人工氣道的成立與管理操作引導(dǎo)目的①保證呼吸道的暢達。②保護氣道，預(yù)防誤吸。③便于呼吸道分泌物的消除。④為機械通氣供給關(guān)閉通道。人工氣道的種類：①簡略人工氣道：口咽、鼻咽通氣管②經(jīng)口氣管內(nèi)插管③經(jīng)鼻氣管內(nèi)插管④氣管切開置管成人經(jīng)口氣管插管技術(shù)、向清醒病人解說操作過程。、準(zhǔn)備必需的器材。在喉鏡柄上接上鏡片，檢查光源能否正常，如電珠不亮，檢查能否旋緊，如旋緊后還不亮，改換電珠或電池。檢查所用的氣管導(dǎo)管能否擁塞。給氣囊充氣，保證氣囊對稱、無漏氣，檢查后把氣囊內(nèi)氣體完整抽出。3、若有需要，用無菌水溶性潤滑劑潤滑導(dǎo)管的氣囊和管芯。4、待肌松劑起效后，把病人的頭及頸部仰起。5、若有假牙，把假牙拿出。6、給病人手控呼吸，使其過分氧合。7、左手握住吼鏡，沿口腔的右邊放入鏡片。把鏡片移向口腔中央，使舌被推向口腔左邊，裸露視線。為防止撕破嘴唇和牙齦，用右手中指把病人的上中切牙向上推，同時可用拇指保護下嘴唇。8、成45o角向前提起吼鏡直到看見聲帶和聲門，應(yīng)當(dāng)用肩和臂的力量，手段一直保持筆挺。不可以撬，免得損害牙齒和牙齦。9、沿口腔右邊插入氣管導(dǎo)管，這樣可看見聲帶。聲帶應(yīng)當(dāng)完整外展，聲門翻開。如沒有看見聲帶和聲門，不可以試圖插入氣管導(dǎo)管。如發(fā)生聲帶合龍，等候幾秒后也許會看見聲帶在呼氣時張開。如還不張開，給病人過分供氧，再試裸露聲門（缺氧會惹起喉痙攣）。如過分供氧后仍不張開，可用肌松劑。10、持續(xù)插入氣管導(dǎo)管直至氣囊恰好超出聲帶。假如插入過程碰到阻力，可先試著使勁壓住甲狀軟骨使喉部往甲狀軟骨方向挪動。如不行功，可用MAILL鉗夾住氣管導(dǎo)管尾端，把尾端送入喉部。11、當(dāng)心拿出喉鏡，給氣囊充氣。12、檢查氣管導(dǎo)管地點。假如思疑氣管導(dǎo)管的地點，在挪動或從頭插管以前用喉鏡察看喉部。13、用急救皮囊給病人通氣，檢查雙側(cè)呼吸音以及胸部活動度。假如腹部隆起，肺部沒有呼吸音，則氣管導(dǎo)管不在氣管內(nèi)。需馬上氣囊放氣，拔出導(dǎo)管，從頭插管。14、假如呼吸音存在但不對稱，則氣管導(dǎo)管可能進入一側(cè)主支氣管。氣囊放氣，從頭調(diào)整地點后，聽診呼吸音保證達到預(yù)期成效。15、固定氣管導(dǎo)管。16、必需時接人工呼吸機。第一次氣囊充氣時，應(yīng)用最小漏氣技術(shù)。氣管切開術(shù)術(shù)前應(yīng)作好充分準(zhǔn)備，除準(zhǔn)備手術(shù)器材外，并應(yīng)備好氧氣、吸引器、氣管插管、或氣管鏡，以及各樣急救藥品。關(guān)于小兒，特別是嬰幼兒，術(shù)前先行插管或置入氣管鏡，待呼吸困難緩解后，再作氣管切開，更加安全。1．體位：一般取仰臥位，肩下墊一小枕，頭后仰，負氣管靠近皮膚，裸露顯然，以利于手術(shù)，助手坐于頭側(cè)，以固定頭部，保持正中位。慣例消毒，鋪無菌巾。2．麻醉：采納局麻。沿頸前正中上自甲狀軟骨下緣下至胸骨上窩，以1%奴夫卡因浸潤麻醉，關(guān)于昏倒，危重或窒息病人，若病人已無知覺也可不予麻醉。3．切口：多采納直切口，自甲狀軟骨下緣至靠近胸骨上窩處，沿頸前正中線切開皮膚和皮下組織。4．分別氣管前組織：用血管鉗沿中線分別胸骨舌骨肌及胸骨甲狀肌，裸露甲狀腺峽部，若峽部過寬，可在其下緣略加分別，用小鉤將峽部向上牽引，必需時也可將峽部夾持切斷縫扎，以便裸露氣管。