習(xí)慣性髕骨脫位1精選ppt課件最新第1頁概述

習(xí)慣性髕骨脫位臨床上較為常見，可由一次或數(shù)次創(chuàng)傷性脫位后關(guān)節(jié)周圍支持組織愈合不良引發(fā)，1／3病人無明確外傷史，但更常見于一種或多種潛在解剖構(gòu)造異常、易使髕骨脫位或半脫位膝關(guān)節(jié)。新近一項(xiàng)流行病學(xué)研究顯示，復(fù)發(fā)性髕骨脫位多見于10~17歲女性。2精選ppt課件最新第2頁影響髕骨脫位原因股內(nèi)側(cè)肌長頭與斜頭力量薄弱。股直肌外側(cè)頭肥大。髂脛束至髕骨外側(cè)纖維束帶牽拉作用。髕骨形狀異常。股骨髁形狀，即外側(cè)髁有沒有扁平畸形。髕股間距，即有沒有高位髕骨，有學(xué)者以為此為髕骨復(fù)發(fā)脫位最常見原因。內(nèi)側(cè)髕股韌帶功能不全，此為主要原因。Hautamaa通過尸體模型證明內(nèi)側(cè)髕股韌帶是髕骨最主要穩(wěn)定原因。使Q角增大有關(guān)原因，如膝外翻、股骨前傾角加大、股骨內(nèi)旋、脛骨向外扭轉(zhuǎn)、脛骨結(jié)節(jié)外移、外側(cè)支持帶擔(dān)心。3精選ppt課件最新第3頁Q角Q角：髂前上棘與髕骨中心連線與脛骨結(jié)節(jié)與髕骨中心連線所形成夾角。男性正常范圍：8-10度。女性正常范圍：10-20度。4精選ppt課件最新第4頁臨床特性髕骨反復(fù)脫位病史。患者常訴膝部有彌漫性疼痛，于上下樓梯時(shí)加重。疼痛位于膝關(guān)節(jié)前部，連續(xù)性鈍痛伴間隙發(fā)生劇烈刺痛。膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)感，打軟感，出槽感。髕骨研磨試驗(yàn)可陽性，髕骨摩擦音。膝關(guān)節(jié)腫脹。推髕試驗(yàn)陽性?？謶衷囼?yàn)陽性。Q角增大。5精選ppt課件最新第5頁體格檢查患者取坐位，如髕骨向上傾斜則表白高位髕骨。當(dāng)膝關(guān)節(jié)接近完全伸直時(shí)，髕骨輕度外側(cè)關(guān)脫位，為J征陽性，表白有一定程度運(yùn)動(dòng)軌跡異常。在屈膝30度情況下測量Q角。向外側(cè)直接壓力試驗(yàn)檢測股骨溝與內(nèi)側(cè)髖骨韌帶是否充足。髕骨傾斜試驗(yàn)——伸直膝關(guān)節(jié)，檢查者將拇指放于髕骨外側(cè)，其他4指放于髕骨內(nèi)側(cè)，如不能使髕骨外側(cè)關(guān)節(jié)面提升至水平面或稍高于水平面則表白外側(cè)支持帶過度擔(dān)心。將髕骨分為4等份，在屈膝0度至20度時(shí)，正常情況下髕骨僅能向內(nèi)外被動(dòng)移動(dòng)1個(gè)等份。當(dāng)髕骨向內(nèi)側(cè)被動(dòng)滑動(dòng)受限和髕骨傾斜試驗(yàn)陰性提醒外側(cè)支持帶過度擔(dān)心。6精選ppt課件最新第6頁體格檢查

恐懼試驗(yàn)：患膝放松，20-30屈曲位，將髕骨向外側(cè)推呈關(guān)脫位，試驗(yàn)陽性時(shí)患者會突然感覺養(yǎng)疼痛并反抗髕骨深入外移。7精選ppt課件最新第7頁X線檢查

