利尿劑在心衰治療中的應用

利尿劑種類1．袢利尿劑：主要作用于髓袢升支粗段髓質部和皮質部，包括呋噻米、布美他尼、依他尼酸、托拉塞米等。2．噻嗪類利尿劑：主要作用于遠曲小管近端，包括氫氯噻嗪、環(huán)戊甲噻嗪、氯噻酮等。

3．保鉀利尿劑：主要作用于近曲小管和集合管，包括螺內酯、氨苯喋啶、阿米洛力等。

4．滲透性利尿劑、：包括甘露醇、低分子右旋糖酐、山梨醇、尿素、高滲葡萄糖等

5．碳酸酐酶抑制劑：包括乙酰唑胺（醋唑磺胺）、甲醋唑胺、雙氯磺酰胺等。使用利尿劑應看做是任一有效治療心力衰竭措施的基石①與任何其他治療心力衰竭藥物相比,利尿劑能更快地緩解心力衰竭癥狀,使肺水腫和外周水腫在數(shù)小時或數(shù)天內消退;相反,洋地黃、ＡＣＥ抑制劑或β受體阻滯劑可能需要數(shù)周或數(shù)月方顯效。②利尿劑是惟一能夠最充分控制心力衰竭液體潴留的藥物。③合理使用利尿劑是其他治療心力衰竭藥物取得成功的關鍵因素之一。（如利尿劑用量不足造成液體潴留,會降低對ＡＣＥ抑制劑的反應;增加使用β受體阻滯劑的危險。另一方面,不恰當?shù)拇髣┝渴褂美騽﹦t會導致血容量不足,增加ＡＣＥ抑制劑和血管擴張劑發(fā)生低血壓的危險及ＡＣＥ抑制劑和ＡｎｇⅡ受體阻滯劑出現(xiàn)腎功能不全的危險）

利尿劑治療的適應證所有心力衰竭患者,有液體潴留的證據(jù)或原先有過液體潴留者,均應給予利尿劑。ＮＹＨＡ心功能Ⅰ級患者一般不需應用利尿劑。應用利尿劑后心力衰竭癥狀得到控制,臨床狀態(tài)穩(wěn)定,亦不能將利尿劑作為單一治療。

制劑的選擇

僅有輕度液體潴留而腎功能正常的心力衰竭患者,可選用噻嗪類,尤其適用于伴有高血壓的心力衰竭患者。氫氯噻嗪100ｍｇ/ｄ已達最大效應(劑量效應曲線已達平臺期),再增量亦無效。有明顯液體潴留,特別當伴有腎功能受損時宜選用袢利尿劑。袢利尿劑的劑量與效應呈線性關系,故劑量不受限制。利尿劑不能作為單一治療，一般應和ACEI及β-受體阻滯劑聯(lián)合應用。利尿劑的起始和維持通常從小劑量開始,如呋噻米每日20ｍｇ;氫氯噻嗪每日25ｍｇ,并逐漸增加劑量直至尿量增加,體重每日減輕0.5～1.0ｋｇ。利尿劑應用的目的是控制心力衰竭的液體潴留,一旦病情控制(肺部啰音消失,水腫消退,體重穩(wěn)定),即可以最小有效量長期維持,一般需無限期使用。在長期維持期間,仍應根據(jù)液體潴留情況隨時調整劑量。每日體重的變化是最可靠的監(jiān)測利尿劑效果和調整利尿劑劑量的指標。在利尿劑治療的同時,應適當限制鈉鹽的攝入量。袢利尿劑屬于高效利尿藥，進入血循環(huán)后與血漿白蛋白結合，隨血流到腎小管周圍通過小管上皮細胞轉運到管腔，作用于髓袢升支粗段K+、Na+、Cl－的同向轉運體系，抑制Cl－、Na+重吸收。呋噻米能與該體系可逆性結合，并與轉運氯化鈉競爭細胞膜上的氯化鈉結合位點，使該體系的轉運能力降低，使氯化鈉重吸收減少20％－25％，從而破壞髓質高滲狀態(tài)的形成和維持，尿的濃縮功能受干擾，促進K+、Na+、Cl－和水的大量排出。袢利尿劑口服后30分鐘起效，1—2小時達高峰；靜注后約5分鐘開始起效，5—1小時達高峰。3種袢利尿劑的比較

