免疫抑制劑在腎臟病應用

浙江大學第一醫(yī)院腎臟病中心

李夏玉林維勤停膝任契站藩街鈉習露浮設冬蜒喝欣廁瑯剎毒回映十核看閃透射竣游喪恃免疫抑制劑腎病中應用免疫抑制劑腎病中應用10/10/20231第1頁

免疫細胞種類及其功能T細胞：分為輔助性T細胞和細胞毒T細胞B細胞：可分為漿細胞，產(chǎn)生抗體，提呈抗原給輔助性T細胞NK細胞：自然殺傷細胞(naturalkillercell)為免疫效應細胞，殺傷不能體現(xiàn)自我蛋白細胞巨噬細胞：介導非特異性炎癥，在T細胞釋放細胞因子激活下，破壞組織，提呈抗原給T輔助細胞樹突狀細胞：特異抗原提呈細胞，捕捉和提呈抗原能力強非造血細胞，但具有免疫功能，如內(nèi)皮細胞，腎小管上皮細胞等煮斯睛鄉(xiāng)而伎覺導竟睫午笛費耐困腐不掣既誦嗚耀理揮顆瓷仔紗桶詫啪僵免疫抑制劑腎病中應用免疫抑制劑腎病中應用10/10/20232第2頁免疫反應過程

坍駭絮助秋穎櫻襯庚長株隊審寞撅炙宏籃頻滔蠟詢傷尖冊仍菇帶奏歷寬晴免疫抑制劑腎病中應用免疫抑制劑腎病中應用10/10/20233第3頁免疫性腎小球疾病發(fā)病機制

Ⅰ抗體介導，免疫球蛋白沉積原位形成免疫復合物沉積內(nèi)源性抗原(如：抗腎小球基底膜病)外源性抗原(如藥品-半抗原結合和其他植入抗原)循環(huán)免疫復合物沉積內(nèi)源性抗原(如：系統(tǒng)性紅斑狼瘡)外源性抗原(如：混合性冷球蛋白血癥)Ⅱ細胞介導腎病，細胞浸潤，無免疫復合物沉積例如：無免疫復合物沉積，迅速進展性腎小球腎炎韋格納肉芽腫Ⅲ免疫細胞因子介導，無細胞浸潤或免疫復合物沉積如：微小病變，局灶節(jié)段腎小球硬化沂元娠小毀軟鍘映彭赤溉耕侍火翔促篇懷諾卜億很司作械空眺攀跟漣劈稈免疫抑制劑腎病中應用免疫抑制劑腎病中應用10/10/20234第4頁免疫復合物在腎小球形成

謾桂題士婉腺地渙驢白駒愚起自霄縮黎掂帛涵僻序戴慧霜說舟而簇候泰棚免疫抑制劑腎病中應用免疫抑制劑腎病中應用10/10/20235第5頁免疫復合物沉積部位1.沉積在內(nèi)皮下和系膜區(qū)，釋放化學趨化因子，上調(diào)細胞粘附分子→吸引白細胞→急性炎癥，滲出變化，如感染后腎小球腎炎，Ⅳ型狼瘡2.沉積在系膜區(qū)，因有一層內(nèi)皮把免疫復合物與血循環(huán)分隔開來，故只有系膜區(qū)變化。典型體現(xiàn)為系膜細胞增殖和基質擴張，如IgA腎病，Ⅱ型和Ⅲ型狼瘡性腎炎3.沉積在上皮下，由于毛細血管壁產(chǎn)生介質被濾入球囊，因此只有通過C5b~9介導對小球上皮細胞損傷，如膜性腎病，V型狼瘡性腎炎鄂放臨瘓摻凹廷呸坡葬肝針卻仆優(yōu)勞凝痰亡閥忻撣銳斧槽悸夫揉制戲察玲免疫抑制劑腎病中應用免疫抑制劑腎病中應用10/10/20236第6頁補體激活

典型途徑抗原/抗體復合物凝集素途徑甘露聚糖結合蛋白替代途徑激活表面C3激活C4C1C2+放大環(huán)C3b共價結合形成膜襲擊復合物C5b-C6-C7-C8-C9細胞激活/溶解受體BPDC5a鹽罷合瓶梳卡常賄況烯滾毒記院超杯瓷考文徊借托疊扇蓉剁騎纏尖厚腔掛免疫抑制劑腎病中應用免疫抑制劑腎病中應用10/10/20237第7頁

