手法松解枕下肌群治療頸性眩暈的療效觀察TOC\o"1-3"\h\u9556第一章前言 [28]中提出的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)4.簽署知情同意書5.能接受定期隨訪，積極配合工作2.1.4排除標(biāo)準(zhǔn)1.先天結(jié)構(gòu)畸形(寰枕融合、顱底凹陷、頸肋)所致的眩暈2.由頸椎外傷、腫瘤、感染引起者3.有高血壓病和心腦血管疾病者4.確診神經(jīng)根型或脊髓型頸椎病5.孕婦6.嚴(yán)重骨質(zhì)疏松患者7.肩頸部有皮膚病3.2治療方法對照組給予局部物理因子治療（中頻透熱治療儀）以及常規(guī)手法治療，治療組在對照組的基礎(chǔ)上結(jié)合手法松解枕下肌群治療。3.2.1對照組方案給予局部物理因子治療（中頻透熱治療儀）以及常規(guī)手法治療。（一）物理因子治療：取兩塊中頻透熱治療儀貼片（廠家：全日康；型號：J48B型）置于患者枕下肌群，處方選擇1，透熱選擇2，輸出選擇15。治療時間為30分鐘。一天之中一次治療，7天治療為一個療程，總共兩個療程。（二）常規(guī)手法治療：手法治療持續(xù)時間為30分鐘。一天之中一次治療，7天治療為一個療程，總共兩個療程?；颊呷∽唬矸潘?，頭部處于中立位，肩膀自然下垂。在治療過程中不斷詢問患者的感受。（1）整體松解：治療者站于患者的背后，大拇指和食指置于頸部，用大拇指的指腹和食指指腹相對用力放松第二頸椎起至第七頸椎為止的頸項兩旁的軟組織，使其放松，從起點到止點上下操作5分鐘。再用滾法、揉法等放松兩肩肌肉。（2）局部松解：治療者站于患者的背后，拇指與食指定位于寰樞關(guān)節(jié)，兩指腹相對，橫推寰樞關(guān)節(jié)處的兩側(cè)肌肉向鼻尖處方向點按，注意用力，力不可太大，患者應(yīng)有酸脹感，操作5分鐘。治療者更換體位，站于患者前方，拇指指腹定位前斜角肌和中斜角肌，此處可摸到兩塊肌肉明顯僵硬，患者應(yīng)有強(qiáng)烈酸漲感，由輕到重的使用按揉法、撥法使這兩塊肌肉放松。治療者更換體位，站于患者兩側(cè)，前臂置于肩峰處，朝身體中線方向用前臂滾法緩解斜方肌痙攣。治療者站于患者身后，大拇指和其余的四指指腹相對，用指腹夾住肩井的肌肉使其緩慢提拉，直至僵硬的肌肉趨于柔和并且恢復(fù)了一定的彈性。3.2.2治療組方案在對照組的基礎(chǔ)上，再予以手法松解枕下肌群10分鐘。一天之中一次治療，7天治療為一個療程，總共兩個療程。（1）患者取俯臥位，囑咐雙手交疊向下（掌心向下）置于額頭下。（2）術(shù)者取坐位在患者頭頂側(cè)，雙手握拳手心朝下置于其頭部上面。用第二節(jié)指腹背面抵住于枕骨下項線下骨面外側(cè)，可觸到頭后大直肌，按揉數(shù)分鐘，患者應(yīng)感覺強(qiáng)烈酸脹感，治療后患者應(yīng)感到酸脹感明顯緩解，慢慢的感覺舒適輕松，頭后小直肌可沿著頭后大直肌的下項線向內(nèi)滑動摸到，與松解頭后大直肌的方法相同進(jìn)行松解頭后小直肌，接著觸及乳突后緣，從寰椎的橫突方向進(jìn)行推動可觸及一條條索狀的肌肉為頭上斜肌，行上述方式進(jìn)行松解，將食指放于寰椎的左側(cè)或右側(cè)橫突與樞椎的同側(cè)棘突中間，讓患者轉(zhuǎn)向同側(cè)，同時手指發(fā)力與患者形成抵抗，感受到指腹的肌肉發(fā)力，便是頭下斜肌，行同樣的松解方式。3.3療效評定標(biāo)準(zhǔn)3.3.1療效評定參考《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》的評定標(biāo)準(zhǔn)①治愈:原來不適消失，可以參與正常的日常活動；②好轉(zhuǎn)：原來的不適基本消失，只在太過勞累或因天氣情況導(dǎo)致的輕微不適，不影響正常的生活和社交；③無效：原有的不適并無減輕或者病情變得更嚴(yán)重。2.3.2眩暈障礙評分（DHI）在治療前后，兩組采用眩暈障礙評分量表（dizzinesshandicapinventory，DHI）評分來判定患者的眩暈功能障礙。眩暈障礙評分量表包含了功能、情感、生理評分等三大項?；颊吒鶕?jù)自身情況回答問題，有“有”、“有時有”、“無”三大選項，“有”計分為4分，“有時有”計分為2分，“無”計分為0分。