比較項目托拉塞米呋塞米布美他尼代謝途徑80%經肝臟代謝，20%以原形經腎臟88%以原形腎臟代謝，12%經肝臟77%-85%經腎臟，15——23%經膽汁和糞便血漿蛋白結合率99%95%95%半衰期3.8h0.5-1h1-1.5h作用持續(xù)時間5-8h2h4h利尿強度+++++++++利尿抵抗極少較常見較少低鉀血癥極少常見常見糖、脂代謝的影響極少常見常見耳毒性-++++利尿劑的反應對利尿劑的治療反應取決于藥物濃度和進入尿液的時間過程。輕度心力衰竭患者即使小劑量利尿劑也反應良好,因為利尿劑從腸道吸收速度快,到達腎小管的速度也快。隨著心力衰竭的進展,腸管水腫或小腸低灌注,藥物吸收延遲,加之,由于腎血流和腎功能減低,藥物轉運受到損害。因而當心力衰竭進展惡化時,常需加大利尿劑劑量。最終,再大的劑量也無反應,即出現(xiàn)利尿劑抵抗。利尿劑抵抗定義：在減輕水腫的治療目標尚未達到之前，利尿劑的利尿作用減弱或消失的臨床狀態(tài)，其在心衰患者中的發(fā)生率約為1/3。利尿劑抵抗在慢性嚴重心衰或長期應用利尿劑的患者中比較常見。利尿劑抵抗原因鈉攝入量服用短效利尿劑（如呋塞米）時，只要其在管腔液中的濃度足以抑制Na-K-2Cl協(xié)同轉運體，即可產生利尿鈉作用。6小時后尿液中呋塞米的濃度降至閾值以下，在隨后將出現(xiàn)代償性鈉潴留，這種現(xiàn)象稱為利尿后鈉潴留。如鈉攝入高，利尿后鈉潴留即可完全抵消利尿劑的作用，從而無法達到負鈉平衡。CHF患者如鈉攝入量>100mmol/l，利尿后鈉潴留將完全代償利尿劑使用期間所產生的排尿鈉作用。對水鈉攝入量控制依從性差是利尿劑抵抗的主要原因之一。利尿劑抵抗原因腎功能受損嚴重心衰患者多有不同程度的腎功能損害。在腎功能衰竭時，由于腎血流量下降和小管輸送利尿劑作用受損，襻利尿劑不得不相應增加劑量以達到管腔內充足的血藥濃度。利尿劑抵抗原因酸中毒

利尿劑抵抗原因其他藥物近端小管將利尿劑分泌至管腔液是呋塞米產生利尿效果的重要步驟，與呋塞米有相同轉運途徑的有機離子（如丙磺舒、青霉素、尿液中的內源性有機酸等）對有機陰離子轉運體的損害使其分泌不足，在Henle’s襻中的濃度不能達到治療所需劑量，這時雖然襻利尿劑的生物學活性沒有發(fā)生改變，但需增加劑量以達利尿目的。利尿劑抵抗原因低鈉血癥低鈉血癥通常伴有利尿作用下降。低鈉血癥可能是由于利尿劑的應用，尤其是噻嗪類，但更多的時候是由于嚴重心衰導致對渴感的刺激，并且非滲透性刺激血管加壓素系統(tǒng)，使自由水的排出受損。當患者對控制水攝入依從性差時，這個問題尤為突出。心衰患者的低鈉血癥生存率低，并且是病情進展的標志。利尿劑抵抗原因鈉重吸收部位的重新分布長時間應用襻利尿劑后，遠端腎曲小管上皮細胞會出現(xiàn)適應性變化和鈉重吸收部位的轉移。利尿劑抵抗原因低蛋白血癥與大量白蛋白尿袢利尿劑在體內需要和白蛋白結合，只有結合的袢利尿劑才能發(fā)揮生物學作用，低白蛋白血癥的時候，結合的利尿劑減少，這樣利尿作用也會相應減弱。當尿中白蛋白含量很高的時候，達到作用靶點附近的利尿劑又重新被白蛋白結合，而不能對Na-K-2Cl協(xié)同轉運體發(fā)生作用。利尿劑抵抗的處理1、