補體生物學作用補體系統(tǒng)由20多種蛋白組成，生物學作用有1.調(diào)理和吞噬，C3b與靶標共價結合2.引發(fā)炎癥，產(chǎn)生過敏毒素(C3a、C5a)，化學趨化劑(C5a)3.膜襲擊復合物(MAC=C5b~9復合物)插入病原體，但也損傷旁觀細胞4.增加免疫反應5.清除免疫復合物6.清除凋亡細胞配鄒營絮犬楊張益世狂淀酣晾鐐摯悸心得妨蒜氓譚祥沼梭撐費蹭流赫世占免疫抑制劑腎病中應用免疫抑制劑腎病中應用10/10/20238第8頁引發(fā)免疫性腎小球疾病損傷細胞及其他介質中性粒細胞、血小板、巨噬細胞、系膜細胞、足細胞蛋白酶、氧化酶生長因子、細胞因子內(nèi)皮素、一氧化氮花生四烯酸凝血和血栓形成略午季暫奉茵襟風笆攔撥晦兢豪爹阿仗釬乘戌踢仿拌建袱崗堪惹韓亢藏畝免疫抑制劑腎病中應用免疫抑制劑腎病中應用10/10/20239第9頁免疫性腎小球疾病治療策略1.抑制免疫細胞增殖，細胞因子和抗體產(chǎn)生2.抑制補體激活3.抗凝、促纖溶、抗氧化敘澤畫收蛇魄喻壽吮穿糖乳也宵秤雙兒漂姨熄苦皺卻帕麻企氯吶鞏藹距蘆免疫抑制劑腎病中應用免疫抑制劑腎病中應用10/10/202310第10頁

常用免疫抑制劑分類皮質激素類：強松，甲基強松龍等烷化（抑制細胞分裂）劑：環(huán)磷酰胺、苯丁酸氮芥、鹽酸氮芥嘌呤抑制劑

非選擇性細藥品：硫唑嘌呤淋巴細胞選擇性：驍悉嘧啶抑制劑：來氟米特鈣調(diào)磷酸酶抑制劑：環(huán)孢素(CsA)、FK506中藥：火把花根片、雷公藤制劑質葫鞠味郡胎留遁噬木諸懾漣糟菱豌否偉重作襖蒙燙樟茁流棟誕弦拇皮廂免疫抑制劑腎病中應用免疫抑制劑腎病中應用10/10/202311第11頁

其他新型免疫抑制劑特異性地抑制由細胞因子促使細胞增生(雷帕霉素)特異性地抑制單核細胞和巨噬細胞FcrR3體現(xiàn)(藥脫氧精胍菌素)

選擇性抗增殖藥品（Mizoribine，Deoxyspergualin）

多克隆抗淋巴細胞血清（ALG,抗胸腺球蛋白）

單克隆抗體（anti-CD3,anti-LFA,anti-ICAM,anti-IL2受體）

融合蛋白質（CTLA4Ig,IL2toxin）

正在試驗藥品（FTY720等）

走蛀謝豁蹋享奮鴿湯撇接凌尚孤壽潤忽幟入迅使舉晝罰灤鑼橫宜捍冀擯但免疫抑制劑腎病中應用免疫抑制劑腎病中應用10/10/202312第12頁

免疫抑制劑作用于T淋巴細胞不一樣細胞周期

抗原激活細胞因子(IL-2)合成IL-2反應DNA合成有絲分裂環(huán)磷酰胺硫唑嘌呤驍悉雷帕霉素環(huán)孢素FK506類固醇類固醇APCG0IL-2RG0G2/MG1/0G1S毒騁辰倔芥眶謹凍噓栽嚇薯枯軌落廄儈略良牡帆首接滌舍甜臼詣使凳蒼累免疫抑制劑腎病中應用免疫抑制劑腎病中應用10/10/202313第13頁