滿分為100分，得分越低，眩暈程度越輕，反之，則越重。綜合得分計算得出改善的指數(shù)。3.3.3視覺模擬評分(VAS)在治療前后，兩組采用視覺模擬評分(VAS)來評估枕下肌群的主觀疼痛程度，得分為1~10分，得分越高，痛感程度越高，反之則越低。3.4統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS19.0統(tǒng)計軟件對試驗數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料以x±s表示，正態(tài)分布、方差齊者，采用t檢驗；計數(shù)資料采用x2檢驗；方差不齊者采用秩和檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。第四章結(jié)果4.12組臨床療效比較對照組和治療組進(jìn)行臨床療效比較，對照組治愈為5例，好轉(zhuǎn)為15例，無效為10例，有效為20例，總有效率為66.66％；治療組治愈為8例，好轉(zhuǎn)為17例，無效為5例，有效為25例，總有效率為83.33％。兩組差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。表12組臨床療效比較組別例數(shù)n治愈好轉(zhuǎn)無效總有效率（％）治療組對照組303085171551083.33b66.66X2值P值5.080.02注：與治療后相比，bP＜0.05。4.22組治療前后DHI評分比較在治療前，對照組與治療組比較DHI評分，兩組差異不具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性；在治療后對照組和治療組DHI評分與治療前比較有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01)，評分明顯下降，并且治療組的評分相當(dāng)于對照組降低更明顯，兩組差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。表22組治療前后DHI評分比較(x±s，分)組別例數(shù)n治療前治療后t值P值治療組3044.800010.848219.63339.2717ab11.0170.000對照組3042.733312.977227.46679.5402a9.2620.000t值0.638－3.557P值0.5290.001注：與同組治療前比較，ap＜0.05；與對照組治療后比較，bP＜0.05。

4.32組治療前后VAS評分比較在治療前，對照組與治療組比較VAS評分，兩組差異不具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性；在治療后對照組和治療組VAS評分與治療前比較有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01)，評分明顯下降，并且治療組的評分相當(dāng)于對照組降低更明顯，兩組差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。表32組治療前后VAS評分比較(x±s，分)組別例數(shù)n治療前治療后t值P值治療組307.33331.70873.53331.1957ab11.0550.000對照組307.26671.52984.30001.4890a11.2070.000t值－1.439－2.562P值0.1610.016注：與同組治療前比較，ap＜0.05；與對照組治療后比較，bP＜0.05。第五章討論臨床上治療頸性眩暈的方法有很多，臨床上關(guān)于治療頸性眩暈的方法有很多，但是由于手術(shù)治療成本比較高，后期恢復(fù)的時間比較長，且其風(fēng)險比較大，患者接受程度不高。在臨床上以采取手法為主要方法來進(jìn)行治療的頸性眩暈可以極大地改善頸性眩暈患者的生活質(zhì)量，具有較佳的治療療效。而頸性眩暈是由多種因素相互影響而致，但是現(xiàn)學(xué)者大多集中在頸肩部軟組織的整體松解和頸椎關(guān)節(jié)整復(fù)上，忽略了枕下肌群緊張的問題，所以還不能完全解決頸性眩暈，有些患者眩暈癥狀改善不明顯。