要注重兩方面，一個是胸悶和胸痛，一個是心悸。從胸悶和胸痛來看，首先是悶痛，是胸中隱隱痛出悶感，連兩如出疼游不，是郁的現(xiàn)刺般像扎樣痛至忍部較，可到、、，血。痛是不，一般是肝氣郁結(jié)，如果雖是隱痛，但固定不移，還可以考慮瘀血阻絡(luò)的表現(xiàn)。心悸有很多是病毒性心肌炎的首發(fā)癥。要注意辨別病人的自覺癥狀、程度、發(fā)作時間及發(fā)作規(guī)律，同時還要仔細(xì)人和，律脈伴、咽咽一病屬于溫?zé)崾?。心不慌伴、脈弱結(jié)脈是氣陰受損。如果出現(xiàn)面色蒼白，心悸氣短，畏寒肢冷，脈沉微無力，或遲或結(jié)或代，一般屬于心陽不振的表現(xiàn)。中治病性肌的療則什？（三）治療原則治療的基本原則是以清熱解毒和營為主，兼以益氣養(yǎng)陰。如果病邪深入脈絡(luò)，氣血瘀阻，可以加活血化瘀的藥物主心。情心，快元制了祛一扶為。（四）辨證分型．、口干口小赤、，代治清毒心感邪現(xiàn)熱邪善攻咽喉出現(xiàn)疼痛，熱邪傷積液，出現(xiàn)口干口苦等，熱毒會侵襲心臟，導(dǎo)致心脈受損出現(xiàn)心悸、氣短、胸悶。方藥用銀翹散加減。用金銀花、連翹、麥冬、玉竹、板藍(lán)根、牛蒡子、赤芍、梔子、黃連、竹葉、甘草、，或汗出不退者，可以加石膏、黃芩，以加重清里熱的力量。如果咽喉疼痛明顯，可以加生地、蒲公英、玄參、馬勃，加強(qiáng)其養(yǎng)陰、清熱利咽的作用。腹痛腹瀉者，可以加白頭翁、秦皮、葛根、黃連，加強(qiáng)清熱利濕止瀉的作用。胸悶惡心甚至嘔吐較明顯者，加法半夏、藿香、佩蘭，強(qiáng)止作胸急加、。痛加、，其通的。怔忡者，加炒棗仁、柏子仁，加強(qiáng)安神定志的作用。2．熱傳心包：證候可見身熱面赤，胸部悶痛，喘促氣急，端坐呼吸，頭昏心悸，煩躁不安，尿黃量少。則灼神憒足，驚舌絳干脈或。要熱，清。方藥用犀角地黃場合白虎湯化裁苦參。病人可以配合中藥清開靈注射液靜脈治療、硝熱；若身重者蠶；憒菖郁律脈加枳實。3．濕毒犯心：證候可見惡寒發(fā)熱，腹痛腹瀉，腹脹納呆，惡心嘔吐，困倦乏力，心悸不寧，胸悶隱痛，舌紅苔黃膩，脈濡滑數(shù)或促或結(jié)代。治法用解毒化濕，寧心復(fù)脈。方劑以葛根芩連湯合甘露消毒丹加減?？梢杂酶鸶S連，黃芩，苦參，連翹，射干，藿香，甘草，茵陳蒲加，強(qiáng)其結(jié)表的力量；，加消食合的力量吐甚者加法半夏，竹茹，蘇葉，增強(qiáng)合胃、降膩止嘔的作用；腹痛甚者加木香，白芍，大腹皮，增強(qiáng)行氣止痛的作用。4，脈滑、濡或結(jié)代。治則用祛痰化濁，溫通心陽的方法。，甘草。見干黃加黃佩陳，增加其清化濕的作用；心煩失眠炒棗仁，黃連，梔子煩；若身熱不揚(yáng)，蒲力量爽或短少者，加滑石，石葦；若下肢浮腫者，加澤瀉，豬苓，車前子，增強(qiáng)利水的作用；畏寒肢冷者，加附子，干姜，增強(qiáng)溫陽的作用。