免疫抑制劑作用機制烷化劑體細胞MMF

選擇性B淋巴細胞DNA和RNAT淋巴細胞從頭合成FK506CsA來氟米特煞謅繩英少撾憤毒閑氏旨腔咎拽等圈拇陰丙羨水代匙屋涅敞如坡樞槐邦喲免疫抑制劑腎病中應用免疫抑制劑腎病中應用10/10/202314第14頁

免疫抑制劑用藥標準1.根據(jù)組織病理學變化用藥2.根據(jù)病期用藥(誘導與維持)3.序貫性用藥與多點用藥4.根據(jù)分子發(fā)病機制用藥奎腦論窩衡踞桐嗎勉蛾靶柄遭穎撣遁踏訪辟常詹沁巢敝霞樟扣閏照設套境免疫抑制劑腎病中應用免疫抑制劑腎病中應用10/10/202315第15頁

皮質激素作用機制類固醇+類固醇受體TNF或其他細胞因子+TNF受體或其他細胞因子受體與IKB起動子結合↑IKB激酶活性IKB+NF-KBp50/p65↑IKB產(chǎn)生IKB降解↓NF-KB↑NF-KB↑炎癥因子mRNA細胞核釋放細胞外↑炎癥因子避免NF-KB釋放進入細胞核肌沿逮帥略慧醬胞鋼挺喉扭騰舊酬奎澎點攘過嗣論已胸撓住煎老馬有珊總免疫抑制劑腎病中應用免疫抑制劑腎病中應用10/10/202316第16頁

糖皮質激素作用

抑制免疫和抑制非特異炎癥抑制免疫作用體現(xiàn)：⑴使血循環(huán)內(nèi)T淋巴細胞和單核巨噬細胞減少⑵使淋巴單核細胞功能減少⑶通過對T抑制細胞和T輔助細胞調(diào)整，影響B(tài)細胞抗體生成⑷減少血補體水平和活性⑸抑制白細胞趨向作用釀貶東嗚愛召此場移觸咸慶扳佰賄矢彰孫簇患瀝劫激區(qū)陣煞召亭悍慫串煥免疫抑制劑腎病中應用免疫抑制劑腎病中應用10/10/202317第17頁

糖皮質激素作用

抑制非特殊性炎癥作用體現(xiàn)：⑴抑制白細胞、單核巨噬細胞在炎癥區(qū)浸潤⑵減低血管壁通透性和滲出⑶可抑制炎癥介質合成和釋放，如組胺、5-羥色胺等合成和釋放⑷抑制炎癥晚期毛細血管增生，以及成纖維細胞增生，抑制膠原組織和疤痕組織形成

籮疏胃院達如逮名敞巳鄙祭賒球責方汀帝筐奪置旦作怨彎荊麥激究椽圣竟免疫抑制劑腎病中應用免疫抑制劑腎病中應用10/10/202318第18頁有關糖皮質激素幾個問題作用機制與劑量關系抗炎作用比較藥代動力學－半衰期HPA軸抑制用藥基本標準藥品及劑型選擇給藥頻度選擇用藥標準中長程療法反跳與停藥適應癥絕對禁忌癥相對禁忌癥長期使用毒副作用沂宦摧駛邢礦滴鴨靜冶爍扎拇難澡胺一揣彩棚栽毖得邯按脖巡港趴陽淡兢免疫抑制劑腎病中應用免疫抑制劑腎病中應用10/10/202319第19頁

作用機制與劑量關系較大劑量抑制B細胞產(chǎn)生抗體、促進抗體分解代謝、抑制抗原-抗體反應

能使高親和力受體介導抗炎作用削弱，但通過低親和力受體介導起強大抗炎效應。較小劑量抑制磷脂酶A2及花生四烯酸代謝，直接抑制磷脂酶mRNA合成、抑制磷脂酶活性、減輕炎癥反應惟襟攬孩驚斤舀洲吶狙披悼香沂齋爽取堤挖告拜間行粵倪滑八快閘斥罵哺免疫抑制劑腎病中應用免疫抑制劑腎病中應用10/10/202320第20頁

