如何選擇指引導(dǎo)管與導(dǎo)絲廣州市第一人民醫(yī)院心內(nèi)科潘宜智工欲善其事，必先利其器如何選擇指引導(dǎo)管與導(dǎo)絲廣州市第一人民醫(yī)院心內(nèi)科潘宜智工1PTCA的創(chuàng)史人德國醫(yī)生AndreasGrüntzig,于1977年9月15日在瑞士蘇黎士，經(jīng)股動(dòng)脈穿刺，采用自制的球囊導(dǎo)管成功擴(kuò)張了一例冠狀動(dòng)脈狹窄病變．由此，經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動(dòng)脈球囊成形術(shù)得到發(fā)展，現(xiàn)代介入心臟病學(xué)由此開始！PTCA的創(chuàng)史人德國醫(yī)生AndreasGrüntzig2JLFLJRFRARGL指引導(dǎo)管選擇指引導(dǎo)管提供:裝置前進(jìn)的支撐力裝置和導(dǎo)絲輸送通路造影劑注射通路壓力測量JLJRARGL指引導(dǎo)管選擇指引導(dǎo)管提供:3大管腔光滑此類裝置兼容性內(nèi)墊不銹鋼1:1扭轉(zhuǎn)不容易打結(jié)外套強(qiáng)度支撐力不容易打結(jié)柔韌性最佳表現(xiàn)重要特點(diǎn)頭部無創(chuàng)可以彎曲和變形扭轉(zhuǎn)控制不容易打結(jié)不透輻射大管腔內(nèi)墊不銹鋼1:1扭轉(zhuǎn)外套強(qiáng)度最佳表現(xiàn)重46FR指引導(dǎo)管7-8FR指引導(dǎo)管優(yōu)點(diǎn)動(dòng)脈穿刺損傷小肱動(dòng)脈/橈動(dòng)脈可用可以提供有作用的支撐更好的通過支持更好的顯示力更好的扭轉(zhuǎn)反應(yīng)更多器械可以選擇缺點(diǎn)扭轉(zhuǎn)反應(yīng)差顯示力差只限于PTCA&stents動(dòng)脈穿刺損傷大易壓力嵌頓用更多造影劑1FR=.013”=.33mm6FR指引導(dǎo)管7-8FR指引導(dǎo)管優(yōu)點(diǎn)動(dòng)脈穿刺損傷小更5指引導(dǎo)管:內(nèi)部直徑(in.)*PTCA簡單對吻球囊0.0560.076Stents各種0.062-0.076RotablatorBurr1.25mm1.50mm1.75mm2.0mm2.15mm2.25mm2.38mm2.50mm0.0530.0630.0730.0830.0890.0930.0980.102IVUS0.062JoStent2.75-3.5mm3.75-5.0mm0.0680.074*Totalprofile+0.010”clearance指引導(dǎo)管:內(nèi)部直徑(in.)*PTCA簡單對吻球囊0.6指引導(dǎo)管構(gòu)型指引導(dǎo)管構(gòu)型7指引導(dǎo)管選擇*主動(dòng)脈根部直徑(寬,正常,狹窄)冠狀動(dòng)脈開口部位(高,低;前壁,后壁)冠狀動(dòng)脈開口方向(向上,水平,向下)需要后坐力常規(guī):JLn