護(hù)理查房

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膽囊息肉1實用文檔第1頁個案護(hù)理查房日期：2023-08-27地點：醫(yī)生辦公室主持人：孫衛(wèi)紅護(hù)士長責(zé)任護(hù)士：黃麗云2實用文檔第2頁查房主題和查房目

膽囊息肉是我們病區(qū)收治病種之一。今天，我們利用中午時間，組織一次個案查房，查房主題是：膽囊息肉術(shù)前與術(shù)后護(hù)理；希望通過本次學(xué)習(xí)，使大家能夠純熟掌握整體護(hù)理有關(guān)知識，護(hù)理評定辦法，體格檢查辦法，護(hù)理計劃書寫，熟悉膽囊息肉有關(guān)知識，更加好為病人提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)。下面報告下病人情況及制定護(hù)理計劃：3實用文檔第3頁病史介紹

姓名：吳光廷

性別：男

年紀(jì)：63歲住址：如皋

婚姻：已婚住院號:172492

民族：漢族供史者：本人可靠

出身地：江蘇如皋入院日期：2023-08-23一般情況14實用文檔第4頁主訴：體檢發(fā)覺膽囊贅生物4年。現(xiàn)病史：患者4年前體檢查彩超發(fā)覺膽囊息肉，約12*6mm大小，無疼痛不適，未予藥品治療，定期復(fù)查彩超監(jiān)測息肉大小，發(fā)覺其大小無顯著變化，無發(fā)熱，無黃疸，無腹痛腹瀉，無返酸，無進(jìn)行性體重減輕。因擔(dān)心息肉惡變。今天來院要求手術(shù)治療，門診以膽囊息肉收入院。

現(xiàn)病史25實用文檔第5頁

體格檢查：T36.8℃，P80次/分，R18次/分，Bp130/80mmHg；查體：生命體征平穩(wěn)，神志清楚，無顯著消瘦。左鎖骨上淺表淋巴結(jié)未觸及及腫大，腹平坦，腹式呼吸存在，肝脾肋下未捫及，未觸及顯著包塊。體格檢查36實用文檔第6頁腹部彩超：膽囊壁毛糙，膽囊壁上見大小約12*6mm稍高回聲，膽總管內(nèi)徑5mm，胰脾雙腎未及異常。輔助檢查47實用文檔第7頁08-2310:08神清清楚，精神佳，步入病房，查體合作。指導(dǎo)完成有關(guān)檢查，積極完善術(shù)前準(zhǔn)備，擇期手術(shù)。08-24于08:00在全麻下行“經(jīng)腹腔鏡膽囊切除術(shù)”。11:30返回病房，觀切口敷料干燥無滲出，術(shù)后遵醫(yī)囑給予禁食，吸氧，心電監(jiān)護(hù)，補液預(yù)防感染、化痰對癥支持處理。08-25患者肛門已排氣，遵醫(yī)囑予停禁食改低脂流質(zhì)。08-27患者無腹痛，無畏寒發(fā)熱黃疸，無咳嗽咳痰，飲食可，二便正常，腸鳴音正常。切口無紅腫滲出，復(fù)查血常規(guī)正常?；颊咭蟪鲈?，經(jīng)請示上級醫(yī)師，考慮患者恢復(fù)順利，現(xiàn)無特殊治療，給予出院。病情動態(tài)58實用文檔第8頁

術(shù)前及術(shù)后護(hù)理診斷與措施9實用文檔第9頁2023-08-23一.焦慮、恐懼【有關(guān)原因】與環(huán)境陌生，擔(dān)心手術(shù)及手術(shù)康復(fù)有關(guān)；【護(hù)理目標(biāo)】患者適應(yīng)環(huán)境，情緒穩(wěn)定，積極配合各項術(shù)前治療；【護(hù)理措施】1）熱情接待病人，認(rèn)真做好入院宣傳教育，介紹床位醫(yī)生和護(hù)士，消除陌生環(huán)境帶來不適；2）向患者解說疾病、腹腔鏡手術(shù)及術(shù)后康復(fù)有關(guān)知識，使患者對手術(shù)及病情有所理解；3）舉例手術(shù)成功病例，以增強患者安全感、信任感和治療信心；