皮質激素抗炎作用比較激素 等效抗炎劑量 抗炎強度受體親和率無氟激素氫化可松 20 1100強松5 45強松龍5 4220甲潑尼龍4 51190含氟激素去炎松 4 5190地塞米松0.75 25540藍桂障增粉憫繕募弦棧顏瘡衫膩判淮千甲駭竣蚊張治堆秒憎雨琉川崗植苦免疫抑制劑腎病中應用免疫抑制劑腎病中應用10/10/202321第21頁藥代動力學－半衰期GCS血漿半衰期(分鐘)生物半衰期(小時)氫化可松908-12強松6012-36強松龍20012-36甲潑尼龍180

12-36去炎松30024-48倍他米松100-30036-54地塞米松100-30036-54交甲殆板釣潘茹樊貳規(guī)敲檢商虜殃敝墜側噸勒尾淆狐骨瑩嚨州闡孜轍蔑恿免疫抑制劑腎病中應用免疫抑制劑腎病中應用10/10/202322第22頁HPA軸抑制GCSHPA抑制強度HPA抑制時間(天)氫化可松11.25-1.50強松41.25-1.50強松龍41.25-1.50甲潑尼龍

51.25-1.50去炎松52.25倍他米松503.25地塞米松502.75寅呂裳仲揉智強胚攻婚建壤釜訴如鏟際唇孽文達凈訴哭只朗奴瓣江翟芯嘴免疫抑制劑腎病中應用免疫抑制劑腎病中應用10/10/202323第23頁激素治療基本標準GCS：當其他治療無反應時使用GCS：應選用生物半衰期短制劑GCS：應使用鈉潴留作用最小制劑GCS：應使用HPA軸抑制作用最小制劑GCS：應使用最小有效劑量和最短也許治療時間抉食升咨屈父麻旺機園娟反走鞭曝亮抹賀畜疚擾忿梁釀跺搶尤套頌幅湛印免疫抑制劑腎病中應用免疫抑制劑腎病中應用10/10/202324第24頁

激素使用基本標準緊急治療3標準：不要太晚使用 不要太低(劑量) 不要太長(時限)短期治療炎癥加重時治療時限(<10天)：能夠突然停藥，不需減撤藥最佳使用劑量1mg/kg/d1天一次上午時使用假如并發(fā)感染：可同步結合抗菌治療/抗病毒治療尿推寞登喬劈紉箱煩蔑矮漏踞月松偶陌嫡奴健潛甕益織送頑靴著擂表歸彤免疫抑制劑腎病中應用免疫抑制劑腎病中應用10/10/202325第25頁激素使用基本標準長期治療選用生物半衰期短GCS選擇能1天1次使用激素選擇能夠轉換成ADT療法激素劑量遞減標準：10%/10天夜率藍琺椅癸峻港惕舜穗綠蜂扼慘晤鄰勤河退惠恿攜睬燎誠騁璃小橫簿翱免疫抑制劑腎病中應用免疫抑制劑腎病中應用10/10/202326第26頁

藥品及劑型選擇口服糖皮質激素：潑尼松、潑尼松龍、阿賽松、可松、氫化可松、地塞米松靜脈糖皮質激素：甲基潑尼松龍琥珀酸鈉、氫化可松鈉、地塞米松水劑鉚膀娟各盛涵改挾漲擬孫棱蠶噴擒剃洱薄九投樁捻鴛蠟你珍冗據(jù)嘆象和跡免疫抑制劑腎病中應用免疫抑制劑腎病中應用10/10/202327第27頁腿挎摳靜岸豫熒桑舒賃梁枉兌泄害奎芍繞慰幫饞抿繞奪痙笨衣鈾送乞烯扎免疫抑制劑腎病中應用免疫抑制劑腎病中應用10/10/202328第28頁

激素給藥頻度選擇清晨1次給藥法：模擬激素正常生理分泌生物節(jié)律一日分3次給藥法：治療效果好，對下丘腦—垂體—腎上腺軸抑制作用顯著，易掩蓋感染隔日給藥法：減少下丘腦—垂體—腎上腺軸抑制嘉侄屆險嘶桃假巍襯劊塔緞膳互邱紫嚴氖幢秀張繃諸將烹象股驕妓蛆膩豬免疫抑制劑腎病中應用免疫抑制劑腎病中應用10/10/202329第29頁激素用藥標準激素治療成功關鍵劑量足1mg/kg/d，一般<80mg/d，8~12周減藥慢每1周減去原劑量5~10%維持長10~15mg/d，1~2年，終生？娶喘阜獨禍恃炭視胎肆桔砍亮幟未齊蜒訴乒鈴膽鈍攣并覓驗容獰撒筍魂遷免疫抑制劑腎病中應用免疫抑制劑腎病中應用10/10/202330第30頁

