間質(zhì)性肺疾病Interstitial

lung

disease

(ILD)一、概述

定義：間質(zhì)性肺疾?。↖LD）是一組主要累及肺間質(zhì)和肺泡腔，導(dǎo)致肺泡-毛細(xì)血管功能單位喪失的彌漫性肺疾病。臨床表現(xiàn)主要為進(jìn)行性加重的呼吸困難、限制性通氣功能障礙伴彌散功能降低、低氧血癥以及影像學(xué)上的雙肺彌漫性病變。

許多ILD初期都有肺泡炎的表現(xiàn)過程，另有許多肺部疾病開始為間質(zhì)性肺炎，可因合并癥發(fā)展為肺泡性疾病。許多肺部疾病的影像學(xué)表現(xiàn)為肺泡-間質(zhì)性病變混合存在。由于影像學(xué)和臨床病理上的重疊，所以ILD又被稱為彌漫性實質(zhì)性肺疾?。―PLD）。

目前認(rèn)為有200多種疾病可引起ILD，ILD不是一個獨立的疾病，是一組異原性疾病。肺實質(zhì)與肺間質(zhì)：肺實質(zhì)是指各級支氣管及肺泡結(jié)構(gòu)

肺間質(zhì)是指肺泡上皮與毛細(xì)血管之間及終末氣道上皮以外支持組織，包括血管及淋巴管組織。成分包括細(xì)胞（占75%，間葉細(xì)胞、單核巨噬細(xì)胞）和細(xì)胞外基質(zhì)（占25%，基底膜、膠原纖維等）。

針對“間質(zhì)性肺疾病”而言的肺實質(zhì)，主要指的是肺泡上皮細(xì)胞及血管內(nèi)皮細(xì)胞，而間質(zhì)則為二者之間的所有組織，包括結(jié)締組織、淋巴管、神經(jīng)二、間質(zhì)性肺疾病的共同特點臨床癥狀、胸部影像學(xué)、肺功能和病理生理改變非常類似：①漸進(jìn)性勞力性呼吸困難；②胸片呈雙側(cè)彌漫性間質(zhì)性浸潤；③限制性通氣功能障礙和彌散功能下降，休息或運動時PaO2異常；④組織病理特征為肺間質(zhì)的炎性和纖維化改變。三、ILD分類已知原因的ILD：職業(yè)或環(huán)境相關(guān)：過敏性肺泡炎（有機(jī)粉塵），石棉肺（無機(jī)粉塵）藥物或治療相關(guān)：胺碘酮、博來霉素，放射線，百草枯結(jié)締組織病相關(guān)：SLE、RA、干燥綜合征等特發(fā)性間質(zhì)性肺炎（IIP）肉芽腫性ILD：結(jié)節(jié)病

罕見ILD：肺淋巴管平滑肌瘤病、肺泡蛋白沉積癥、慢性嗜酸性粒細(xì)胞肺炎過敏性肺泡炎結(jié)締組織病相關(guān)的ILD淋巴管平滑肌瘤病肺泡蛋白沉著癥類風(fēng)濕肺過敏性肺炎四、ILD臨床表現(xiàn)

癥狀：漸進(jìn)性呼吸困難，咳嗽（持續(xù)性干咳），少見如咯血、胸痛、喘鳴。如為結(jié)締組織病繼發(fā)可有其相關(guān)的臨床表現(xiàn)，如發(fā)熱、乏力、關(guān)節(jié)疼痛等。體征：Velcro啰音（非特異體征、杵狀指）相關(guān)病史：基礎(chǔ)疾病病史，長期服藥病史，吸煙史，環(huán)境及職業(yè)暴露史。五、ILD影像學(xué)

X線表現(xiàn)為彌漫性浸潤影，HRCT可表現(xiàn)為彌漫性結(jié)節(jié)影、磨玻璃樣改變、胸膜下線、網(wǎng)格影、蜂窩狀改變等。胸膜下線：在胸膜下1cm之內(nèi)，與胸膜走行平行，厚約幾mm，長約數(shù)cm的弧形細(xì)線影，網(wǎng)格樣/蜂窩樣改變六、ILD肺功能表現(xiàn)