JRnorn-1*最重要的要求:保持同軸性指引導(dǎo)管選擇*主動(dòng)脈根部直徑(寬,正常,狹窄)*最重8同軸性非同軸同軸同軸性非同軸同軸9左冠狀動(dòng)脈常規(guī)開口水平向下向上左冠狀動(dòng)脈常規(guī)開口水平向下向上10右冠狀動(dòng)脈常規(guī)開口水平向下向上右冠狀動(dòng)脈常規(guī)開口水平向下向上11彎曲/頭部長度3.04.05.0Judkins左PSP=第一彎曲S=第二彎曲頭部長度=P-S距離(cm)彎曲/頭部長度3.04.05.0JudkinsPSP=第12Judkins右SP頭部長度=P-S距離(cm)P=第一彎曲S=第二彎曲3.04.05.0彎曲/頭部長度Judkins右SP頭部長度=P-S距離(cm)313SPT1.02.03.0頭部長度=P-S距離(cm)P=第一彎曲S=第二彎曲T=第三彎曲Amplatz左彎曲/頭部長度SPT1.02.03.0頭部長度=P-S距離(cm14彎曲/頭部長度TSP1.02.03.0頭部長度=P-S距離(cm)P=第一彎曲S=第二彎曲T=第三彎曲Amplatz右彎曲/頭部長度TSP1.02.03.0頭部長度=P-S15彎曲長度頭部指向較短彎曲:可能對向上方向開口有用較長彎曲:可能對向下方向開口有用彎曲長度頭部指向較短彎曲:可能對向上方向開口有用較16冠狀動(dòng)脈變異1.RCA-正常2.RCA–高位,前壁3.RCA–左竇,后壁4.LCA–正常5.LCA–高位,前壁前壁后壁21345LAO40oRSVLSV冠狀動(dòng)脈變異1.RCA-正常前壁后壁21345LA17指引導(dǎo)管選擇-LCA正常JL4根部擴(kuò)張JL5,VL4,EBU開口向上AL3,VL4,EBU左主干短JL4ShortTip,JL3.5指引導(dǎo)管選擇-LCA正常根部擴(kuò)張開口向上左主干短18頭部旋轉(zhuǎn)-JL導(dǎo)管逆時(shí)針進(jìn)入LAD*順時(shí)針進(jìn)入LCX**假定頭部已進(jìn)入左主干;順時(shí)針旋轉(zhuǎn)第一彎曲將向前,而頭部指向后方頭部旋轉(zhuǎn)-JL導(dǎo)管逆時(shí)針進(jìn)入LAD*順時(shí)針進(jìn)入LCX19Amplatz左標(biāo)準(zhǔn)短頭Amplatz左標(biāo)準(zhǔn)短頭20Amplatz撤出推送導(dǎo)管旋轉(zhuǎn)頭部遠(yuǎn)離開口Amplatz撤出推送導(dǎo)管旋轉(zhuǎn)頭部遠(yuǎn)離開口21指引導(dǎo)管選擇:RCA正常JR4牧羊勾Arani75o前壁起源(右側(cè)頭部)多功能指向下方改良右Amplatz高位起源多功能根部擴(kuò)張左Amplatz2指引導(dǎo)管選擇:RCA正常牧羊勾前壁起源(右側(cè)頭部)指向22冠狀動(dòng)脈異常描述發(fā)生率(%)指引導(dǎo)管RCA 高位,前壁 左竇1.10.9AL,MPAL,MP,JL-ALCx 右竇 RCA0.71.0JR,AL,AR,MPsameasRCALCA1.2 前壁 高位,前壁 后壁<1<1<1JL,JL-A,AL,GLAL,GL,MPJL,JL-P,AL,GL冠狀動(dòng)脈異常描述發(fā)生率(%)指引導(dǎo)管RCA 高位,前壁123指引導(dǎo)管選擇:SVG至LCA1.向上-HS,LCB,MP,ELGRAO30o122.水平-JR,AR,MP,AL指引導(dǎo)管選擇:SVG至LCA1.向上-HS,24橋血管橋血管25指引導(dǎo)管選擇:

SVG至RCA(orLPDA)1.水平-JR4,RCB,AR,ALMP12LAO30o2.向下-MP,AL,AR,RCB指引導(dǎo)管選擇:

SVG至RCA(orLPDA)1.26進(jìn)入頭臂循環(huán)LAO50o提示:使用氣管影像作為標(biāo)志進(jìn)入頭臂循環(huán)LAO50o提示:使用氣管影像作為標(biāo)志27內(nèi)乳動(dòng)脈LCBIMA內(nèi)乳動(dòng)脈LCBIMA28后坐力支持指引導(dǎo)管保持原位和提供穩(wěn)定平臺以便推送介入設(shè)備的能力被動(dòng)支撐:依靠主干和頭部特性保持在開口的位置積極支撐:通過旋轉(zhuǎn)或積極推送指引導(dǎo)管（深坐入），依靠這些操作獲得支撐力后坐力支持指引導(dǎo)管保持原位和提供穩(wěn)定平臺以便推送介入設(shè)備的能29指引導(dǎo)管選擇和支撐力對大多數(shù)患者同軸性;最小支撐力導(dǎo)管高于或僅僅位于Valsalva竇JL,JR,LCB,RCB額外支撐力來自Valsalva竇導(dǎo)管深深位于身體同側(cè)的Valsalva竇AL,AR,Hockeystick,ElGamal,Champ,MP強(qiáng)力指引導(dǎo)管,最大支撐力最大支撐力來自對側(cè)主動(dòng)脈壁Voda,XB,EBU,指引導(dǎo)管選擇和支撐力對大多數(shù)患者導(dǎo)管JL,JR,額外支撐力30指引導(dǎo)管支撐力簡單同軸,沒有支撐力同軸,額外支撐力來自Valsalva竇同軸,強(qiáng)力支撐來自對側(cè)主動(dòng)脈壁JR4HockeyStickEBU指引導(dǎo)管支撐力簡單同軸,同軸,額外支撐力來自Valsa31左冠狀動(dòng)脈彎曲左冠狀動(dòng)脈彎曲32短頭左側(cè)彎曲短頭左側(cè)彎曲33右冠狀動(dòng)脈彎曲右冠狀動(dòng)脈彎曲34短頭右側(cè)彎曲短頭右側(cè)彎曲35旁路橋彎曲旁路橋彎曲36Amplatz冠狀動(dòng)脈彎曲Amplatz冠狀動(dòng)脈彎曲37短頭Amplatz彎曲短頭Amplatz彎曲38多功能彎曲多功能彎曲39