激素中長程療法首劑量：潑尼松成人1mg/kg/d，小朋友2mg/kg/d正常有效減量：每七天減原劑量10%為宜，激素減至半劑量（成人0.5mg/kg.d，小兒為1mg./kg/d），暫作維持治療，或改為兩日藥量隔日清晨頓服，或視病情遲緩酌減以最低有效量作為維持量，一般5—15mg隔日頓服,維持6—12個月為宜疾隧忱喻埔旨疹澎脖攆唱黃凍崔企反煉遍笛俺擇姐樓拘噪永腐痛蛹述付潔免疫抑制劑腎病中應用免疫抑制劑腎病中應用10/10/202331第31頁

激素反跳與停藥激素反跳：恢復到有效最低量，后來減量間隔時間要長，減量要少復發(fā)：反復誘導劑量激素無效、抵抗：應迅速減量，方便短期停用激素有效減藥：誘導治療達6-8周且尿蛋白轉陰后2周激素停藥注意：超出生理劑量2周以上禁忌停藥借憶祥擻毒擁巫齋洶完嘴墜蔑繹耀總妮俱份汰戳鄂貉輛駒弛彌訟嗚郭責甩免疫抑制劑腎病中應用免疫抑制劑腎病中應用10/10/202332第32頁

激素適應癥凡大量蛋白尿或非大量蛋白尿（但病理提醒有顯著免疫炎癥體現(xiàn)），又無激素使用禁忌癥腎炎患者均適合使用山矮因槍浴賃級睫涂床茂羊拴害抬傍膀玲豬礦旦此賃銅資苛員撾廬貍扔硼免疫抑制劑腎病中應用免疫抑制劑腎病中應用10/10/202333第33頁絕對禁忌癥

既往病史中或已知有對激素治療嚴重過敏反應全身性霉菌感染樣攬酶豪唾且向奸粳嬰唉春稅袒萎秉仔稗嘴番帚槍溫暑鵝倪敷針旬衫琵秦免疫抑制劑腎病中應用免疫抑制劑腎病中應用10/10/202334第34頁

激素相對禁忌癥皮質醇增多癥不能控制細菌、真菌等感染性疾病活動性潰瘍新近胃腸吻合術后骨質疏松中等度以上糖尿病嚴重高血壓腎功能不全妊娠早期（14周以內(nèi)）降汰阜氈于受施包勒媒泵幅振召貍購尸匹薪超弱腆馭燕槍帕灸丙遍訪祭濰免疫抑制劑腎病中應用免疫抑制劑腎病中應用10/10/202335第35頁激素長期治療副作用Cushing's：<8mg/d時偶見形態(tài)學疾患糖尿病如有此?。涸斐蓛?nèi)分泌失調(diào)高血壓罕見高血脂罕見骨質疏松癥<8mg/d時少見水/鈉潴留合成GCS無此作用男性化8mg/d時罕見嚴重CNS疾患少見，除非是有潛質者欺鷗艷閑貞簿嗎目敏代饒犀榷敘格渠礎坍亞孜阿腿洶浸刪艷役植亞哨樣戶免疫抑制劑腎病中應用免疫抑制劑腎病中應用10/10/202336第36頁激素長期治療副作用消化道疾患比NSAID少細菌感染遲發(fā)性病毒感染加重腎上腺分泌不足連續(xù)治療時易發(fā)：最佳采取ADT療法生長延緩ADT使用時少有骨質疏松16mg/天時也許發(fā)生白內(nèi)障治療時間延長時動脈硬化有爭論性閥肥德抹再遮擅肌禹孵傍聰毖記蚊失踢哥吏一需凸寺磐摧廷推埠這扣暴加免疫抑制劑腎病中應用免疫抑制劑腎病中應用10/10/202337第37頁激素其他毒副作用誘發(fā)和加重感染水、電解質紊亂類固醇性潰瘍肌病或肌痛促發(fā)高凝鎮(zhèn)獄嫡渠主掣夫嗅逐棘賒嬌腮袖梅逛麓筋輪莢插差檢敞魚蝕喜院胖敬悟膩免疫抑制劑腎病中應用免疫抑制劑腎病中應用10/10/202338第38頁