限制性通氣功能障礙：肺容積指標(biāo)（肺總量、肺活量、殘氣量）減少，肺順應(yīng)性降低，F(xiàn)EV1/FVC正常或增加。

氣體交換障礙：CO彌散量減少，肺泡-動脈氧分壓差增加七、ILD實驗室檢查血常規(guī)動脈血氣分析結(jié)締組織病相關(guān)檢查：ANA、RF、ANCA呼吸道病毒痰液細(xì)菌學(xué)八、支氣管鏡檢查在ILD中的應(yīng)用

支氣管肺泡灌洗（bronchoalveolarlavage,BAL

）：主要為監(jiān)測細(xì)胞分類，正常為巨噬細(xì)胞>85%，淋巴細(xì)胞≤10%-15%，中性粒細(xì)胞≤3%，嗜酸粒細(xì)胞≤1%

經(jīng)支氣管肺活檢（transbronchial

lungbiopsy,TBLB）：鉗取組織較小上述兩者在ILD的診斷及分型中應(yīng)用有限，臨床權(quán)衡利弊決定是否選擇。九、外科肺活檢在ILD中的應(yīng)用

開胸肺活檢或胸腔鏡下肺活檢對于確定臨床病理類型有意義。十、ILD診斷流程特發(fā)性肺纖維化Idiopathic

Pulmonary

Fibrosis一、概述

IPF是一種慢性、進(jìn)行性、纖維化性間質(zhì)性肺炎，組織學(xué)和（或）胸部HRCT特征性表現(xiàn)為UIP（普通型間質(zhì)性肺炎），病因不明，好發(fā)于老年人。IPF是IIP中最常見的類型。二、流行病學(xué)

IPF是IIP中最常見的一種類型，占47%-70%。

美國IPF的患病率14-42.7/10萬人口，年發(fā)病率6.8-16.3/10萬人口世界范圍內(nèi)IPF病例逐年增高。三、病理（UIP是其特征性類型）

病變在空間分布和時間（新舊程度）上都存在明顯異質(zhì)性：

正常與病變肺組織互相錯雜，不同部位病變新舊參差。

低倍鏡下，不同視野病變可能截然不同：有些病灶處于活動性炎癥期，有些處于明顯纖維化期，一些則已呈蜂窩樣改變，其間還夾雜著正常肺組織。

可見成纖維細(xì)胞灶散布于上述各種病變之間

成纖維細(xì)胞灶和膠原沉積的瘢痕或蜂窩樣變同時存在是判斷時間異質(zhì)性的必要條件，也是診斷UIP的關(guān)鍵。

組織學(xué)呈UIP并不限于IPF，其他肺間質(zhì)病如結(jié)締組織病合并肺間質(zhì)病、藥物引起間質(zhì)性肺病及石棉肺在病理學(xué)也可有上述改變。UIP的病理診斷標(biāo)準(zhǔn)明顯纖維化或結(jié)構(gòu)變形，伴或不伴蜂窩肺，胸膜下、間質(zhì)分布斑片肺實質(zhì)性纖維化成纖維細(xì)胞灶四、病因（尚不明確）吸煙環(huán)境因素：接觸金屬或其他粉塵病毒感染：如EB病毒感染胃食管反流：胃酸的微吸入遺傳易感性：家族性IPF五、發(fā)病機(jī)制慢性炎癥損傷和組織修復(fù)共同作用的結(jié)果損傷肺泡炎肺纖維化修復(fù)肺泡上皮損傷上皮凋亡激活產(chǎn)生生長因子/趨化因子肌成纖維細(xì)胞形成誘導(dǎo)趨化上皮固有成纖循環(huán)纖維基質(zhì)轉(zhuǎn)化維細(xì)胞增生細(xì)胞到局部分泌細(xì)胞外基質(zhì)纖維瘢痕形成蜂窩囊形成肺結(jié)構(gòu)破壞肺功能喪失IPF發(fā)病機(jī)制六、臨床表現(xiàn)一、癥狀：