分別過程中，兩個拉鉤使勁應(yīng)平均，使手術(shù)野一直保持在中線，并常常以手指探查環(huán)狀軟骨及氣管，能否保持在正中地點。5．切開氣管：確立氣管后，一般于第2～4氣管環(huán)處，用尖刀片自下向上挑開2個氣管環(huán)（切開4～5環(huán)者為低位氣管切開術(shù)），刀尖勿插入過深，免得刺傷氣管后壁和食管前壁，惹起氣管食管瘺。有人主張在氣管前壁上切除部分軟骨環(huán)，以防切口過小，放管時將氣管壁壓進氣管內(nèi)，造成氣管狹小。6．插入氣管套管：以彎鉗或氣管切口擴充器，撐開氣管切口，插入大小適合，帶有管蕊的氣管套管，插入外管后，馬上拿出管蕊，放入內(nèi)管，吸凈分泌物，并檢查有無出血。7．創(chuàng)口辦理：氣管套管上的帶子系于頸部，打成死扣以堅固固定。切口一般不予縫合，免得惹起皮下氣腫。最后用一塊張口紗布墊于傷口與套管之間。人工氣道的固定①經(jīng)口氣管插管的固定深度：一般在22～24cm記錄：固定前，丈量導(dǎo)管頂端距門齒的距離，并標(biāo)志清楚固定資料：1～2個牙墊、3M綢膠布（兩條）固定：氣管插管靠向口腔的一側(cè)注意：固定后注意聽診雙肺呼吸音動度能否一致；每24小時改換牙墊，并將氣管導(dǎo)管地點從口腔的一側(cè)移至另一側(cè)；口腔內(nèi)分泌物浸潮固定膠布，隨時改換膠布從頭固定。②經(jīng)鼻氣管插管的固定膠布同前深度：一般成人導(dǎo)管標(biāo)志長度地點是25～29cm注意：應(yīng)常常改變固定導(dǎo)管的支撐點，如內(nèi)外雙側(cè)交替，此外，應(yīng)盡量防止呼吸機管路和接口處對導(dǎo)管和其支撐點的壓迫，要充分利用呼吸機管路的支架。防備局部壓迫性水腫及繼發(fā)感染。③氣管切開置管的固定將兩根寸帶，一長一短，分別系于套管雙側(cè)，將長的一端繞過頸后，在頸部左邊或右邊打一死扣或打手術(shù)結(jié)，以防脫出；松緊急適當(dāng)，以一指的縫隙為宜。翻身時最好有兩人合作，保持頭頸部與氣管導(dǎo)管活動的一致性，且注意對氣管導(dǎo)管的壓力減小到最低，特別是螺紋管長度應(yīng)適合，輔以有效支架扶托，可防備脫管發(fā)生。改換氣切套管操作規(guī)范一、目的：保持呼吸道暢達，預(yù)防感染的發(fā)生。二、評估：認識個案行氣管切開術(shù)之原由。評估家眷照護氣切套管及有關(guān)設(shè)施之認知及能力。評估氣切造廔管對個案及家眷身體心像改變及適應(yīng)情況。評估造廔口及四周皮膚，比如：紅腫、腐敗、瘜肉、發(fā)炎等情況。評估呼吸型態(tài)、痰液性狀及發(fā)紺情況。三、用物準(zhǔn)備：無菌氣切套管一付(選擇與個案本來使用之材質(zhì)及大小相同之氣切套管)2.無菌手套二付3.無菌治療包一個4.小棉棒二包5.優(yōu)碘溶液(B-I溶液)生理食鹽水7.無菌紗布或Y紗1~2片8.潔凈之系繩一條(若氣切套管包裝內(nèi)即附有系繩，則不需準(zhǔn)備)空針一支(無氣囊者不需)10.剪刀11.氧氣或Ambu12.抽痰設(shè)施13.小枕頭14.污物袋四、步驟：1.向個案及家眷解說改換的過程及目的。2.洗手3.準(zhǔn)備用物。4.讓個案平躺，肩下擱置一小枕頭。－使頸部呈伸展?fàn)顟B(tài)，氣管變得較突出。5.先抽吸呼吸道，消除分泌物。6.若有使用呼吸器或氧氣者，應(yīng)先予高氧量連續(xù)通氣數(shù)次。7.取下墊于造廔口之Y紗。8.以棉棒消除氣切口四周之痰液。9.