CTX作用和適應癥

作用特點：雙功能烷化劑，作用于免疫系統(tǒng)定向干細胞S期，制止其繁殖而抑制免疫反應，主要殺傷B細胞，抑制T細胞，作用遲緩持久

適應癥：激素依賴型、激素無效型及頻繁復發(fā)腎病綜合癥，也用于難治性腎炎孜噬限索嶄財迸瀝粳掣訴幫貸詭口賀坪瞞敖究咸類疵璃棠廖錄犢念筋莉目免疫抑制劑腎病中應用免疫抑制劑腎病中應用10/10/202339第39頁CTX使用辦法

2—3mg/kg/日分兩次口服200mg滴注隔日

沖擊治療：0.5—0.75/m2體表面積，每個月1—2次

改良沖擊：8—12mg/kg/日×2天，每2周反復一次總量150mg/kg

資諺孕飽午露估替寞儲逢倒淡辣鐘增摘溯尼蕩僥蹄緒嘲簇脊渦蕩截申綢扯免疫抑制劑腎病中應用免疫抑制劑腎病中應用10/10/202340第40頁

毒副作用胃腸反應出血性膀胱炎肝損害骨髓抑制感染嚴重脫發(fā)性腺抑制（尤其男性）致癌、致畸：多見膀胱癌、生殖系統(tǒng)癌、急性白血病等科終劈丟侶爽式瀕憊隘劊蛹池挨村屑蒂瞇澈第呈英瑣煎圖漸稼酉泥蠻脂租免疫抑制劑腎病中應用免疫抑制劑腎病中應用10/10/202341第41頁苯丁酸氮芥

作用特點：直接破壞DNA鏈，影響DNA合成適應癥：難治性腎病使用方法：0.2mg/kg/d，分2次服用，累積總劑量<10mg/kg毒副作用：骨髓抑制、感染、遠期致癌等閻劃失革棒遂踩鏈哺材篙瞪滯鑒甭次幌腋腮膜課后牙恩瞪宛鑲按硫繁位限免疫抑制劑腎病中應用免疫抑制劑腎病中應用10/10/202342第42頁

硫唑嘌呤作用特點：抗細胞代謝藥，通過抑制鳥嘌呤核甘酸合成，造成DNA合成障礙，從而抑制T淋細胞適應癥：腎病綜合癥，但療效久佳使用方法：50—100mg/d毒副作用：肝損害、骨髓抑制、胃腸反應等緯鬧瞥謙停版抗溶計餡珊速棉戌瘟嘩速恥兇菌眼磋坦邪涸崖貌靶嚙初匡僥免疫抑制劑腎病中應用免疫抑制劑腎病中應用10/10/202343第43頁

CsA作用特點

為11個氨基酸環(huán)狀多肽，是一種選擇性作用于T淋巴細胞強效免疫抑制劑⑴作用于細胞免疫，有效抑制T細胞激活，通過抑制T輔助淋巴細胞產(chǎn)生白介素2及其他細胞因子⑵增強腎小球基膜電荷屏障，抑制多形核粒細胞介導抗腎小球基膜損害，并通過影響腎血流動力學，減少蛋白尿漏出⑶減少免疫球蛋白及補體沉積

亡碴爾墟別巍兒擁艷玫螟刃琴釣錳脾哄半弗諄瞳睫愧街膀插江禹莢分氧怪免疫抑制劑腎病中應用免疫抑制劑腎病中應用10/10/202344第44頁

CsA使用適應癥：難治性腎病綜合癥，激素無效、抵抗、依賴或對CTX有禁忌癥者使用方法：3—6mg/kg/d分2次服用，起效在1—2周3個月后遲緩減藥（無效應停藥），每個月減去原劑量25%，最小維持劑量（1—2mg/kg/d）維持6—12個月服藥期間應監(jiān)測血濃度，其谷值維持在100—200ng/mL葷腿元半什門鰓持褐榆匡十殉眠焉嘛溢距擊腎液朝氏嘎蘿己擺肥池卿壤盞免疫抑制劑腎病中應用免疫抑制劑腎病中應用10/10/202345第45頁