呼吸困難：運動時氣急（氣促）→一般活動時氣急→靜息時氣急。漸進(jìn)性加重，多無端坐呼吸?？人裕憾酁楦煽?，也可有少量白痰?？┭荷僖?，如出現(xiàn)咯血，應(yīng)警惕合并肺栓塞。

胸痛：程度較輕，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、SLE、混合結(jié)締組織病和藥物誘發(fā)的疾病，可有胸膜胸痛。結(jié)節(jié)病患者常有胸骨后疼痛。劇烈胸痛時應(yīng)想到有無肺栓塞。肺外表現(xiàn)：乏力、消瘦、關(guān)節(jié)痛、發(fā)熱等。六、臨床表現(xiàn)二、體征：查體可以無異常發(fā)現(xiàn)。

兩肺背部下方可聽到吸氣末爆裂性啰音（Velcro啰音）：表淺、細(xì)小、高調(diào)的濕啰音（似尼龍帶拉開音）。爆裂音來自末梢氣道，分布廣泛，以中下肺和雙肺底居多。杵狀指：半數(shù)以上IPF患者存在杵狀指。

紫紺：23～53％ILD病人有紫紺，表明疾病已進(jìn)入晚期。

肺動脈高壓征象：晚期有明顯的肺動脈高壓，肺動脈聽診區(qū)，第二心音亢進(jìn)。右心衰竭的表現(xiàn)。七、輔助檢查—X線雙肺外帶、胸膜下和基底部網(wǎng)狀或網(wǎng)結(jié)節(jié)模糊影可有蜂窩肺樣改變七、輔助檢查--HRCT是診斷IPF的重要方法診斷UIP準(zhǔn)確性＞90%胸部HRCT下典型UIP表現(xiàn)：①病變呈網(wǎng)格改變、蜂窩改變伴或不伴牽拉支氣管擴(kuò)張②病變以胸膜下、基底部分布為主IPF影像學(xué)：A.65歲男性；B.20個月后七、輔助檢查—肺功能及血氣分析早期靜息下肺功能可正常限制性通氣功能障礙彌散功能障礙肺泡-動脈血氧分壓差[P(A-a)O2]增大

動脈血氣分析示低氧血癥或伴有低碳酸血癥七、輔助檢查—實驗室檢查

乳酸脫氫酶（LDH）、血沉（ESR）可輕度升高

結(jié)締組織病相關(guān)自身抗體檢查有助于IPF的鑒別診斷

肺泡灌洗液（BALF）：表現(xiàn)為中性粒細(xì)胞和嗜酸粒細(xì)胞增加，淋巴細(xì)胞增加不明顯（對IPF無診斷意義）。七、輔助檢查—外科肺活檢適用于需明確診斷、沒有手術(shù)禁忌的患者權(quán)衡利弊進(jìn)行依賴病理診斷

常規(guī)TBLB的組織塊較小，無法做出UIP的病理診斷八、診斷一、IPF診斷標(biāo)準(zhǔn)

ILD，但排除了其他原因（如環(huán)境、藥物和結(jié)締組織病等）HRCT表現(xiàn)為UIP型聯(lián)合HRCT和外科肺活檢病理表現(xiàn)診斷UIP附：HRCT下UIP表現(xiàn)：①病變呈網(wǎng)格改變、蜂窩改變伴或不伴牽拉支氣管擴(kuò)張②病變以胸膜下、基底部分布為主UIP的病理診斷標(biāo)準(zhǔn)：①明顯纖維化或結(jié)構(gòu)變形，伴或不伴蜂窩肺，胸膜下、間質(zhì)分布②斑片肺實質(zhì)性纖維化③成纖維細(xì)胞灶八、診斷二、IPF急性加重：指IPF患者出現(xiàn)無已知原因可以解釋的病情加重或急性呼吸衰竭，診斷標(biāo)準(zhǔn)為：過去或現(xiàn)在診斷IPF一月內(nèi)發(fā)生無法解釋的呼吸困難加重低氧血癥加重或氣體交換功能嚴(yán)重受損新出現(xiàn)的肺泡浸潤影