4）謀求支持系統(tǒng)，囑病人家屬多陪同并給予心理支持。評價：2023-08-24患者已理解并配合。10實用文檔第10頁2023-08-23二.知識缺乏【有關(guān)原因】缺乏疾病、腹腔鏡手術(shù)及術(shù)后康復(fù)有關(guān)知識；【護(hù)理目標(biāo)】患者對疾病及手術(shù)有關(guān)知識有所理解；【護(hù)理措施】1）向病人及家屬宣傳教育疾病有關(guān)知識。

2）通知病人手術(shù)必要性及手術(shù)有關(guān)知識。3）做好飲食指導(dǎo)及術(shù)區(qū)皮膚護(hù)理。評價：2023-01-14患者理解。11實用文檔第11頁2023-08-24三.有體液不足危險【有關(guān)原因】與手術(shù)前后需要禁食有關(guān)；【護(hù)理目標(biāo)】患者手術(shù)后出入量平衡，無體液不足出現(xiàn)；【護(hù)理措施】1)密切觀測生命體征、意識、皮膚黏膜溫度和色澤，統(tǒng)計24h出入量；2)予外周淺靜脈留管，保持輸液通暢，遵醫(yī)囑補液；3)及時評定患者有沒有口干等主訴。評價：2023-08-25患者無體液不足體現(xiàn)。12實用文檔第12頁2023-08-24四.潛在并發(fā)癥【有關(guān)原因】術(shù)后膽瘺、出血、感染、二氧化碳潴留和高碳酸血癥；【護(hù)理目標(biāo)】該患者目前生命體征均在正常范圍，腹部軟，無壓痛、反跳痛，切口無紅腫，無主訴不適；【護(hù)理措施】1）膽瘺：觀測生命體征、腹部癥狀體征、主訴；2）出血：報告、擴充血容量、檢測生命體征。若出現(xiàn)BP下降，腹痛，伴面色蒼白、脈搏細(xì)數(shù)時警覺腹腔內(nèi)出血也許；3）感染：觀測發(fā)熱切口、腹部癥狀體征情況、遵醫(yī)囑足量有效抗菌藥品；4）二氧化碳潴留、高碳酸血癥：連續(xù)給氧、監(jiān)測血氣評價：2023-08-26患者無腹痛腹脹，體溫正常。13實用文檔第13頁2023-08-24五.睡眠形態(tài)紊亂【有關(guān)原因】與環(huán)境變化，焦慮、疼痛有關(guān)；【護(hù)理目標(biāo)】采取應(yīng)對方式有效，病人住院期間恢復(fù)正常睡眠型態(tài)；【護(hù)理措施】1）為病人提供安靜、舒適、無不良刺激環(huán)境；2）盡可能滿足病人入睡習(xí)慣和方式；3）充足利用交談溝通技巧，幫助病人克服焦慮情緒；4）盡可能將多種診斷、護(hù)理集中進(jìn)行，避免過多打擾病人；5）必要時給予鎮(zhèn)定、止吐、止痛等藥品治療并觀測用藥后病人睡眠改善情況。評價：2023-08-27患者夜眠可。14實用文檔第14頁2023-08-24六、低效性呼吸形態(tài)【有關(guān)原因】與術(shù)后創(chuàng)口疼痛、全麻有關(guān)；【護(hù)理目標(biāo)】患者呼吸平穩(wěn)，血氧飽和度正常；【護(hù)理措施】（1）術(shù)畢返病房后，予心電監(jiān)護(hù)，血氧飽和度監(jiān)測，氧氣吸入，去枕平臥6小時；（2）嚴(yán)密觀測生命體征變化，尤其是呼吸頻率，節(jié)律及氧飽和度，必要時監(jiān)測血氣分析；（3）觀測患者神志意識、面色，口唇有沒有發(fā)紺；（4）定期翻身扣背，指導(dǎo)其有效咳嗽；評價：2023-08-25患者呼吸平穩(wěn)，血氧飽和度正常。15實用文檔第15頁2023-08-24七.舒適變化【有關(guān)原因】與手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)；【護(hù)理目標(biāo)】病人主觀感覺恢復(fù)良好，精力充沛；【護(hù)理措施】1）幫助病人選擇舒適臥位；2）及時更換被污染床單、衣褲等評價：2023-08-25患者舒適。16實用文檔第16頁2023-08-24八.營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量【有關(guān)原因】與手術(shù)創(chuàng)傷、術(shù)后禁食及攝入量不足有關(guān)；【護(hù)理目標(biāo)】積極治療使患者保持營養(yǎng)平衡，有助于術(shù)后恢復(fù)；【護(hù)理措施】1）遵醫(yī)囑給予靜脈營養(yǎng)液治療，加強營養(yǎng)支持；2）定期監(jiān)測肝腎功能、血常規(guī)；3）腸蠕動恢復(fù)后指導(dǎo)患者正確飲食胃腸功能恢復(fù)后給予流質(zhì)飲食，3—5天后給予低脂、高蛋白、高維生素易消化食物，忌高脂油膩飲食；評價：2023-08-05患者肛門排氣，已進(jìn)食。17實用文檔第17頁健康教育