因此本課題采用手法松解枕下肌群來探究治療頸性眩暈的療效。手法治療在臨床上運用廣泛，手法治療手法治療能夠有效糾正頸椎椎體之間的紊亂，改善局部血液循環(huán)，緩解肌肉痙攣，流利關(guān)節(jié)，松解局部粘連，且基本無副作用，大眾接受程度較高。石國棟采用手法治療頸性眩暈，能大大改善患者眩暈癥狀及其他頸椎病癥狀，并且見效快、有效率高、療程短。李非采用隨機(jī)分組將臨床60例頸性眩暈患者分為推拿手法治療組和針刺治療組，經(jīng)過4周的治療后得出手法治療優(yōu)于針刺治療，并且得出結(jié)論手法對改善頸性眩暈具有顯著的作用，具有較高的臨床應(yīng)用與推廣價值。導(dǎo)致頸性眩暈的原因有很多，筆者認(rèn)為枕下肌群緊張也是導(dǎo)致頸性眩暈的常見原因。由于現(xiàn)代發(fā)展的進(jìn)步，頸性眩暈的好發(fā)人群從中老年逐漸為青壯年發(fā)展，因為長期低頭工作，比如辦公室辦公，無法避免的伏案工作，會導(dǎo)致肩胛提肌和斜方肌上束僵硬，導(dǎo)致短縮，從而累及枕下肌群，久而久之枕下肌群也開始僵硬疼痛，甚至是低頭玩手機(jī)也會導(dǎo)致枕下肌群被長時間的牽拉，從而肌肉變得緊張。所以現(xiàn)如今青壯年的頸性眩暈發(fā)生率也十分高。常年忙于家務(wù)的女性也是好發(fā)人群中的一員，長期低頭洗衣服也會導(dǎo)致枕下肌群縮短，造成眩暈，在臨床上是最為常見的枕下肌群緊張的原因。甚至是在天氣的影響下，頸性眩暈也會如約而至，因受涼而導(dǎo)致枕下肌群緊張。其中還有有大量的神經(jīng)血管從枕下三角通過，如椎動脈、枕動脈、枕下神經(jīng)、枕大神經(jīng)、枕小神經(jīng)、耳大神經(jīng)。如果枕下肌群緊張則會壓迫到這些神經(jīng)從而刺激了交感神經(jīng)導(dǎo)致頭痛，或枕后肌群緊張形成痙攣，會有大程度的使這部分間隙變小。椎動脈就有可能被壓迫刺激，使血流量變少，導(dǎo)致供血不足所以會導(dǎo)致眩暈。在臨床上因枕下肌群眩暈的患者通常描述眩暈為前額眩暈并且似偏頭痛，但痛點更深好像在骨頭內(nèi)部。枕下肌群是枕骨下方與頸后部的深層肌肉群，它由頭上斜肌、頭下斜肌、頭后大直肌、頭后小直肌組成。頭上斜肌起于寰椎的橫突，它走向為斜上方連接枕骨的下項線的上方骨面，如果其中一側(cè)的頭上斜肌同時收縮，并會使頭部轉(zhuǎn)向?qū)?cè)面但會朝向同側(cè)屈曲，如果兩側(cè)的頭上斜肌同時收縮，則會使得頭部朝后方仰。頭下斜肌的起點從樞椎棘突穿出，肌肉走向外上方，止點位于寰椎的橫突，如果單側(cè)收縮會讓頭部轉(zhuǎn)向同側(cè)并在同側(cè)屈曲，若是雙側(cè)收縮會使得頭部后仰。頭后大直肌、頭后小直肌的作用相同，兩側(cè)同時收縮會使得頭部后仰，單側(cè)收縮時頭部轉(zhuǎn)向同側(cè)，頭后大直肌起點位于樞椎棘突，止點在下項線的外側(cè)部，形狀呈三角形，頭后小直肌呈小三角形，起點位于寰椎后結(jié)節(jié)，止點在下項線內(nèi)側(cè)。這幾塊肌肉在頭頸部的運動中發(fā)揮重要的作用，因為這幾塊肌肉對合會形成一把鑰匙，利于腦脊液與血液順利進(jìn)出顱腦。枕下肌群也是一個維持人體姿勢的肌群，它可以精確控制頭部的活動，并且含有大量的肌梭感受器，甚至遠(yuǎn)高于人體的其他肌肉，對于維持平衡和正常位置覺有至關(guān)重要的作用。Cohen選取試驗對象有兔子、貓、猴、人，在他們的枕下肌群注入麻醉藥，都出現(xiàn)了不同程度上的共濟(jì)失調(diào)，而參與試驗的志愿者說到會有強(qiáng)烈的墜落感和傾斜感，并推測出這是由于麻醉藥改變了枕下肌群上的受體傳導(dǎo)，引起頭暈。筆者認(rèn)為松解枕下肌群可能使局部代謝及本體感受器功能恢復(fù)正常，從而改善頸性眩暈的癥狀，可以縮短眩暈的視覺，臨床效果可觀。第六章結(jié)果分析本研究結(jié)果顯示，對照組總有效率為66.66％，而治療組為83.33％，對照組與治療組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05)，治療組有效率大于對照組；治療組DHI、VAS評分與同組治療前比較，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；治療組治療后DHI、VAS評分與對照組比較，治療組的評分相對于對照組降低更明顯，兩組差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。