EBU(額外后坐力)彎曲

EBU(額外后坐力)彎曲

40指引導(dǎo)管選擇-

牧羊勾RCAArani75o-支撐力來自主動(dòng)脈Amplatz-支撐力來自竇部ElGamal,

HockeyStick-支撐力來自竇部RightVoda-支撐力來自主動(dòng)脈JR4-不用;沒有支撐力指引導(dǎo)管選擇-

牧羊勾RCAArani75o-Am41深坐入模式**使用現(xiàn)代設(shè)備很少需要這樣深坐入模式**使用現(xiàn)代設(shè)備很少需要這樣42指引導(dǎo)管選擇同軸性解剖復(fù)雜,病變困難,扭曲,需要額外支撐力YESNO強(qiáng)力指引導(dǎo)管任何同軸指引導(dǎo)管支撐力來自對側(cè)主動(dòng)脈壁(Voda,Geometric,EBU,Arani)支撐力來自Valsalva竇(Amplatz,Hockeystick,ElGamal)支撐指引導(dǎo)管指引導(dǎo)管選擇同軸性解剖復(fù)雜,病變困難,YESNO強(qiáng)力指引導(dǎo)43左主干狹窄問題:同軸性不需要強(qiáng)力指引導(dǎo)管指引導(dǎo)管: JL4左主干狹窄問題:同軸性44LCx:右側(cè)成角開口右側(cè)成角開口明顯扭曲遠(yuǎn)端靶病變問題:同軸性和額外支撐力指引導(dǎo)管:VL,GL,EBU,XB,ALLCx:右側(cè)成角開口右側(cè)成角開口明顯扭曲遠(yuǎn)端靶病變問題:45LAD:完全閉塞問題:同軸性 如果是慢性閉塞就需要額外支撐力.指引導(dǎo)管: JL4LAD:完全閉塞問題:同軸性46簡單病變RCA:水平開口異常LCx問題:同軸性JR4可以指向下方不需要額外支撐力指引導(dǎo)管: JR4ST JR3.5 AR1簡單病變RCA:水平開口異常LCx問題:同軸性47RCA:水平開口非常扭曲血管問題:同軸性;因?yàn)椴∽兣で枰~外-或強(qiáng)力-支撐力指引導(dǎo)管:AR,HS,Voda-RRCA:水平開口非常扭曲血管問題:48RCA:高位-前壁起源問題:同軸性 異常起源對JR4是一個(gè)挑戰(zhàn)指引導(dǎo)管: AL Hockeystick 多功能起源向上且前壁RCA通常起源于RSVRCA:高位-前壁起源問題:同軸性起源向上且49RCA:簡單病變高位前壁開口常規(guī)RCA起源問題:同軸性 JR4太短難以達(dá)到高位開口指引導(dǎo)管: AL Hockeystick 多功能RCA:簡單病變高位前壁開口常規(guī)RCA起源問題:50RCA開口:向下開口問題: 同軸性是關(guān)鍵 (旋磨) 強(qiáng)力指引導(dǎo)管是不必要的&并將導(dǎo)致手術(shù)更困難指引導(dǎo)管:JR4 JR4ST JR3.5RCA開口:向下開口問題: 同軸性是關(guān)鍵51RCA:牧羊勾問題:同軸性 “簡單”病變,因此額外支撐力不必要 積極定位使用ElGamal,應(yīng)該避免使用AL指引導(dǎo)管: Hockeystick IMA

RCA:牧羊勾問題:同軸性52很扭曲RCA:牧羊勾問題:同軸性 因?yàn)榕で枰~外支撐力指引導(dǎo)管: Hockeystick ElGamal SCR AL

長牧羊勾很扭曲RCA:問題:同軸性長牧羊勾53SVG至LAD:開口病變JR4問題:同軸性(JR4可以,但是稍短)指引導(dǎo)管:JR5,AR1SVG至LAD:開口病變JR4問題:同軸性(J54SVG至LAD:向上開口近端狹窄問題:適合向上開口的同軸性除非病變很硬不需要額外支撐力指引導(dǎo)管:Hockeystick LCB IMA

SVG至LAD:向上開口近端問題:適合向上開口的55SVG至PDA:開口向下問題:同軸性積極操作指引導(dǎo)管可能會導(dǎo)致開口部病變治療更困難指引導(dǎo)管: MP AR AL開口部病變(也許不得不治療這處)AL-2診斷性導(dǎo)管;MP診斷性導(dǎo)管不要“入位”SVG至PDA:開口向下問題:同軸性開口部病變56異常RCA通常RCA起源很低位起源于RSV基底部,伴隨牧羊勾型開口指引導(dǎo)管:MP AR-1 IMA異常RCA通常RCA起源很低位起源于RSV基底部,57異常RCA通常RCA起源低位起源RCA指引導(dǎo)管:

JR4 AR-1RSV異常RCA通常RCA起源低位起源RCA指引導(dǎo)管:RS58異常RCA高位,前壁開口伴隨向下通路通常RCA起源指引導(dǎo)管:AL異常RCA高位,前壁開口伴隨向下通路通常RCA起源指引59異常RCA高位,前壁RCA起源于LSV(剛好LCA前壁)LCA起源LSVRSV指引導(dǎo)管:

AL-3 MP JL-A異常RCA高位,前壁RCA起源于LSV(剛好LC60異常LCX:LAO非優(yōu)勢RCARCA遠(yuǎn)端LSVRSVLCA起源RCA異常起源,低位在RSV中.優(yōu)勢LCx異常起源于非優(yōu)勢RCA(主動(dòng)脈-后方通路)指引導(dǎo)管:MP AR-1異常LCX:LAO非優(yōu)勢RCA遠(yuǎn)端LSVRSVLCA61異常LCX:RAO異常LCX:RAO62異常LCXLCx異常起源于RSV,低位開口指引導(dǎo)管:MP AR異常LCXLCx異常起源于RSV,低位開口指引導(dǎo)管:63異常LCX-RAOLCx起源于RCA近端(室間隔通路)通常RCA起源異常LCX-RAOLCx起源于RCA近端通常RCA64異常LCX-LAO通常RCA起源,但開口向下指引導(dǎo)管:JR4 AR MP異常LCX-LAO通常RCA起源,但開口向下指引導(dǎo)管65異常RCA主動(dòng)脈-后方通路的RCARCA中部單一冠狀動(dòng)脈起源于左valsalva竇(JL4)異常RCA主動(dòng)脈-后方RCA中部單一冠狀動(dòng)脈起源于左v66異常LCALSVRSV通常RCA起源于RSV沒有冠狀動(dòng)脈起源于LSVLCA異常起源于RSV,相對于RCA向下的后壁(室間隔通路)指引導(dǎo)管:JR4 AR異常LCALSVRSV通常RCA起源于RSV沒有冠狀67異常LCALSVLCA異常起源于RSV異常LCALSVLCA異常起源于RSV68指引導(dǎo)絲選擇通過血管進(jìn)入或離開分支血管接近并通過靶病變支撐介入設(shè)備指引導(dǎo)絲選擇通過血管69指引導(dǎo)絲的特點(diǎn)柔韌性支撐力操控性扭轉(zhuǎn)頭部形態(tài)光滑性示蹤性下垂傾向可視性觸覺反應(yīng)指引導(dǎo)絲的特點(diǎn)柔韌性光滑性70指引導(dǎo)絲選擇接近病變能力血管扭曲,病變近端成角病變部位(近端,中段,遠(yuǎn)端)病變復(fù)雜性簡單成角潰瘍完全閉塞指引導(dǎo)絲選擇接近病變能力71指引導(dǎo)絲構(gòu)造中央核心(不銹鋼,Elastinite或鎳鈦合金)彈性頭部(白金,鎢)光滑涂層(硅樹脂,PTFE,其它)指引導(dǎo)絲構(gòu)造中央彈性頭部光滑涂層72