5．心血瘀阻：證候可見胸悶刺痛，痛處固定，入夜痛甚，或痛引肩臂，心悸氣短，口唇青紫，舌質(zhì)紫黯或有淤點淤斑，苔薄白，脈弦、澀或結(jié)代。治則是活血化瘀，通絡(luò)止痛。方藥用血府逐淤湯加減，可以用桃仁，紅花，川芎，赤芍，當(dāng)歸，丹參，牛膝，桔梗，柴胡，枳殼，延胡索，甘。可用參射活血瘀心失者炒仁，增強(qiáng)安的用黨參，增強(qiáng)補(bǔ)氣的作用；胸痛甚者，加乳香，沒藥，增強(qiáng)活通絡(luò)的作用；尿少浮腫者加豬苓，澤瀉強(qiáng)用；畏冷加枝附子溫絡(luò)白，強(qiáng)化痰作用；口干咽燥，舌紅津者，加麥冬，玉竹，五味子，增強(qiáng)補(bǔ)陰的作用。6．氣陰兩虛：證候可見心悸怔仲，氣短乏力．胸悶或痛，失眠心煩，舌紅或淡紅，舌體胖或有齒痕，苔薄或少苔或花剝，脈細(xì)數(shù)無力或促、結(jié)代。治則是益氣養(yǎng)陰，寧心復(fù)脈。方藥可用生脈散加味。有炙甘草，人參，黃芪，麥門冬，五味子，酸棗仁，生地黃，阿膠，丹參?？梢越o予參麥。明可為，地，陰用水茯澤，，利作自汗煅，蠣眠者生，蠣以；渴者，加玉竹，石斛，以滋陰；心煩易怒者，加梔子，郁金，以清熱除煩。7．陽陽兩虛：證候可見心悸怔忡，氣短乏力，動則喘憋，甚則不能平臥，頭暈胸悶，形寒肢冷，面色不華，口，溏淡淡，無數(shù)促代是氣通。，，；喘咳胸去熟，，法以胸咳用失炒生牡增神作；舌者用地加；肢腫茯皮苓澤，子增利的用痛加芎香元莪，強(qiáng)通的用痛悶蘇，白期藥注意附子、干姜等溫燥制品，隨時增減其劑量。8．陽氣虛脫證：證候可見起病急驟，心悸氣短，不能平臥，煩躁不安，自汗，四肢厥逆，尿少浮腫，舌淡苔白，脈微欲絕。治則是回陽救逆。方劑是參附龍牡救逆場加減?？梢杂眉t參，制附子，煅龍骨，煅牡蠣，五味子。同時可用參附芪注射液。喘咳胸瓜白桂陽胸這比可現(xiàn)環(huán)要用中西醫(yī)結(jié)合治療的方法。（五）其他療法可以選用針灸療法，體針可以選擇內(nèi)關(guān)、神門、三陰交等穴，或針刺內(nèi)關(guān)、足三里、心俞、神門等穴位，可以交替，也可以選擇一個。每天次，1次一個療程。耳針可以取神門、心、交感、皮質(zhì)下，小腸，每次選用到個穴位，用中等刺激，每次留針1到2分鐘，隔日次，1到1天為一個療程，療程間歇到天。七、預(yù)后、護(hù)理及預(yù)防（一）預(yù)后大多數(shù)患者經(jīng)過適當(dāng)治療后能夠痊愈，但有心律失常尤其是各型的期前收縮，持續(xù)時間會延長一些，并且在感冒后縮多病沒的可抗失干般定到個月，個月后至一年為恢復(fù)期，一年以上為慢性期。患者在急性期可因嚴(yán)重的心律失常，急性心衰和心性克，分者數(shù)，數(shù)以，可趨穩(wěn)但能有定度臟大心功能減退，心律失常，或心電圖異常。如果病人呢長時間不愈會形成慢性心肌炎。在臨床上，很難把心肌炎與