髕骨最主要常規(guī)影像是髕骨軸位像，常拍攝雙側(cè)以對比，屈膝20-45度。8精選ppt課件最新第8頁X線檢查Blumensaat證明膝關(guān)節(jié)屈曲30度時(shí)，髁間切跡延長線正好通過髕骨下極，有多位學(xué)者以為此不可靠。9精選ppt課件最新第9頁X線檢查Labelle和Laurin法：屈膝90度側(cè)位片，沿股骨骨皮質(zhì)前緣向遠(yuǎn)端引線，髕骨上極通過此線，高于或低于此線為高位或低位髕骨。10精選ppt課件最新第10頁X線檢查Insall等發(fā)覺髕骨長度（LP）與髕腱長度(LT)正常比值為1.0，變異高于20%提醒髕骨上移。11精選ppt課件最新第11頁X線檢查正常情況下，髕骨對稱位于股骨滑車溝內(nèi)，雙側(cè)髕骨關(guān)節(jié)面與相鄰股骨面等距?；嚋辖沁m合角髕股角12精選ppt課件最新第12頁髕骨指數(shù)13精選ppt課件最新第13頁X線檢查髕骨深度指數(shù)正常值為3.6~4.2?；嚿疃戎笖?shù)正常值為5.3+-1.2。.14精選ppt課件最新第14頁保守治療習(xí)慣性髕骨脫位非手術(shù)治療難以令人滿意，對病情較輕、回絕手術(shù)或有禁忌證者，可試行股四頭肌練習(xí)、繃帶包扎或護(hù)膝保護(hù)等。如有關(guān)節(jié)積血，應(yīng)在肢體制動(dòng)前進(jìn)行無菌條件下穿刺抽吸。加強(qiáng)股四頭肌肌力訓(xùn)練最為主要。15精選ppt課件最新第15頁手術(shù)治療采取合適非手術(shù)治療后髕骨仍反復(fù)脫位，應(yīng)積極手術(shù)治療。持久反復(fù)脫位和患者等候只會使膝關(guān)節(jié)受損愈加嚴(yán)重。習(xí)慣性髕骨脫位最佳治療辦法是手術(shù)。有100多種用于治療復(fù)發(fā)性髕骨脫位手術(shù)，這些手術(shù)大體上分為5類：1、松解擔(dān)心外側(cè)支持帶；2、伸膝裝置近端重排；3、伸膝裝置遠(yuǎn)端重排；4、伸膝裝置遠(yuǎn)近端聯(lián)合重排；5、髕骨切除并伸膝裝置重排。其中遠(yuǎn)端重排手術(shù)效果最佳。16精選ppt課件最新第16頁手術(shù)方案選擇17精選ppt課件最新第17頁髕韌帶止點(diǎn)移位術(shù)（Hauser術(shù)）手術(shù)辦法——將髕韌帶在脛骨結(jié)節(jié)上止點(diǎn)連同骨皮質(zhì)向遠(yuǎn)端內(nèi)側(cè)移位固定，這是目前臨床上應(yīng)用最廣泛控制髕骨脫位辦法。手術(shù)重點(diǎn)——恢復(fù)Q角于10-15度之間。適應(yīng)證——適用于髕骨脫位復(fù)位后伸屈不受影響，且脛骨結(jié)節(jié)已發(fā)育青年。療效——對于外側(cè)髕骨不穩(wěn)、伸膝裝置力線顯著異常、Q角過大及外側(cè)支持帶松解與內(nèi)側(cè)緊縮術(shù)失敗者效果肯定，對高位髕骨造成髕骨脫位效果也良好。缺陷——術(shù)后10-25年產(chǎn)生疼痛、磨擦音，髕股關(guān)節(jié)變性，活動(dòng)范圍減小。改良——為減輕髕股關(guān)節(jié)壓力，采取Elmslie-Trillat手術(shù)，內(nèi)移墊高脛骨結(jié)節(jié)。18精選ppt課件最新第18頁外側(cè)筋膜支持帶松解術(shù)松解內(nèi)容——髕骨外側(cè)支持帶及股外側(cè)肌下端附著點(diǎn)，攣縮嚴(yán)重者應(yīng)將關(guān)節(jié)滑膜層一并切開。適應(yīng)證——外側(cè)構(gòu)造擔(dān)心，而Q角相對正常，無髕骨高位。療效——該術(shù)式伴隨時(shí)間延長，療效逐漸減少，且不適用于伸肌發(fā)育不良者。19精選ppt課件最新第19頁內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊緊縮術(shù)手術(shù)辦法——將內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊充足切開，向下至髕韌帶，上至股內(nèi)側(cè)肌止點(diǎn)與股中間肌交界處，將切開關(guān)節(jié)囊及支持帶兩邊緊縮縫合。適應(yīng)證——年紀(jì)小、脫位輕、骨發(fā)育異常較經(jīng)、Q角無顯著增大。