第1頁第2頁甲狀腺功能亢進(jìn)癥

HYPERTHYROIDISM

中山大學(xué)從屬第五醫(yī)院內(nèi)分泌科第3頁第4頁下丘腦(TRH)垂體(TSH)甲狀腺

(T3T4)碘下丘腦-垂體-甲狀腺軸第5頁甲狀腺功能亢進(jìn)癥概念甲狀腺組織增生、功能亢進(jìn)、產(chǎn)生和分泌甲狀腺激素過多所引發(fā)一組臨床綜合征，簡稱甲亢

第6頁甲狀腺功能亢進(jìn)癥概念

甲狀腺毒癥（Thyrotoxicosis）任何原因引發(fā)血循環(huán)中甲狀腺激素過多，包括甲狀腺濾泡被炎癥破壞、濾泡內(nèi)儲存甲狀腺激素過量進(jìn)入循環(huán)所致一組臨床癥狀群亞急性甲狀腺炎安靜型甲狀腺炎產(chǎn)后甲狀腺炎

第7頁甲亢病因甲狀腺性甲亢

垂體性甲亢HCG有關(guān)性甲亢卵巢甲狀腺腫伴甲亢彌漫性毒性甲狀腺腫（Graves?。虮炯谞钕俣景Y新生兒甲狀腺功能亢進(jìn)癥多結(jié)節(jié)性毒性甲狀腺腫甲狀腺自主高功能腺瘤濾泡狀甲狀腺癌第8頁

Grvaves病毒性彌漫性甲狀腺腫甲狀腺功能亢進(jìn)癥最常見病因占所有甲亢85%以上發(fā)病率先5-50/10萬女性多見,4-6:1甲狀腺毒癥體現(xiàn)、彌漫性甲狀腺腫、眼征、脛前粘液性水腫第9頁GD病因及發(fā)病機(jī)制病因和發(fā)病機(jī)制未完全說明器官特異性本身免疫性病遺傳（HLA類型:HLA-B5,HLA-B8和HLA-DR3）環(huán)境（感染、應(yīng)激）誘發(fā)第10頁臨床表現(xiàn)甲狀腺毒癥體現(xiàn)甲狀腺腫眼征第11頁高代謝癥候群

怕熱、多汗、皮膚溫濕易饑多食,疲乏無力，體重下降精神、神經(jīng)系統(tǒng)多言好動、擔(dān)心憂慮、焦慮、失眠、脾氣急躁，震顫，腱反射亢進(jìn)甲狀腺毒癥體現(xiàn)第12頁心血管系統(tǒng)

心悸、胸悶、氣促竇性心動過速、第一心音亢進(jìn)、SBP、

DBP、脈壓差增大

甲亢心:心律失常、心臟增大、心衰消化系統(tǒng)多食易饑、稀便、肝大、肝功異常、黃疸甲狀腺毒癥體現(xiàn)第13頁肌肉骨骼系統(tǒng)甲亢性肌病：肩胛和骨盆帶肌群，無力和肌萎縮甲亢性周期性麻痹:青年男性多見，低血K

重癥肌無力造血系統(tǒng)

WBC

、Lym↑、血小板壽命→紫癜生殖內(nèi)分泌系統(tǒng)月經(jīng)稀少、閉經(jīng)、男性乳房發(fā)育、陽痿甲狀腺毒癥體現(xiàn)第14頁甲狀腺腫Graves

程度不等、彌漫性、對稱性、質(zhì)地軟（或韌）、無壓痛，甲狀腺上下極可觸及震顫或血管雜音結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴甲亢---多結(jié)節(jié)自主性高功能腺瘤---單結(jié)節(jié)第15頁甲狀腺腫大第16頁眼征單純性突眼:交感神經(jīng)興奮性增高浸潤性突眼（Graves眼?。℅O））眶后組織本身免疫炎癥與甲亢同步、或先于或后于甲亢癥狀第17頁眼征單純性突眼突眼，<=18mmStellwag征：瞬目減少上眼瞼攣縮，眼裂增寬vonGraefe征：向下看時，上眼瞼下落滯后或不能下落Joffroy征：向上看時，前額皮膚不能皺起Mobius征：輻輳不良第18頁眼征浸潤性突眼

-癥狀：眼內(nèi)異物感、脹痛、畏光、流淚、復(fù)視、斜視、視力下降

-眼球顯著突出突眼度多超出18毫米二側(cè)多不對稱少數(shù)患者僅有單側(cè)突眼

-眼瞼腫脹，結(jié)膜充血水腫

-眼球活動受限，嚴(yán)重者眼球固定

-眼瞼閉合不全第19頁第20頁第21頁第22頁不典型病例（輕癥、小兒、老年、妊娠等）以心臟體現(xiàn)為主，如心衰、房顫消化道癥狀為主，如厭食、消瘦、腹瀉周期性麻痹單側(cè)突眼、眼痛、眼紅等眼部癥狀以糖尿病為主訴以生殖系統(tǒng)體現(xiàn)，如男性乳房發(fā)育、月經(jīng)稀少、閉經(jīng)、不孕個性行為異常、精神情緒變化第23頁特殊臨床體現(xiàn)甲狀腺危象甲亢性心臟病冷淡性甲亢亞臨床甲亢妊娠期甲亢脛前粘液性水腫甲功正常Graves眼病甲亢性周期性癱瘓第24頁甲狀腺危象甲狀腺毒癥急性加重誘因:感染、手術(shù)、131I治療、創(chuàng)傷、精神刺激等臨床體現(xiàn)甲亢癥狀加重高熱,大汗心率>140bpm伴房顫消化道癥狀：厭食、惡心、嘔吐、腹瀉