低脂飲食，忌油膩食物，少吃動物油、多吃植物油；少吃豬內(nèi)臟、蛋黃等含膽固醇高食物，多吃蔬菜水果，飲食宜少食多餐。忌食辣椒、濃茶、咖啡，忌喝酒，禁吸煙。合理安排作息時間，注意勞逸結(jié)合，避免過度疲勞。腹腔鏡術(shù)后一種月內(nèi)避免提重物。術(shù)后2周后進(jìn)行B超、肝功能復(fù)查，如出現(xiàn)發(fā)熱、腹痛、黃疸等癥狀，及時復(fù)診。18實用文檔第18頁

點評余小琴主管護(hù)師：1、體位患者由于是全麻麻醉手術(shù)，術(shù)后取去枕平臥位，注意觀測血氧飽和度情況。2、飲食肛門排氣，小便正常，可少許低脂流質(zhì)飲食，后來逐漸過度到正常飲食。19實用文檔第19頁護(hù)理健康評定（病房查體）20實用文檔第20頁

床邊護(hù)理評定患者，男，63歲，因“體檢發(fā)覺膽囊贅生物4年”于2023-08-23擬“膽囊息肉”收治入院，于次日上午送手術(shù)室在全麻下行“經(jīng)腹腔鏡膽囊切除術(shù)”術(shù)程順利，術(shù)后補液預(yù)防感染、化痰對癥治療。2023-08-24患者訴切開疼痛可忍，肛門已有排氣。2023-08-26患者生命體征平穩(wěn)，大小便正常，換藥時見切口敷料干燥，無顯著紅腫滲出。2023-08-27患者飲食睡眠可，大小便正常。晨體溫36.8度，脈搏88次/分，呼吸18次/分，血壓120/70mmhg，并予出院。21實用文檔第21頁體格檢查：患者神志清，頭發(fā)、指甲短，全身皮膚清潔完好，床單無整潔干燥，切口敷料整潔在位，外觀無滲出，四肢活動好，無水腫，無腹脹，腸鳴音3-5次/分，二便順暢。心理狀態(tài)：患者精神狀態(tài)佳，知曉飲食及活動有關(guān)注意事項，能積極配合治療護(hù)理，夜間睡眠佳。22實用文檔第22頁