排除了肺感染、肺栓塞、氣胸或心力衰竭等九、鑒別診斷

其他以UIP為表現(xiàn)的ILD，如慢性過敏性肺炎、石棉沉著病、結(jié)締組織病肺浸潤等，需仔細(xì)詢問病史。急性加重與合并癥相鑒別：如IPF合并感染、氣胸、肺栓塞、心衰等。十、治療除肺移植外，無有效治療IPF藥物。

1.藥物治療：

N-乙酰半胱氨酸、吡非尼酮在一定程度上減慢肺功能惡化或降低急性加重頻率IPF急性加重可考慮大劑量糖皮質(zhì)激素治療，但無循證醫(yī)學(xué)證據(jù)

糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑等在IPF常規(guī)治療中不推薦非藥物治療肺康復(fù)訓(xùn)練

長期氧療：對于靜息狀態(tài)下PaO2＜55mmHg者應(yīng)予以實施不推薦使用有創(chuàng)機(jī)械通氣治療IPF所致呼衰肺移植：是目前IPF最有效的治療方法并發(fā)癥治療對癥治療：止咳、抗焦慮疾病健康教育、增加患者對疾病的認(rèn)識及治療依從性十一、預(yù)后個體差異大多數(shù)預(yù)后不良IPF診斷后中位生存期為2-3年

動態(tài)監(jiān)測肺功能、HRCT纖維化程度、6分鐘步行試驗等可協(xié)助評估預(yù)后我院呼吸科研究成果

我院呼吸內(nèi)科在呂長俊院長的帶領(lǐng)下，致力于間質(zhì)性肺疾病的相關(guān)研究，近年來取得一定的成果。簡單歸納如下：

1.國內(nèi)較早（1992年）就提出了CT對間質(zhì)性肺疾病的診斷價值。

2.聯(lián)合我院病理科闡述了病理學(xué)對間質(zhì)性肺炎分類的重要性及取材要求。

3.發(fā)現(xiàn)多種細(xì)胞因子在間質(zhì)性肺炎發(fā)生發(fā)展中起重要作用，包括IL-10，TGF-β，HMGA2，IL-8，TNF-α，IL-6等。

4.發(fā)現(xiàn)間質(zhì)性肺炎發(fā)生發(fā)展中存在多種信號通路的調(diào)控，包括TGF-β/Smad途徑、

Fas/FasL凋亡通路和Wnt信號通路等。

5.通過研究發(fā)現(xiàn)紫杉醇有效阻斷AECⅡ的

EMT，為間質(zhì)性肺炎的治療提供新的切入點。

6.丹參素早期應(yīng)用可減輕博來霉素誘導(dǎo)的大鼠肺纖維化。

7.中藥組方“肺復(fù)康”對間質(zhì)性肺炎的治療作用正在研究中，目前效果較肯定。

上述研究成果為間質(zhì)性肺疾病的發(fā)病機(jī)制研究提供了理論支持，并對其治療提供了新的切入點。病例分析

患者成XX，男，67歲。因“活動后胸悶、憋氣4月，加重1周”入院。患者4月前出現(xiàn)活動后胸悶、憋氣，伴咳嗽、少量白痰，無發(fā)熱，無胸痛、心悸，無惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉，當(dāng)時未診治。1周前胸悶、憋氣癥狀較前加重，稍事活動即感胸悶，伴咳嗽，干咳為主，仍無發(fā)熱。在當(dāng)?shù)卦\所予以“左克”治療，效果欠佳，胸悶無好轉(zhuǎn)，為求進(jìn)一步診治來診。既往有腰背部疼痛病史3年，未行系統(tǒng)診療。無長期口服藥物病史。

入院查體：T

36.2℃，P

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