CNS癥狀：煩躁不安、譫妄、嗜睡或昏迷第25頁甲亢性心臟病占甲亢10%-20%，老年病人多見診斷甲亢診斷成立心臟顯著增大、嚴(yán)重心律失常、心力衰竭排除其他心臟病甲亢控制后顯著緩和第26頁冷淡型甲亢多見于老年人起病隱襲,三大臨床體現(xiàn)不顯著主要體現(xiàn)乏力、心悸、消瘦神志冷淡、嗜睡厭食、腹瀉房顫肌病

第27頁少數(shù)病例下肢脛骨前皮膚可見粘液性水腫第28頁試驗室和其他檢查甲狀腺激素測定甲狀腺本身抗體測定甲狀腺影像學(xué)檢查第29頁血清甲狀腺激素測定

血清TSH：反應(yīng)甲狀腺功能最敏感指標(biāo)sTSH或uTSH測定是診斷甲亢首選檢查指標(biāo)，可作為單一指標(biāo)進(jìn)行甲亢篩查

甲亢：減少（＜0.1mU/L)但垂體性甲亢不減少或升高

亞臨床甲狀腺疾病診斷

第30頁血清甲狀腺激素測定FT3、FT4激素生物效應(yīng)成份直接反應(yīng)甲狀腺功能狀態(tài)不受血中TBG影響測定辦法相對不太穩(wěn)定有影響TBG原因時選用妊娠、肝病、腎病、服用雌激素、糖皮質(zhì)激素第31頁血清甲狀腺激素測定TT4、TT3反應(yīng)功能良好指標(biāo)，測定辦法穩(wěn)定在甲狀腺激素結(jié)合蛋白（TBG）穩(wěn)定情況下可良好反應(yīng)甲狀腺功能狀態(tài)受TBG影響

TBG↑:妊娠、雌激素、急性病毒性肝炎

TBG↓:雄激素、低蛋白血癥、糖皮質(zhì)激素

第32頁T3型甲亢

√TT3、FT3升高，131I升高且不受抑制

√FT4、TT4正?；驕p少

√見于早期、病程中、復(fù)發(fā)早期T4型甲亢

√TT4、FT4升高，rT4升高

√FT3、TT3可不高

√見于冷淡型甲亢、伴其他嚴(yán)重疾病時

第33頁TSH受體抗體(TRAb)TSH受體抗體（狹義TRAb）有商業(yè)藥盒TSH刺激抗體（TSAb)測定復(fù)雜具有刺激TSH受體、引發(fā)甲亢功能，是Graves病致病性抗體

診斷GD、鑒別甲亢病因主要指標(biāo)

判斷復(fù)發(fā)、停藥

預(yù)測新生兒甲亢

甲狀腺本身抗體測定第34頁甲狀腺攝131I率攝碘率增高，高峰前移

影響原因多不能反應(yīng)病情嚴(yán)重程度和治療中病情變化孕婦和哺乳期婦女禁用一般情況下不需要與亞甲炎、產(chǎn)后甲狀腺炎、碘甲亢鑒別

Graves甲亢亞甲炎結(jié)節(jié)性甲腫伴甲亢產(chǎn)后甲狀腺炎高功能腺瘤碘甲亢甲狀腺影像學(xué)檢查第35頁甲狀腺影像學(xué)檢查

同位素顯像—甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)判定

高功能腺瘤、結(jié)節(jié)無功能者熱結(jié)節(jié)冷結(jié)節(jié)第36頁

甲狀腺影像學(xué)檢查

計算機(jī)X線斷層照相（CT）和磁共振顯像（MRI）甲狀腺CT和MRI:清楚顯示甲狀腺和甲狀腺與周圍組織器官關(guān)系眼眶CT和MRI:清楚顯示球后組織，尤其是眼肌腫脹情況，對非對稱性突眼（單側(cè)突眼）有助于排除眶后腫瘤第37頁診斷有沒有甲狀腺毒癥測定TSH,血清甲狀腺激素測定確定是否甲亢高代謝癥和體征甲狀腺腫伴或不伴血管雜音血清甲狀腺激素測定確定甲亢病因

