解決方案完整模板/解決方案完整模板/CompleteTemplateOfNewScheme編號：編號：TQC/K664 第#頁/總20頁編號：編號：TQC/K664人因失誤與原因分析完整

版ThroughtheproposedmethodsandCountermeasurestodealwith；commontypessuchas

planningscheme,designscheme,constructionscheme,theesseneeistobuildaccessiblebridge

betweenpeopleandproducts,realizematchingproblems；correctproblems?【適用制定規(guī)則/統(tǒng)一目標/規(guī)范行為/增強溝通等場景】編寫：審核:時間:部門:人因失誤與原因分析完整版下載說明：本解決方案資料適合用于解決各類問題場景，通過提出的方法與對策來應付，常見種類如計劃方案、設計方案、施工方案、技術措施，本質(zhì)是人和產(chǎn)品之間建立可觸達的橋梁，實現(xiàn)匹配問題，修正問題，預防未來出現(xiàn)同類問題?？芍苯討萌粘Ｎ臋n制作，也可以根據(jù)實際需要對其進行修改。前言（1）現(xiàn)代化、大規(guī)模的人機系統(tǒng)中的人員行為已由傳統(tǒng)的操作為主的行為逐步轉(zhuǎn)變?yōu)橐员O(jiān)測、判斷為主的自動化控制,然而人在系統(tǒng)中的作用并未因此而弱化，相反,隨著機械設備可靠性的提高,人的重要性越來越顯著：一方面,人由于其生理、心理、社會、精神等特性,既存在一些內(nèi)在弱點,又有極大可塑性和難以控制性；另一方面,盡管系統(tǒng)的自動化程度提高了，但歸根據(jù)結(jié)底還要由人來控制操作，要由人來設計、制造、組織、管理、維修、訓

練,要由人來決策。人因失誤已成為系統(tǒng)失效或事故最重要的根源之一,當今世界工業(yè)企業(yè)事故中,約有85%以上直接或間接源于人的因素。在國內(nèi),核工業(yè)事故中約有70%與人因有關,在化工、航空、冶金、礦山等行業(yè)也類似。因此，對人因失誤的研究與防范也更為突出與重要。出與重要。由于系統(tǒng)規(guī)模擴大以及自動化程度的提高,特別對于一些高風險企業(yè),如核工業(yè)、化工、礦山企業(yè),其潛在的風險也越來越大。大規(guī)模、高度自動化使得該類型企業(yè)通過大規(guī)模的技術改造來提升系統(tǒng)可靠性變得相當困難；有效地防范并減少人因失誤,從而有效降低系統(tǒng)風險成為較好的選擇。由于人行為的復雜性和人因失誤的特征,人因失誤不可能完全消除，但可以也必需最大限度地減少它,深入探討人的失誤機理，研究人因失誤的根本原因，提出并落實相應改進措施,可以較好地解決這一問題。人因失誤的基本特征(2)人的失誤就傾向性而言,與機器有一定的類似,—般具有以下特征：人因失誤的重復性：人因失誤可能經(jīng)常在不同條件下重復出現(xiàn)。人引發(fā)的失效的潛在性：人存在著潛在的引發(fā)事件的可能。(3)人的失誤具有可修復性:人的失誤可能導致系統(tǒng)故障或失效,然而在很多情況下,由于人在系統(tǒng)異常狀況下的參與,可有效緩解或克服事件后果，使系統(tǒng)恢復正常狀態(tài)。(4)人具有學習的能力：人可以通過學習提高工作績效,適應環(huán)境和工作需要,在這一點上人明顯區(qū)別于機器。基于人因失誤的上述特征，使得分析研究人因失誤的根本原因,尋求人因事件的防范策略,提高系統(tǒng)安全可靠性成為可能和有效的方法。人因失誤根本原因分析(3)人因失誤根本原因分析的目的在于弄清人的工作表現(xiàn)和設備功能表現(xiàn)問題或有害趨勢的根本原因，并確定相關的糾正行動的方案，以預防事故的發(fā)生。一般包括如下步驟:(1)人因事件的調(diào)查與確定；(2)故障模式確定與后果分析；(3)屏障分析；(4)根本原因分析；(5)改進措施與建議。1人因事件的調(diào)查與確定人因事件是指主要由人的因素而誘發(fā)的事件,如：由于規(guī)程使用不當,判斷錯誤或?qū)σ蟮慕忉層绣e誤,及動作不適當導致的系統(tǒng)或部件功能喪失。人因事件的調(diào)查與確定包括以下幾個步驟：.1事件調(diào)查與資料收集對某一事件的分析,首先應進行調(diào)查和資料的收集工作。需完成以下幾方面的工作：弄清可用信息(運行日志、規(guī)程、各種記錄及類似事件的報告等);弄清人員失誤或不恰當動作發(fā)生時的背景,必要時進行作業(yè)分析；確定進一步詳細調(diào)查的內(nèi)容，列出問題清單,為訪談做準備；進行訪談，通過對事件有關人員或目擊人員的調(diào)查，得到問題結(jié)果。1.2事件的時序描述根據(jù)以上對事件的調(diào)查,把一個事件的全過程,從它的初始狀態(tài)到事件發(fā)生后產(chǎn)生的后果之間所經(jīng)歷的一切,按時間順序描述(其中包括不適當?shù)膭幼骱褪虑榈腤HEN、WHERE、WHO、WHAT和WHY）,清晰而又明了地表述事件的全過程和細節(jié)。.3構(gòu)造事件時序圖為了使事件過程各有關事情和故障（人員不適當?shù)膭幼骱褪д`）的前后聯(lián)系更直觀、不遺漏。在事件調(diào)查和資料收集的基礎上,參照事件時序描述構(gòu)建事件時序圖，如圖1:圖1事件時序ZJX意圖2故障模式的確定與后果分析.1故障模式的確定對收集至口的資料進行甄別，對事件的發(fā)生有促成作用的動作就是”不適當?shù)膭幼?，亦即故障。人員失誤基本故障模式一般可為不注意細節(jié)、判斷錯誤、承諾的任務沒有執(zhí)行（完成）、技能或知識不夠、精神狀態(tài)不適合完成工作任務五大類,各大類又可分為若干子項。2.2事件后果與嚴重度分析對人因事件所引發(fā)的后果進行分析與歸類，確定事件的嚴重度等級,有利于對重大事件的深入分析研究并進一步確定改進方案與防范措施?；谧鳂I(yè)系統(tǒng)的差異,事件的后果及其嚴重度區(qū)分也會有所差異,—般工業(yè)企業(yè)人因事件的后果可分為以下4類：.災難性的：人員死亡或系統(tǒng)嚴重損毀。