點評

護(hù)師黃麗云：術(shù)前皮膚及肚臍護(hù)理很主要。護(hù)師史百巧：鼓勵患者術(shù)后多下床活動，減輕腸粘連發(fā)生。23實用文檔第23頁

目前存在主要問題

1.疼痛：與手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)。2.知識缺乏：與缺乏知識有關(guān)。3.舒適變化：與疼痛有關(guān)。4.潛在并發(fā)癥：注意觀測有沒有黃染、腹痛腹脹等。24實用文檔第24頁

下一步護(hù)理重點一、病情觀測：1、注意生命體征變化2、注意切口滲出情況3、注意患者腹痛腹脹情況25實用文檔第25頁二、護(hù)理措施：1、保持病室空氣清楚，開窗通風(fēng)每日2次；保持床單無整潔干燥2、囑患者注意個人衛(wèi)生，傷口禁水3、鼓勵患者多下床活動，注意保暖4、合適增加營養(yǎng)，滿足機體需要，促進(jìn)恢復(fù)5、加強護(hù)患溝通，保持良好情緒26實用文檔第26頁

點評

孫衛(wèi)紅護(hù)士長：大家說挺好，不過我們還應(yīng)更密切觀測患者病情變化，能夠及時發(fā)覺變化及時處理，解除患者痛苦。像這種腹部手術(shù)，術(shù)后飲食指導(dǎo)很主要。27實用文檔第27頁有關(guān)知識1膽囊解剖和生理2病因和病理4輔助檢查3臨床體現(xiàn)5處理標(biāo)準(zhǔn)28實用文檔第28頁1膽囊解剖和生理膽囊為一外觀呈梨形囊性器官，長8.0~12.0cm，寬3.0~5.0cm，容積約40~60ml。分底、體、頸、管四部分。膽囊底為突向前下方盲端，常在肝下緣露出。其體表投影相稱于右側(cè)腹直肌外側(cè)緣與右肋弓相交處，當(dāng)膽囊發(fā)炎時，此處可有壓痛。29實用文檔第29頁膽囊體部向前上彎曲變窄形成膽囊頸，頸上部呈囊性膨大，稱為Hartmann袋，常是膽囊結(jié)石滯留部位。膽囊管由膽囊頸延伸形成，成銳角與肝總管匯合成膽總管。30實用文檔第30頁由膽囊管、肝總管及肝下緣所形成三角區(qū)域稱為膽囊三角（Calot三角），其中有膽囊淋巴結(jié)、膽囊動脈通過。進(jìn)行膽囊切除術(shù)時，需認(rèn)真辯認(rèn)此三角區(qū)解剖構(gòu)造有主要意義。31實用文檔第31頁膽囊管膽囊肝臟胃膽總管胰腎32實用文檔第32頁膽囊生理功能：(1)濃縮和儲存膽汁(2)排出膽汁(3)分泌功能33實用文檔第33頁2病因和病理病因

慢性膽囊炎大多繼發(fā)于急性膽囊炎，是急性反復(fù)發(fā)作成果。病理

由于膽囊受炎癥和結(jié)石反復(fù)刺激，膽囊壁炎性細(xì)胞浸潤和纖維組織增生，膽囊壁增厚，可與周圍組織粘連，甚至出現(xiàn)膽囊萎縮，失去收縮和濃縮膽汁功能34實用文檔第34頁膽道感染:膽汁瘀滯、細(xì)菌或寄生蟲入侵膽道梗阻：結(jié)石、腫瘤代謝原因:主要與脂代謝有關(guān)膽囊功能異常：膽囊收縮功能減退，膽囊內(nèi)膽汁瘀滯利于結(jié)石形成膽石成因：35實用文檔第35頁3臨床體現(xiàn)慢性結(jié)石性膽囊炎：