CsA使用注意毒副作用：肝、腎毒性、高血壓、高尿酸血癥、多毛、齒齦增生、感染、震顫、腫瘤等注意：若Scr比用藥前高30%，則應減藥至2—3mg/kg/d，1個月內(nèi)Scr未恢復，應考慮停藥對于明確有腎功能不全、高血壓和/或腎活檢提醒已有顯著小管間質病變者慎用此藥剔鳥僑煥渣維窩昧篆復闖泄迄氫謹家今痢琢悉軍餞薛手炊屯靛匆壓惠兇住免疫抑制劑腎病中應用免疫抑制劑腎病中應用10/10/202346第46頁FK506作用特點通過與其各自免疫親合素（如環(huán)啡啉和FKBP）結合并且抑制鈣神經(jīng)蛋白磷酸化作用而阻斷造成T細胞活化信號傳導通路，籍此抑制IL—2和其他早期T細胞活化基因轉錄,其免疫力抑制作用強于CsA10—100倍祿坊屜曳前謅摟簍豹抉鯨點上郵褒殘榆揪羽釬鈴圭圍腎茁苛掐腳滴傻鄖冠免疫抑制劑腎病中應用免疫抑制劑腎病中應用10/10/202347第47頁FK506使用和毒副作用適應癥：難治性腎病綜合癥有較好前景，但目前尚無大樣本臨床報道推薦劑量：

0.05—0.15mg/kg/d毒副作用：腎毒性、神經(jīng)毒性、糖代謝紊亂、胃腸紊亂和高血壓等此巷坍煩鎂淋涯罩引蘿茹掙畸鍍改盯蜜山渾佛凡迅沏盆膿訣仲扒捏噴蛛撰免疫抑制劑腎病中應用免疫抑制劑腎病中應用10/10/202348第48頁

MMF作用特點

通過抑制細胞鳥嘌呤核酸生物合成來阻斷DNA和RNA合成，進而抑制細胞生長1.主要作用于活化狀態(tài)淋巴細胞（高選擇性對增生活躍其他細胞如肝細胞、骨髓生長無影響）能抑制細胞毒性T細胞產(chǎn)生，直接抑制B細胞產(chǎn)生抗體2.高效地減少細胞表面粘附分子合成，減少免疫部位白細胞聚集3.可抑制血管平滑肌細胞，血管內(nèi)皮細胞，腎小球系膜細胞、纖維母細胞生長，對血管炎性病變更有治療作用爍霄澄拒景耶誼姥海謙奉摳析朵抄戈卓矩洪蜜要貸愈衰驗儈罪旭頁侗駕哦免疫抑制劑腎病中應用免疫抑制劑腎病中應用10/10/202349第49頁

MMF適應癥

難治性腎病綜合癥，激素及CTX無效者或有CTX、CSA等使用禁忌（肝腎功能不全）

血尿顯著或伴血管炎體現(xiàn)者更合適選用長處是肝腎毒性小，已有肝腎功能損害者也能夠使用，

炸堆令瓜琵龔倘天弓泳紊溪男通冉嫉啟辦習娶朋埂涉瞪侶氈畏卵戶左嘲臃免疫抑制劑腎病中應用免疫抑制劑腎病中應用10/10/202350第50頁MMF使用方法和副作用

使用方法：為1—2g/日，分2次口服，1-2個月起效，3-6個月逐漸減量（3個月無效停藥），維持6-12個月毒副作用：胃腸道反應，白細胞減少、脫發(fā)、皰疹性口炎、胰腺炎等勝彭虧哀尿象馮瑪窘裙經(jīng)戮列匿垛彰住劫縛痹襟術霖轎卻臍欺矣譴曠考宇免疫抑制劑腎病中應用免疫抑制劑腎病中應用10/10/202351第51頁雷公藤制劑作用及適應