糾正低蛋白血癥，嚴格限水、適當限鹽

2、

停用相關藥物，比如NSAID、青霉素

3、

糾正酸堿平衡紊亂

4、

糾正低鈉血癥

5、

加大利尿劑劑量

6、

持續(xù)靜脈輸入利尿劑

7、

聯(lián)合或交替用藥：噻嗪類、保鉀類、袢利尿劑。

8、

聯(lián)合多巴胺或ACEI可增強袢利尿劑作用9、有報道，激素使用后再用利尿劑效果好…不良作用①電解質丟失:利尿劑可引起低鉀、低鎂血癥而誘發(fā)心律失常。當腎素血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)高度激活時易于發(fā)生低鉀、低鎂血癥。并用ＡＣＥ抑制劑,并給予保鉀利尿劑特別是醛固酮受體拮抗劑螺內酯常能預防鉀、鎂的丟失。②神經內分泌激活:利尿劑的使用可激活內源性神經內分泌,特別是腎素-血管緊張素系統(tǒng)(ＲＡＳ)。神經內分泌的短期激活會增加電解質丟失的發(fā)生率和嚴重程度;長期激活則會促進疾病的發(fā)展。因而,利尿劑應與ＡＣＥ抑制劑以及β受體阻滯劑聯(lián)合應用。③低血壓和氮質血癥:過量應用利尿劑可降低血壓和損害腎功能。心力衰竭患者如無液體潴留,低血壓和氮質血癥可能與容量減少有關。謝謝！第一節(jié)活塞式空壓機的工作原理第二節(jié)活塞式空壓機的結構和自動控制第三節(jié)活塞式空壓機的管理復習思考題單擊此處輸入你的副標題，文字是您思想的提煉，為了最終演示發(fā)布的良好效果，請盡量言簡意賅的闡述觀點。第六章活塞式空氣壓縮機

piston-aircompressor壓縮空氣在船舶上的應用：

1.主機的啟動、換向；

2.輔機的啟動；

3.為氣動裝置提供氣源；

4.為氣動工具提供氣源；

5.吹洗零部件和濾器。

排氣量:單位時間內所排送的相當?shù)谝患壩鼩鉅顟B(tài)的空氣體積。單位：m3/s、m3/min、m3/h第六章活塞式空氣壓縮機

piston-aircompressor空壓機分類：按排氣壓力分：低壓0.2～1.0MPa；中壓1～10MPa；高壓10～100MPa。按排氣量分：微型<1m3/min；小型1～10m3/min；中型10～100m3/min；大型>100m3/min。第六章活塞式空氣壓縮機

piston-aircompressor第一節(jié)活塞式空壓機的工作原理容積式壓縮機按結構分為兩大類：往復式與旋轉式兩級活塞式壓縮機單級活塞壓縮機活塞式壓縮機膜片式壓縮機旋轉葉片式壓縮機最長的使用壽命-

----低轉速（1460RPM），動件少（軸承與滑片），潤滑油在機件間形成保護膜，防止磨損及泄漏，使空壓機能夠安靜有效運作；平時有按規(guī)定做例行保養(yǎng)的JAGUAR滑片式空壓機，至今使用十萬小時以上，依然完好如初，按十萬小時相當于每日以十小時運作計算，可長達33年之久。因此，將滑片式空壓機比喻為一部終身機器實不為過?；?葉)片式空壓機可以365天連續(xù)運轉并保證60000小時以上安全運轉的空氣壓縮機1.進氣2.開始壓縮3.壓縮中4.排氣1.轉子及機殼間成為壓縮空間，當轉子開始轉動時，空氣由機體進氣端進入。2.轉子轉動使被吸入的空氣轉至機殼與轉子間氣密范圍，同時停止進氣。3.轉子不斷轉動，氣密范圍變小，空氣被壓縮。4.被壓縮的空氣壓力升高達到額定的壓力后由排氣端排出進入油氣分離器內。4.被壓縮的空氣壓力升高達到額定的壓力后由排氣端排出進入油氣分離器內。1.進氣2.開始壓縮3.壓縮中4.排氣1.凸凹轉子及機殼間成為壓縮空間，當轉子開始轉動時，空氣由機體進氣端進入。2.轉子轉動使被吸入的空氣轉至機殼與轉子間氣密范圍，同時停止進氣。3.轉子不斷轉動，氣密范圍變小，空氣被壓縮。螺桿式氣體壓縮機是世界上最先進、緊湊型、堅實、運行平穩(wěn)，噪音低，是值得信賴的氣體壓縮機。螺桿式壓縮機氣路系統(tǒng)：

A

進氣過濾器

B

空氣進氣閥

C

壓縮機主機

D

單向閥

E

空氣/油分離器

F

最小壓力閥

G

后冷卻器

H

帶自動疏水器的水分離器油路系統(tǒng)：

J

油箱

K

恒溫旁通閥

L

油冷卻器

M

油過濾器

N

回油閥

O

斷油閥冷凍系統(tǒng)：

P

冷凍壓縮機

Q

冷凝器

R

熱交換器

S

旁通系統(tǒng)

T

空氣出口過濾器螺桿式壓縮機渦旋式壓縮機

渦旋式壓縮機是20世紀90年代末期開發(fā)并問世的高科技壓縮機，由于結構簡單、零件少、效率高、可靠性好，尤其是其低噪聲、長壽命等諸方面大大優(yōu)于其它型式的壓縮機，已經得到壓縮機行業(yè)的關注和公認。被譽為“環(huán)保型壓縮機”。由于渦旋式壓縮機的獨特設計，使其成為當今世界最節(jié)能壓縮機。渦旋式壓縮機主要運動件渦卷付，只有磨合沒有磨損，因而壽命更長，被譽為免維修壓縮機。