癥狀：常不典型，主要體現(xiàn)為上腹部飽脹不適、厭食油膩和噯氣等消化不良癥狀以及右上腹和肩背部隱痛。常見于中年以上婦女、肥胖者及數(shù)次妊娠者，女性多于男性（2～3∶1），多數(shù)病人有反復(fù)發(fā)作或曾有典型膽絞痛病史，每于冬秋之交發(fā)作較頻繁。體征：體檢時可無腹部陽性體征，或右上腹有輕度壓痛，無肌擔(dān)心。如結(jié)石堵塞于膽囊頸部，可引發(fā)膽囊積液，右肋緣下可觸及梨狀膽囊包塊，隨呼吸上下移動，易誤為右腎下垂。36實用文檔第36頁4輔助檢查試驗室檢查：血常規(guī)示W(wǎng)BC↑B超：首選(膽囊壁增厚、結(jié)石)CT及MRI(亦能顯示結(jié)石，但昂貴，不作為常規(guī))口服法膽囊造影（用于檢查膽囊形態(tài)、功能及有沒有結(jié)石、腫瘤）

口服碘番酸經(jīng)腸道吸取后入肝，并隨膽汁排入膽囊，具有造影劑膽汁使膽囊在X下顯影。37實用文檔第37頁5處理標(biāo)準(zhǔn)非手術(shù)治療：

適應(yīng)癥：合并嚴(yán)重心血管疾病不能耐受手術(shù)老年病人；診斷明確，病情較輕者；

治療措施：禁食,胃腸減壓、輸液，糾正水，電解質(zhì)及酸堿代謝失衡，使用維生素K,解痙、止痛；應(yīng)用抗菌素控制感染，溶石或排石療法；38實用文檔第38頁手術(shù)治療：適應(yīng)癥：1、膽囊造影時膽囊不顯影2、結(jié)石直徑超出2cm3、膽囊萎縮或瓷樣膽囊4、B超提醒膽囊不足增厚5、病程超五年，年紀(jì)在50歲以上女性病人6、結(jié)石嵌頓于膽囊頸部7、膽囊結(jié)石反復(fù)發(fā)作，有臨床癥狀8、慢性膽囊炎可使膽囊萎縮，膽囊無功能9、長期炎癥刺激還可造成膽囊癌膽囊切除術(shù)（最佳選擇）

39實用文檔第39頁手術(shù)方式：開腹膽囊切除術(shù)OC腹腔鏡膽囊切除術(shù)LC40實用文檔第40頁腹腔鏡膽囊切除術(shù)LCLC是指在電視腹腔鏡窺視下，通過腹壁3-4個小戳孔，將腹腔鏡手術(shù)器械插入腹腔行膽囊切除術(shù)。41實用文檔第41頁42實用文檔第42頁技術(shù)優(yōu)勢：

1、創(chuàng)口?。焊共课⑿∏锌凇?.5至1cm，基本不留疤痕。2、疼痛輕：患者疼痛感小，手術(shù)采取全麻，患者在睡眠狀態(tài)下完成手術(shù)3、恢復(fù)快：大大減少了對臟器損傷和對臟器功能干擾4、住院時間短：一般情況下，術(shù)后6~8小時可下床，12~24小時肛門排氣即可進(jìn)食，3~5天出院，一周后基本恢復(fù)5、出血少：術(shù)中幾乎不出血。微創(chuàng)手術(shù)視野比較清楚，血管處理更精細(xì)43實用文檔第43頁44實用文檔第44頁腹腔鏡治療潛在并發(fā)癥：皮下氣腫膽瘺高碳酸血癥感染出血45實用文檔第45頁孫衛(wèi)紅（護(hù)士長）：杜優(yōu)（護(hù)士）膽囊結(jié)石癥狀是什么？杜優(yōu)（護(hù)士）：約有50%膽囊結(jié)石病人終生無癥狀，即所謂隱性結(jié)石。較大膽囊結(jié)石可引發(fā)中上腹或右上腹悶脹不適，噯氣和厭食油膩食物等消化不良