核心直徑較小核心直徑:支撐力弱&扭轉(zhuǎn)控制力弱較大核心直徑:更多支撐力&扭轉(zhuǎn)控制力核心直徑較小核心直徑:支撐力弱&扭轉(zhuǎn)控制力弱較大核心73核心錐形頭CORETAPERSCORETAPERS突變或短錐形頭:更松軟且更多下垂傾向核心錐形頭CORETAPERSCORETAPERS突變或74突變,短錐形頭下垂突變,短錐形頭下垂75寬,逐漸進(jìn)展,長錐形頭成功的示蹤力寬,逐漸進(jìn)展,長錐形頭成功的76頭部形態(tài):帶狀或單核頭部形態(tài):帶狀或單核77指引導(dǎo)絲構(gòu)造單核構(gòu)造vs金屬絲/帶狀平滑轉(zhuǎn)換扭轉(zhuǎn)反應(yīng)性增強(qiáng)下垂性降低形態(tài)保持力差鎳鈦合金和Elastinitevs.不銹鋼不容易打結(jié)形態(tài)保持力差下垂性降低?更容易進(jìn)入內(nèi)膜下指引導(dǎo)絲構(gòu)造單核構(gòu)造vs金屬絲/帶狀78指引導(dǎo)絲表現(xiàn)*導(dǎo)絲伴隨柔韌性就在下述方面差:操控性扭轉(zhuǎn)-控制力支撐力導(dǎo)絲伴隨支撐力就在下述方面差:操控性扭轉(zhuǎn)-控制力支撐力血管取直,假性病變導(dǎo)絲伴隨長不透輻射頭部(30cm):容易在指引導(dǎo)管和血管中看到干擾管腔細(xì)節(jié)觀察,QCA影響支架細(xì)節(jié)觀察*大多數(shù)導(dǎo)絲用于多種目的;“完美”導(dǎo)絲不存在(醫(yī)生傾向性)指引導(dǎo)絲表現(xiàn)*導(dǎo)絲伴隨柔韌性就在下述方面差:*大多數(shù)79特殊導(dǎo)絲交換-長度和延長導(dǎo)絲用于OTW系統(tǒng)難以通過一些部位慢性完全閉塞旋磨前(用于交換)親水指引導(dǎo)絲鎳鈦合金或Elastinite核心不容易打結(jié)親水聚合物涂層摩擦力小難以通過一些部位慢性完全閉塞Wigglewire扭曲血管成角病變用于球囊頭部有缺陷時(shí)特殊導(dǎo)絲交換-長度和延長導(dǎo)絲80扭轉(zhuǎn)力輸送到頭部扭轉(zhuǎn)力輸送到頭部81雙-彎曲指引導(dǎo)絲雙-彎曲指引導(dǎo)絲82指引導(dǎo)絲選擇病變形態(tài)學(xué)血管形態(tài)學(xué)簡單復(fù)雜復(fù)雜簡單柔韌,松軟導(dǎo)絲,除非血管特征復(fù)雜柔韌,松軟導(dǎo)絲,除非病變復(fù)雜需要特殊導(dǎo)絲慢性完全閉塞其它復(fù)雜特征近端扭曲親水性或堅(jiān)硬導(dǎo)絲通過可能需要交換額外支撐力導(dǎo)絲以便輸送支架松軟或親水性導(dǎo)絲接近病變指引導(dǎo)絲選擇病變形態(tài)學(xué)血管形態(tài)學(xué)簡單復(fù)雜83類型B1病變

(偏心,局限)問題:病變復(fù)雜性–沒有血管復(fù)雜性–沒有指引導(dǎo)絲:任何柔韌導(dǎo)絲類型B1病變

(偏心,局限)問題:指引導(dǎo)絲:任何柔84類型B2病變

(潰瘍,偏心)問題:病變復(fù)雜性-Yes,但容易通過血管復(fù)雜性–沒有指引導(dǎo)絲: 任何柔韌導(dǎo)絲類型B2病變

(潰瘍,偏心)問題:病變復(fù)雜性-85類型A病變問題:病變復(fù)雜性–沒有血管復(fù)雜性–病變遠(yuǎn)端輕度狹窄指引導(dǎo)絲: 任何柔韌導(dǎo)絲類型A病變問題:病變復(fù)雜性–沒有86類型B2病變(管狀病變,近端扭曲,血栓)高位前壁開口問題:病變復(fù)雜性-Yes,親水性導(dǎo)絲有用血管復(fù)雜性-Yes,需要額外支撐力指引導(dǎo)絲:初始: 親水性導(dǎo)絲通過近端扭曲&復(fù)雜病變管腔不清晰隨后:通過病變后,除非指引導(dǎo)管同軸性完美，否則因?yàn)榻瞬∽兣で枰粨Q(OTW系統(tǒng))成有支撐力導(dǎo)絲類型B2病變高位前壁開口問題:病變復(fù)雜性-Yes87類型B2病變(慢性完全閉塞,接近開口部)問題:病變復(fù)雜性-Yes,可能需要多種不同導(dǎo)絲通過閉塞部位血管復(fù)雜性–不知道但需要準(zhǔn)備!指引導(dǎo)絲:初始:柔韌導(dǎo)絲就可以嘗試(有利于形態(tài)學(xué))隨后:不要猶豫去交換親水性導(dǎo)絲UFX類型B2病變問題:病變復(fù)雜性-Yes,可能需要