很少單純做內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊緊縮術(shù)。20精選ppt課件最新第20頁外側(cè)松解+內(nèi)側(cè)緊縮手術(shù)這兩種術(shù)式結(jié)合是任何髕骨習(xí)慣性脫位手術(shù)治療中主要一步。若無廣泛韌帶松弛和膝關(guān)節(jié)發(fā)育異常者，應(yīng)首選關(guān)節(jié)鏡下行外側(cè)松解加內(nèi)側(cè)緊縮術(shù)。21精選ppt課件最新第21頁Roux-Goldthwait手術(shù)手術(shù)辦法——縱行切開髕韌帶，將外側(cè)部二分之一從脛骨結(jié)節(jié)上剝離，拉向內(nèi)側(cè)，縫合于內(nèi)側(cè)縫匠肌止點(diǎn)鵝足部。有報(bào)道其優(yōu)良率為77.8%，復(fù)發(fā)率為36.1%。單純應(yīng)用效果不好，聯(lián)合其他術(shù)式效果好。不足——最佳不應(yīng)用于肌肉發(fā)達(dá)、運(yùn)動(dòng)較多年經(jīng)患者，以免發(fā)生髕腱斷裂。較適用于小朋友患者。22精選ppt課件最新第22頁肌腱轉(zhuǎn)位術(shù)手術(shù)辦法——將股薄肌、半腱肌、縫匠肌單獨(dú)或聯(lián)合肌腱轉(zhuǎn)移至髕骨內(nèi)側(cè)以增強(qiáng)髕骨內(nèi)側(cè)穩(wěn)定性。適應(yīng)證——主要應(yīng)用于小朋友患者。療效——療效滿意。缺陷——髕股關(guān)節(jié)活動(dòng)性沒有顯著改善。23精選ppt課件最新第23頁內(nèi)側(cè)髕股韌帶重建術(shù)目前內(nèi)側(cè)髕股韌帶(MPFL)重建已經(jīng)得到了公認(rèn)，由于MPFL提供了膝內(nèi)側(cè)40％一80％張力。以此為基礎(chǔ)手術(shù)方式是治療習(xí)慣性髕骨脫位趨勢。Sally等報(bào)道急性髕骨脫位病人中94%存在MPFL撕裂。手術(shù)辦法：取自體或異體肌腱重建MPFL，界面釘效果較好。技術(shù)重點(diǎn)：等長點(diǎn)尋找、韌帶固定張力、重建韌帶位置和方向。Smirk等研究表白，等長性最佳兩點(diǎn)是髕骨附著點(diǎn)上緣和內(nèi)收肌結(jié)節(jié)下緣。MPFL在膝關(guān)節(jié)伸直到屈曲20度擔(dān)心，這時(shí)張力最大，因此大多數(shù)學(xué)者重建時(shí)在屈曲20-30度時(shí)拉緊重建韌帶。24精選ppt課件最新第24頁MPFL解剖MPFL起于股骨內(nèi)上髁與內(nèi)收肌結(jié)節(jié)之間骨面，向外止于髕骨內(nèi)緣上半部分，緊鄰股內(nèi)側(cè)肌斜束下緣。MPFL長(58.8±4.7)mm，中點(diǎn)寬(12.0±3.1)mm，厚(0.44+_0.19)mm。髕骨附著點(diǎn)中心與髕骨上極垂直距離占整個(gè)髕骨高度(27+_10)％。MPFL髕骨附著點(diǎn)寬度為2O～30mm(平均25.25mm)，附著點(diǎn)上緣相稱于在髕骨內(nèi)上角位置，到髕骨上極平均距離是6.1mm；附著點(diǎn)下緣相稱于在髕骨內(nèi)緣中點(diǎn)，到髕骨上極平均距離是23.1mm。股骨附著點(diǎn)位于股骨內(nèi)上髁后上和內(nèi)收肌結(jié)節(jié)遠(yuǎn)端交界處。股骨附著點(diǎn)前緣中心位于內(nèi)上髁中心近端(9.5±1.8)mm和后方(5.0±1.7)mm兩條線交點(diǎn)上。股骨附著點(diǎn)與內(nèi)髁前緣距離占內(nèi)髁前后徑(61_+4)％。25