.嚴重的：可能造成人員嚴重傷害、嚴重職業(yè)病或主要系統(tǒng)損壞。.臨界的：可能造成人員輕傷、職業(yè)病或次要系統(tǒng)損壞。.可接受的：對人員或系統(tǒng)不造成明顯傷害，但可能弓1起計劃外的維修。3屏障分析屏障是指用于保護設備和提高人-機系統(tǒng)安全和性能的手段。它可能是實體的保護,也可以是行政管理的防范。由于屏障的失效,才會導致事件的發(fā)生。通過屏障分析,找出安全屏障的缺陷或漏洞,從而提出有效的改進方案,通過添加新屏障或修改原有屏障提高系統(tǒng)的安全性能。(1)物理屏障：聲、光報警信號；(1)物理屏障：聲、光報警信號；各種安全保護設備;各種警示性標牌;安全門、鎖;(2)管理屏障：運行及維修工作規(guī)程；人員培訓與教育；資格認定及人員任命；管理條件；工作人員的交流方式；人員授權；人員的相互監(jiān)管等。4人因事件根本原因分析4.1人因事件原因因素圖構(gòu)造在圖1的事件時序圖的基礎上,在主線兩側(cè)對故障和事情加上原因因素及失效屏障,即可構(gòu)成的原因因素圖。以""表示條件即原因因素："”表示事件的根本原因因素。將這些原因因素放在時序圖的上方或下方。再在下方加上屏障分析,失效屏障用表示;未失效的屏障用"■〃表示;并將屏障與事情用虛線聯(lián)系起來。具體構(gòu)圖模式如圖2所示:圖2事件與原因因素圖4?2人因事件的根本原因因素分析人因事件的根據(jù)本原因是指弓I發(fā)人因事件的基本原因及相關的糾正行動。若這—（這些）原因得以糾正將可有效防止事件的發(fā)生或有害條件的重現(xiàn)；在事件和原因因素圖上的所有故障都是由某種原因或相關條件引發(fā)的。實際上,故障是由于某一（些）原因所產(chǎn)生的效果"勾成了因果關系‘研究是什么條件或原因引起或促成了故障的發(fā)生將這些條件或原因放在事件和原因因素圖上；表示其與故障的關系，如圖2所示，對于已經(jīng)識別的某種條件，需研究該條件為什么存在I又將條件看作效果/并確定其存在的原因,探究新的條件；將這種因果關系逐層上推”問一系列的”為什么“，一直到引發(fā)事件的根本原因。通過構(gòu)建人因事件原因因素圖,匯集與故障模式相對應的原因因素或促成因素,形成原因因素分析表。根據(jù)不同的系統(tǒng)特點,會存在一些該系統(tǒng)所特有的人因事件的根本原因因素。基本的人因事件的根本原因因素一般包括：人:心理因素；B：生理因素；C:個體因素；D:環(huán)境條件因素；E:作業(yè)因素；F:運行規(guī)程因素；G:教育培訓因素；H:通訊因素；I:管理因素。5改進措施與建議通過以上人因事件分析,可以得到引發(fā)事件發(fā)生的原因以及失效屏障的具體狀況,進而可以得出適當?shù)母倪M措施與建議,從消除事件的根本誘發(fā)原因以及增添必要的保護屏障來保障系統(tǒng)的安全運行,避免同類人因事件的發(fā)生。人因失誤防范策略（4）1強化安全教育與培訓,提升安全文化與安全生產(chǎn)技能安全教育包括安全法制、安全知識、安全技能教育和安全態(tài)度培養(yǎng)。