以沾有優(yōu)碘及NS之棉棒環(huán)狀消毒氣切口四周皮膚。10.翻開無菌氣切套管包裝，保持包裝內(nèi)面為無菌區(qū)。11.將無菌KYJelly少許倒置在無菌面上。翻開.空針，相同置于無菌面上。13.拿出氣切套管，將通條與外管組合。14.以.空針抽取.空氣，打入氣囊端，確立氣囊完滿后再將空氣完整抽閑。－察看氣囊能否有漏氣或膨漲能否均等；無氣囊者省略此步驟。15.若無菌包裝內(nèi)有系繩，可先將系繩穿入氣切固定帶穿入孔，將固定帶二端系繩綁緊。－這樣可防止在插入氣切套管后，因綁系繩必然晃動氣切套管而增添對個案之刺激。16.以KYJelly潤滑氣切套管前端至氣囊處，仍置回?zé)o菌面上。17.以空針將個案頸上之氣切套管氣囊空氣抽出，至扁平為止。－無氣囊者省略此步驟。將原系繩剪斷。19.改換一付無菌手套。－若有家眷輔助履行步驟17及18，則可不須改換手套直接履行步驟20。20.以習(xí)用手拿著準(zhǔn)備穩(wěn)當(dāng)之氣切套管，另一手趁勢將頸上之氣切套管拔出，同時馬上將備好之氣切套管快速插入。插入時應(yīng)先隨和管呈垂直角度進入，進入約1/3時，轉(zhuǎn)為平行插入。21.一手固定氣切氣管，另一手馬上拔出通條。22.若有內(nèi)管，將內(nèi)管快速放入，并將內(nèi)外管組合。－金屬氣切：將鎖撥正以卡住內(nèi)管。pvc、shiley：將內(nèi)管外露端順時針方向旋轉(zhuǎn)使卡緊。23.若有氣囊，應(yīng)按照『最小漏肚量』，打入適當(dāng)空氣。－打入空氣后，當(dāng)感覺口鼻無漏氣時，再抽出約空氣，即為最小漏肚量，以減少內(nèi)壓。24.假如使用呼吸器之個案，應(yīng)馬上接上呼吸器；使用氧氣者亦應(yīng)馬上接上氧氣。25.綁好系繩，使系繩和頸間可放入1~2指為原則。26.以棉棒消除氣切口四周皮膚之痰液或是潤滑液，再各以B-I及NS棉棒消毒氣切口四周。27.放入Y型紗布：若無Y紗可用方形紗布，將其翻開折成一長條，而后將二端向中央折迭成V字型，放在氣切口四周。－勿用剪刀剪開，免得線頭零落掉入氣管。28.若有需要，則依抽痰技術(shù)予抽痰之。29.移去肩下之小枕頭。30.消除用物，脫去手套，依感染控制原則辦理棄物。31.洗手。32.記錄(包含改換之氣切套管材質(zhì)、大小及氣切造口四周皮膚情況、改換過程、改換后個案之生命征象等)。五、護理：1.每天應(yīng)履行氣切護理起碼一次。2.每天應(yīng)起碼履行口腔護理二次。3.應(yīng)除掉室內(nèi)環(huán)境中對呼吸道有刺激之物，如塵埃、花粉等。4.重新成立交流方式，如以筆紙、手勢、讀唇語??等。5.備用止血鉗一把：若發(fā)生氣切套管零落之情況，可馬上以止血鉗撐開氣管。氣囊的管理氣囊的作用：負氣管插管固定在相應(yīng)部位，使導(dǎo)管與氣管壁之間嚴(yán)實無隙，既防備嘔吐物、血液或分泌物流入肺內(nèi)，又防止機械通氣時漏氣。氣囊的充盈度：氣管毛細血管灌輸壓約30cmH2O，若氣囊壓力大于此壓力則可致缺血性損害或組織壞死。當(dāng)前所用的氣管導(dǎo)管均采納低壓高容氣囊，充氣后囊內(nèi)壓多不超出25cmH2O，不易造成氣管粘膜損害。充氣程度以氣囊有彈性，如觸口唇，一般充氣8～10ml，不需要氣囊按期放氣可有效的防備通氣時灰心和管壁受壓壞死。監(jiān)測氣囊壓力問題：充氣時最好有測壓裝置，無條件測壓時，需掌握最小閉合容量技術(shù)：即氣囊充氣后，吸氣時無氣體漏出。