由于渦旋式壓縮機運行平穩(wěn)、振動小、工作環(huán)境安靜，又被譽為“超靜壓縮機”。

渦旋式壓縮機零部件少，只有四個運動部件,壓縮機工作腔由相運動渦卷付形成多個相互封閉的鐮形工作腔，當動渦卷作平動運動時，使鐮形工作腔由大變小而達到壓縮和排出壓縮空氣的目的。活塞式空氣壓縮機的外形第一節(jié)活塞式空壓機的工作原理一、理論工作循環(huán)（單級壓縮）工作循環(huán)：4—1—2—34—1吸氣過程

1—2壓縮過程

2—3排氣過程第一節(jié)活塞式空壓機的工作原理一、理論工作循環(huán)（單級壓縮）

壓縮分類：絕熱壓縮：1—2耗功最大等溫壓縮：1—2''耗功最小多變壓縮：1—2'耗功居中功＝P×V（PV圖上的面積）加強對氣缸的冷卻，省功、對氣缸潤滑有益。二、實際工作循環(huán)（單級壓縮）1.不存在假設條件2.與理論循環(huán)不同的原因：1）余隙容積Vc的影響Vc不利的影響—殘存的氣體在活塞回行時，發(fā)生膨脹，使實際吸氣行程（容積）減小。Vc有利的好處—

（1）形成氣墊，利于活塞回行；（2）避免“液擊”（空氣結露）；（3）避免活塞、連桿熱膨脹，松動發(fā)生相撞。第一節(jié)活塞式空壓機的工作原理表征Vc的參數(shù)—相對容積C、容積系數(shù)λv合適的C：低壓0.07-0.12

中壓0.09-0.14

高壓0.11-0.16

λv＝0.65—0.901）余隙容積Vc的影響C越大或壓力比越高，則λv越小。保證Vc正常的措施：余隙高度見表6-1壓鉛法—保證要求的氣缸墊厚度2.與理論循環(huán)不同的原因：二、實際工作循環(huán)（單級壓縮）第一節(jié)活塞式空壓機的工作原理2）進排氣閥及流道阻力的影響吸氣過程壓力損失使排氣量減少程度，用壓力系數(shù)λp表示：保證措施：合適的氣閥升程及彈簧彈力、管路圓滑暢通、濾器干凈。λp

（0.90-0.98）2.與理論循環(huán)不同的原因：二、實際工作循環(huán)（單級壓縮）第一節(jié)活塞式空壓機的工作原理3）吸氣預熱的影響由于壓縮過程中機件吸熱，所以在吸氣過程中，機件放熱使吸入的氣體溫度升高，使吸氣的比容減小，造成吸氣量下降。預熱損失用溫度系數(shù)λt來衡量（0.90-0.95）。保證措施：加強對氣缸、氣缸蓋的冷卻，防止水垢和油污的形成。2.與理論循環(huán)不同的原因：二、實際工作循環(huán)（單級壓縮）第一節(jié)活塞式空壓機的工作原理4）漏泄的影響內漏：排氣閥（回漏）；外漏：吸氣閥、活塞環(huán)、氣缸墊。漏泄損失用氣密系數(shù)λl來衡量（0.90-0.98）。保證措施：氣閥的嚴密閉合，氣缸與活塞、氣缸與缸蓋等部件的嚴密配合。5）氣體流動慣性的影響當吸氣管中的氣流慣性方向與活塞吸氣行程相反時，造成氣缸壓力較低，氣體比容增大，吸氣量下降。保證措施：合理的設計進氣管長度，不得隨意增減進氣管的長度，保證濾器的清潔。2.與理論循環(huán)不同的原因：二、實際工作循環(huán)（單級壓縮）第一節(jié)活塞式空壓機的工作原理上述五條原因使實際與理論循環(huán)不同。4）漏泄的影響5）氣體流動慣性的影響1）余隙容積Vc的影響2）進排氣閥及流道阻力的影響3）吸氣預熱的影響2.與理論循環(huán)不同的原因：二、實際工作循環(huán)（單級壓縮）第一節(jié)活塞式空壓機的工作原理3.排氣量和輸氣系數(shù)理論排氣量Vt----單位時間內活塞所掃過的氣缸容積。實際排氣量Q：Q=Vt

λ輸氣系數(shù)λ

：λ＝λtλv

λ

pλl漏泄的影響余隙容積Vc的影響進排氣閥及流道阻力的影響吸氣預熱的影響二、實際工作循環(huán)（單級壓縮）第一節(jié)活塞式空壓機的工作原理指示功率pi

：按示功圖計算的功率理論功率Ps、PT：按理論循環(huán)計算的功率

Ps(PT)<pi