只有通過安全教育與訓練才能使操作人員自覺遵守安全法規(guī),養(yǎng)成嚴謹?shù)墓ぷ髯黠L,提高事故的判斷、預測和處理能力,有效減少人因事件。安全教育主要從以下幾個方面做起：(1)端正安全態(tài)度：企業(yè)應形成生產(chǎn)思想教育、法規(guī)、法紀教育、以安全技術和勞動技能教育為主的崗前、在崗教育,端正與積極提高作業(yè)者安全意識;牢樹立上下一致的〃安全第一〃思想,形成良好的安全風氣。建立安全培訓制度：對在崗人員建立并推行系統(tǒng)化的崗前、在崗培訓制度’保證在崗工作人員具有崗位所需的工作技能,杜絕因工作能力因素造成的人因事件,同時提高排除事故隱患,減少事故后果的能力。培養(yǎng)安全習慣：通過系統(tǒng)化的培訓和嚴格的安全管理,全面形成規(guī)范操作、標準化作業(yè)、安全操作程序等安全生產(chǎn)習慣,有效預防違章。自主安全管理：建立良好的職業(yè)健康體系'保證在崗工作人員的生理健康情況、心理狀況保持在良好狀態(tài)，提倡自我控制和自我防護,從而有效預防人因失誤。2改善人機系統(tǒng)安全狀況,提高人機系統(tǒng)整體的可靠性人、機、環(huán)境是系統(tǒng)不可分割的整體的一部分,其整體安全性與該三要素的優(yōu)化狀況密切相關。從系統(tǒng)的高度審視系統(tǒng)的安全水平,通過提高機器設備的安全狀況,設置必需要的安全防護設施和警燈、警鈴、警示標志;改善人機界面狀況以及環(huán)境因素（如：通風、照明、溫度等）,從而達到提高系統(tǒng)安全性的目的。3強化安全管理，推行制度化的人因分析與經(jīng)驗反饋體系通過安全^里措施,建立多重安全管理屏障,能有效地減少人因失誤的可能性。對于那些一旦發(fā)生失誤可能導致嚴重后果的操作,安全管理措施尤為重要。健全、實施作業(yè)審批制度：履行作業(yè)審批制度,可保證作業(yè)者的資格、技術水平等個人因素符合作業(yè)條件；并使作業(yè)在有充分準備和足夠的安全措施的情況下進行。通過行之有效的人因事件分析與經(jīng)驗反饋,改變憑經(jīng)驗和直覺處理安全問題的作法,利用科學的安全管理方法和技術,變被動的〃事故處理〃為主動的〃事故預測〃采取積極的防御策略,消除屏障缺陷在探究事件根本原因的基礎上消除事故源頭。合理安排組織生產(chǎn)，改善工作條件與環(huán)境,提高員工工作滿意度與工作中的職業(yè)健康狀況，保證工作人員在崗期間具有良好的生理、心理狀況以勝任工作於需要。4建立多重防御體系z有效控制系統(tǒng)事故對于復雜社會技術系統(tǒng)人因事故的防范以往采取基于多米諾骨牌原理的策略可能已無能為力’任何單一的或孤立的措施都將是無效的,必須采取技術手段、組織手段、文化手段副為一體的縱深防御策略。通過建立多層重疊設置的安全防護系統(tǒng)構(gòu)成多道防線，使得即使某一防線失效也能被其他防線彌補或糾正。將技術手段與組織手段、文化手段相結(jié)合,從管理