最小漏氣技術(shù)方法：將聽診器放于胸前，向氣囊內(nèi)注氣，直到聽不到漏氣聲為止，抽出氣體，可聞少許的漏氣聲，再注氣，直到在吸氣時聽不到漏氣聲為止。每4～8小時監(jiān)測氣囊壓力一次，鼻飼前必定要監(jiān)測氣囊壓力。放氣囊問題：一般不需要，可是特別規(guī)性的放氣或調(diào)整，還是十分必需的。氣囊漏氣判斷：假如機械通氣的過程中氣道壓力過低，在排出體外段氣道漏氣后即應(yīng)試慮氣囊破碎，此時病人常常有顯然的喉鳴。氣囊充氣流程1、向清醒病人簡單介紹吸引隨和囊放氣的過程，需要一名助手幫助達成此過程。2、對病人吸引前需要過分通氣，充分給氧，監(jiān)測脈搏、呼吸頻次、血壓以及心率。3、吸引病人口咽部以潔凈口腔以及氣囊以上的分泌物，注意可能刺激咽部惹起惡心反射及嘔吐。4、吸引后，使病人回到穩(wěn)固狀態(tài)，而后換上另一吸引管。5、置入吸引管直到超出氣管插管遠端。一旦氣囊放氣，開始吸引。6、讓助手遲緩平均地將氣囊放氣，同時吸引。注意快速放氣有可能致使喉痙攣，氣管壁黏膜損害。7、助手移開針筒，注意抽出的氣體總量，將針筒的容量加上2~5ml。比如：如吸出10ml，則將活塞設(shè)置于12~15ml。8、從頭將氣囊充氣，將患者回到CMV模式或手控通氣，以使患者還原，聽診以鑒別氣囊通道能否漏氣。聽診病人的頸部（甲狀軟骨側(cè)），調(diào)整氣囊內(nèi)氣體容量直到聽見吸氣峰時有少許漏氣。人工氣道的濕化正常的上呼吸道粘膜有加濕、加溫、濾過和消除呼吸道內(nèi)異物的功能。成立人工氣道此后，呼吸道加濕、加溫功能喪失，纖毛運動功能減弱，造成分泌物排出不暢。所以，進行呼吸道濕化特別重要。恒溫濕化、霧化吸入隨和管內(nèi)滴入是最常用的濕化方法。恒溫濕化器：濕化妝置溫度設(shè)置在32～37℃，氣體相對濕度95%～100%左右24小時濕化液量起碼250ml。注意：實時消除呼吸機管道產(chǎn)生凝固水；注意加熱器內(nèi)隨時增添滅菌注射用水或蒸餾水，不得使用生理鹽水和藥物，免得燒干；警惕恒溫調(diào)理失靈。霧化吸入及給藥：常用藥物如化痰藥、支氣管擴充藥、抗炎藥、抗生素等。當(dāng)前絕大部分呼吸機有霧化妝置，起到濕化和經(jīng)過霧化呼吸道局部給藥的作用。注意在使用霧化器過程中，特別要注意霧化能否增添潮肚量。如霧化增添潮肚量，則需要適合減少潮肚量的設(shè)置量。此外，使用時可適合降低通氣頻次，增添吸氣時間，使霧化成效更好。氣管內(nèi)滴藥：無咳嗽反射者：可用氣管內(nèi)滴入%的氯化鈉溶液。蒸餾水用于分泌物稠厚，量多，需踴躍排痰者。吸痰前抽吸：關(guān)于有咳嗽反射的病人：用2%碳酸氫鈉溶液，在吸痰前抽吸2～5ml，于病人吸氣時注入氣道。注意：濕化過分可增添氣道阻力，個新奇氣管痙攣，可致水潴留，加重心臟負擔(dān)或引發(fā)心力弱竭。慣例應(yīng)用人工鼻(溫—濕互換過濾器)：減少氣道內(nèi)熱量和水分丟掉，降低管路被細菌污染的危險性。氣道分泌物吸引人工氣道成立后，吸痰是一項極為重要的護理，對保持氣道暢達，改良通氣和控制感染極為重要。吸痰的次數(shù)視分泌物多少而定，原則上要保持呼吸道暢達。操作時動作應(yīng)正確、柔和、矯捷。吸痰方式：主假如電動吸引器吸痰法和中心吸引裝置吸痰法。無吸引器時可用注射器吸痰法：用20ml或100ml注射器，接頭處連一橡皮導(dǎo)管，其尖端放進口腔、鼻腔或氣管套管內(nèi)，邊抽動注射器活塞邊使導(dǎo)管退后，吸出痰液或嘔吐物。