綜上所述，手法松解枕下肌群對于治療頸性眩暈臨床療效滿意，可顯著改善患者的眩暈癥狀，值得臨床推廣應(yīng)用。第七章研究限制及展望由于新型冠狀病毒肺炎疫情的原因，前來醫(yī)院就診的患者數(shù)量較少，并且前期經(jīng)驗不足，本課題設(shè)定的樣本數(shù)較小，所以并不能反映整體頸性眩暈人群的療效情況。本課題采用的量表大多為主觀評測量表，缺少客觀的評估，在今后的研究中可以加上客觀評估的指標(biāo)。由于在治療兩個療程后，大多患者對療效滿意，因此只觀察到近期的療效成功，但這療效能持續(xù)的時間卻無從考察，因此在今后的研究中應(yīng)加上遠(yuǎn)期療效的觀察，進(jìn)一步完善課題。經(jīng)過本課題的研究，手法松解枕下肌群治療頸性眩暈的療效優(yōu)于單純手法治療頸性眩暈，而臨床上常規(guī)的手法治療頸性眩暈常注重于松解肩頸部肌肉的松解或是關(guān)節(jié)的復(fù)位，對于枕下肌群緊張這一因素則常忽略，而本課題研究結(jié)果顯示，松解枕下肌群對治療頸性眩暈效果顯著，并且安全性良好，所以手法松解枕下肌群這一治療方法可在臨床上被推廣，在臨床工作中深入研究，并更加完善，日后可開展上海市乃至全國各醫(yī)院的培訓(xùn)以及交流學(xué)習(xí)，更大程度上減輕患者的痛苦并可減少臨床上醫(yī)療費用的開支。參考文獻(xiàn)[1] KerberKA,CallaghanBC,TelianSA,etal.DizzinessSymptomTypePrevalenceandOverlap:AUSNationallyRepresentativeSurvey[J].TheAmericanJournalofMedicine,2017,130(12):1465.e1461-1465.e1469.[2] 溫伯平,王海強(qiáng),蘇丹.頸性眩暈的臨床治療進(jìn)展[J].西南國防醫(yī)藥,2015,25(01):110-112.[3] HinokiM,HineS,OkadaS,etal.OpticOrganandCervicalProprioceptorsinMaintenanceofbodyEquilibrium[J].ActaOto-Laryngologica,1975,79(sup330):169-184.[4] MorinakaS.Musculoskeletaldiseasesasacausalfactorofcervicalvertigo[J].AurisNasusLarynx,2009,36(6):649-654.[5] 羅玲玲.針灸治療頸性眩暈的研究進(jìn)展[J].湖南中醫(yī)雜志,2016,32(07):189-191.[6] 郎伯旭,方震宇,柳新端.針刺配合手法治療環(huán)枕筋膜攣縮綜合征100例[J].中國針灸,2003,(05):9.[7] CitowJS,MacdonaldRL.Posteriordecompressionofthevertebralarterynarrowedbycervicalosteophyte:casereport[J].SurgicalNeurology,1999,51(5):495-499.[8] 王冠,冷向陽.頸性眩暈的中西醫(yī)研究進(jìn)展[J].吉林中醫(yī)藥,2020,40(04):554-556.[9] 康永生.神經(jīng)肽Y在頸性眩暈中作用機(jī)制的實驗研究.In:河南大學(xué),2011.[10] 顧韜.頸后縱韌帶交感神經(jīng)在伴頸性眩暈頸椎病發(fā)病機(jī)制中作用的研究.In:第二軍醫(yī)大學(xué),2009.[11] 李曙明,李相柱,張志剛,etal.頸部疼痛及頸性眩暈與交感神經(jīng)反射弧的聯(lián)系[J].中國臨床康復(fù),2005,(25):112-113+259.[12] LiJ,JiangD-j,WangX-w,etal.Mid-termOutcomes