宮內(nèi)節(jié)育器放置(取出)手術(shù)記錄表_第1頁(yè)
宮內(nèi)節(jié)育器放置(取出)手術(shù)記錄表_第2頁(yè)
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宮內(nèi)節(jié)育器放置（取出）手術(shù)記錄表（統(tǒng)表14-3）門診號(hào)：編號(hào)：姓名年齡:歲職業(yè)：住址：日期：年月日孕/產(chǎn)次：/末次妊娠終止日期：年月日末次妊娠結(jié)局：哺乳：否是（個(gè)月）月經(jīng)史：經(jīng)期/周期/天經(jīng)量：多中少痛經(jīng)：無(wú)輕重末次月經(jīng)：年月日避孕史：既往史：藥物過(guò)敏史：體格檢查血壓：/mmHg脈搏次/分體溫：℃心：肺：婦科檢查：外陰：陰道：宮頸：子宮大?。焊郊狠o助檢查：血常規(guī)：滴蟲(chóng)念珠菌清潔度：度妊娠試驗(yàn)：診斷：放置（取出）日期：取器原因：放置（取出）時(shí)期：月經(jīng)凈后天行經(jīng)期天陰道分娩時(shí)剖宮產(chǎn)時(shí)產(chǎn)后天（惡露凈未凈）人流吸宮術(shù)后鉗刮術(shù)后中引清宮術(shù)后其他術(shù)時(shí)情況：子宮位。宮腔深度cm宮勁擴(kuò)張：未從號(hào)擴(kuò)張至號(hào)手術(shù)：順利困難宮內(nèi)節(jié)育器種類：園宮形IUDTCu380ATCu220c母體樂(lè)銅375活性γ型VCu200藥銅165左炔諾孕銅IUD銅固定式IUD其他大?。禾?hào)尾絲：無(wú)有（留絲cm）襻狀尾絲預(yù)計(jì)可存放年限：年取出宮內(nèi)節(jié)育器類型：節(jié)育器形態(tài)：正常異常（嵌頓散開(kāi)斷裂下移殘留其他）特殊情況記錄：手術(shù)醫(yī)生簽名：

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