吸痰管要求：吸痰管長度應(yīng)選擇比氣管套管長4—5厘米；深入氣管導(dǎo)管下方1—2厘米為宜；選擇氣管插管內(nèi)徑的1/2粗度或略小于人工氣道內(nèi)徑的1/2，一般以能被順利插入的最大外徑為妥。吸引負壓要求：不宜過大，一般為－(80～120mmHg)。合時吸痰：無經(jīng)驗護士：慣例2小時吸痰一次有經(jīng)驗護士：采納合時吸痰原則認識患者的氣道病理狀態(tài)：分泌物性質(zhì)、量、咳嗽反射能力聽：把聽診器置于胸骨上窩或站在病人床旁，能聽到“呼?！甭?，表示大批糊狀痰液淤積在上氣道，應(yīng)馬上吸痰。“無原由”、“感覺應(yīng)當(dāng)吸痰了”、“遵醫(yī)囑”、“準(zhǔn)時間”。不妥吸痰的結(jié)果：(1)氣道粘膜損害肺不張(2)加重缺氧(3)心律失態(tài)(4)支氣管哮喘患者，可能引發(fā)支氣管痙攣吸痰注意事項(1)吸痰應(yīng)按照無菌技術(shù)操作原則，每次均須改換無菌吸痰管。(2)嚴(yán)格掌握吸痰時間，免得加大病人缺氧。每次吸痰不宜超出15秒，每次吸痰最多連續(xù)3次，如病人無自主呼吸或自主呼吸很弱，吸痰與沖刷要同時進行，每次吸痰時間不要超出10秒。(3)吸痰同時要察看患者的脈搏氧飽和度變化。若有顯然的脈搏氧飽和度降落或顏面紫紺要馬上停止操作。(4)為防備或減輕吸痰時出現(xiàn)憋氣，吸痰前后賜予高濃度吸氧，假如吸痰前后不賜予高濃度氧會造成缺氧和低氧血癥，所以，吸痰前后各給2～3分鐘純氧應(yīng)列為吸痰標(biāo)準(zhǔn)操作步驟。(5)吸痰時先吸引氣管插管或氣管切開導(dǎo)管內(nèi)分泌物，再吸引口、鼻腔內(nèi)分泌物。抽吸過口鼻腔分泌物的吸痰管，決不行再吸氣道內(nèi)分泌物。氣管內(nèi)吸引操作流程1、向清醒病人解說操作過程。2、洗手。3、確認床頭有適合的急救皮囊和加壓面罩（即便是人工氣道的病人也需要后者）。4、病人體位為半臥位。5、賜予病人過分通氣，純氧吸入，膨肺，時間起碼30秒/10次呼吸或依據(jù)病人的病情延伸時間。6、翻開無菌吸引管外包裝，帶上無菌手套。7、拿出吸引管，保持無菌，并將其環(huán)繞在無菌手套外。8、將無菌吸引管的連結(jié)頭與負壓吸引器管相連，由另一手持住吸痰管連結(jié)。9、用非無菌手調(diào)理負壓至80-120mmHg。10、必需時可先用無菌生理鹽水潤滑吸引管，保持無菌。11、吸引管內(nèi)保持大氣壓的狀態(tài)下，將吸引管柔和地插入氣管導(dǎo)管內(nèi)，保持無菌。12、確立氣管導(dǎo)管插入的深度方法：以下切合一項即可。（1）吸引管深度靠近氣管導(dǎo)管的長度。（2）病人出現(xiàn)咳嗽反射。（3）氣管導(dǎo)管暢達的狀況下，吸引管已經(jīng)沒法再深入。（4）有肺葉切除的病人可參照外科醫(yī)生的建議。13、保持吸引管中斷連結(jié)負壓，同時一邊旋轉(zhuǎn)，一邊回抽吸引管。從吸引管開始插入至開始吸引以前的時間不該超出15秒。14、吸引管完整抽回后，馬上賜予純氧和過分通氣大概10次呼吸周期，或根據(jù)病情延伸時間。15、需要時將吸引管在無菌液體內(nèi)吸引以沖刷管內(nèi)壁。16、如需氣管內(nèi)灌洗，按以下步驟操作：（1）最常用1/2張的生理鹽水，每次注入3-5ml，（小兒或重生兒為）。（2）2%-5%的碳酸氫鈉，每4小時可2-5ml，最多不超出10ml。（3）利多卡因，即%%的利多卡因5ml，可重復(fù)用3次，最大劑量300mg。17、必需時重復(fù)第9至第15步驟。18、將吸引管環(huán)繞在手套