第38頁診斷GD甲亢診斷成立甲狀腺彌漫性腫大伴浸潤性突眼TRAb陽性其他本身抗體陽性脛前粘液性水腫第39頁診斷

結(jié)節(jié)性甲腫伴甲亢有甲狀腺腫病史臨床甲亢體現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)性腫大T3、T4↑，TSH↓中老年病人多見掃描可見多發(fā)熱結(jié)節(jié)或冷熱結(jié)節(jié)第40頁自主功能性腺瘤甲狀腺單結(jié)節(jié)直徑一般在4cm以上臨床甲亢體現(xiàn)T3、T4↑，TSH↓甲掃：腺瘤部位熱結(jié)節(jié)，其他部位顯影淡或不顯影

診斷第41頁鑒別診斷亞甲炎有發(fā)熱等全身癥狀甲狀腺腫大疼痛（放射）T3、T4↑、TSH↓131I攝取↓對激素治療有特殊效果第42頁鑒別診斷安靜型甲狀腺炎甲狀腺無痛性腫大病程呈甲亢-甲減-正常過程甲亢階段：T3、T4↑131I攝取↓甲減階段：T3、T4↓131I攝取↑第43頁

橋本甲狀腺炎橋本氏甲亢：兼有橋本和甲亢臨床體現(xiàn)與Graves甲亢相同但甲狀腺質(zhì)地較韌血清TgAbT和TPOAb高滴度反抗甲狀腺藥品治療反應(yīng)敏感橋本假性甲亢(橋本一過性甲亢）：破壞引發(fā)甲亢一過性

131I攝取減少鑒別診斷第44頁

功能診斷完整診斷病因病理診斷特殊體現(xiàn)或合并癥病情嚴(yán)重程度和危象先兆舉例：甲狀腺功能亢進(jìn)癥

Graves病甲亢性肌病診斷第45頁治療無病因治療三種療法

抗甲狀腺藥品及輔助藥品治療放射性131I治療手術(shù)治療第46頁治療一般治療注意休息補(bǔ)充足夠熱量和營養(yǎng)、糖、蛋白質(zhì)和B族維生素失眠較重者可給鎮(zhèn)定安眠劑心悸顯著者給β受體阻滯劑第47頁治療針對甲亢治療

抗甲狀腺藥品

131I

手術(shù)第48頁抗甲狀腺藥品治療硫脲類、咪唑類作用機(jī)制

①抑制TH合成：抑制甲狀腺過氧化物酶、阻斷碘化物成活性碘、影響酪氨酸殘基碘化、影響偶聯(lián)②PTU外周作用：在外周組織中抑制5‘脫碘酶，抑制

T4

T3③免疫調(diào)整作用：免疫球蛋白、淋巴因子和氧自由基、TSAb第49頁適應(yīng)癥病情輕、甲狀腺腫輕至中度

20歲，孕婦，或不能耐受手術(shù)者術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)后復(fù)發(fā)放射性131I治療前后輔助治療：尤其是老年患者和合并心臟病患者抗甲狀腺藥品治療第50頁常用藥品、劑量與療程

初治期減量期維持量期硫脲類

100mgtid50-100mg/2-4W25-100mg/d

-PTU咪唑類10-15mgtid5-10mg/2-4w2.5-5mg/d-他巴唑抗甲狀腺藥品治療第51頁何時減量：癥狀顯著減輕或消失、血T3、T4正常，6-8w何時停藥：總療程1.5-2.5年，下列指標(biāo)供參照：甲狀腺小且無雜音維持劑量小

T3、T4、TSH正常

T3抑制試驗和TRH興奮試驗正常

TG、TM、TSAb轉(zhuǎn)陰抗甲狀腺藥品治療第52頁

抗甲狀腺藥品治療

副作用粒細(xì)胞減少或粒細(xì)胞缺乏

多見于初治期、也見于任何時間強(qiáng)調(diào)定期復(fù)查血WBC

遇發(fā)熱、咽痛、關(guān)節(jié)痛須急查血WBC

粒細(xì)胞減少可換藥粒細(xì)胞缺乏須立即停藥并當(dāng)重癥處理

第53頁

抗甲狀腺藥品治療粒細(xì)胞缺乏治療立即停用抗甲狀腺藥品嚴(yán)禁使用其他抗甲狀腺藥品采取無菌隔離措施廣譜抗生素皮下注射重組人粒細(xì)胞集落刺激因子（rhG-CSF）2-5mg/kg.d，或重組人粒細(xì)胞－巨噬細(xì)胞集落刺激因子（rhGM-CSF）3-10μg/kg.d，白細(xì)胞恢復(fù)正常后即停用第54頁藥疹抗組胺藥治療無效或加重或剝脫性皮炎須停藥肝損害

發(fā)生率低（0.1%-0.2%）他巴唑主要引發(fā)膽汁郁積，PTU肝細(xì)胞損害停藥后可恢復(fù)，重癥可引發(fā)肝壞死停藥、護(hù)肝藥、糖皮質(zhì)激素強(qiáng)調(diào)定期復(fù)查肝功能其他

PTU有關(guān)ANCA小血管炎抗甲狀腺藥品治療

第55頁P(yáng)TU特異性副作用—抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體（ANCA）多數(shù)病人無臨床體現(xiàn)，僅部分呈ANCA有關(guān)性小血管炎發(fā)熱、肌肉關(guān)節(jié)疼