ACS的診斷與治療1整理ppt急性冠脈綜合征

（acutecoronarysyndrome）是一組有關(guān)急性心肌缺血的臨床表現(xiàn)總稱(chēng)。由心肌的急性嚴(yán)重缺血至壞死導(dǎo)致的一系列疾病譜組成：

不穩(wěn)定型心絞痛

非ST段抬高型心肌梗死ST段抬高型心肌梗死

心源性猝死2整理ppt不穩(wěn)定型心絞痛和NSTEMI由于斑塊破裂或糜爛并發(fā)血栓形成、血管收縮、微血管栓塞導(dǎo)致急性或亞急性心肌供氧的減少。3整理ppt不穩(wěn)定型心絞痛靜息性心絞痛初發(fā)型心絞痛惡化型心絞痛變異性心絞痛4整理ppt臨床表現(xiàn)疼痛性質(zhì)程度持續(xù)時(shí)間誘發(fā)因素靜息痛或夜間痛放射痛新的伴隨癥狀緩解5整理ppt實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查（一）心電圖

可自行緩解或在舌下含服硝酸甘油后緩解的新發(fā)ST段壓低、T波倒置或兩者同時(shí)存在。

持續(xù)12h以上則NSTEMI。

既往穩(wěn)定型心絞痛的典型病史或冠心病明確，即使沒(méi)有心電圖變化，也可診斷。6整理ppt實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查（二）心電監(jiān)護(hù)

連續(xù)24h心電監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)85%~90%的心肌缺血可不伴有心絞痛癥狀。7整理ppt實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查（三）冠脈造影和其他侵入性檢查3支血管病變40%2支血管病變20%

左冠脈主干20%單支血管病變10%

無(wú)明顯血管狹窄10%8整理ppt實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查（四）心臟標(biāo)志物檢查cTnTcTnICKMB9整理pptUAP危險(xiǎn)分層高危：持續(xù)>20min的靜息性心絞痛、血流動(dòng)力學(xué)受影響、心電圖上廣泛的ST改變或cTnT陽(yáng)性。中?；虻臀＃貉鲃?dòng)力學(xué)穩(wěn)定、心絞痛時(shí)間較短，無(wú)缺血性ST段改變以及cTnT陰性。低水平應(yīng)激試驗(yàn)?zāi)挲g、心率、收縮壓、ST段壓低、心衰的體征和心臟標(biāo)記物的提高10整理pptUAP危險(xiǎn)分層①低危險(xiǎn)組：無(wú)合并癥、血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、不伴有反復(fù)缺血發(fā)作的患者。②中危險(xiǎn)組：伴有持續(xù)性胸痛或反復(fù)發(fā)作心絞痛者，不伴有心電圖改變或ST段壓低≤1mm；ST段壓低≥1mm。③高危險(xiǎn)組：并發(fā)心源性休克、急性肺水腫或持續(xù)性低血壓。11整理ppt12整理ppt治療一般性治療

臥床

鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛

吸氧

治療其他疾?。ǜ腥尽⒓卓?、心衰等）

控制心律失常13整理ppt治療抗缺血藥物

硝酸酯制劑β受體阻滯劑

鈣離子拮抗劑14整理ppt治療抗血小板治療

阿司匹林ADP受體拮抗劑

血小板糖蛋白Ⅱb／Ⅲa受體阻滯劑15整理ppt治療抗凝治療

中危和高?；颊遀FHLMWH

指南中依諾肝素成為L(zhǎng)MWH的惟一推薦，治療推薦水平為Ia級(jí)。指南明確指出，低?；颊叩目鼓委熗扑]應(yīng)用依諾肝素(Ia)或磺達(dá)肝癸鈉(Ib)而非UFH

延長(zhǎng)抗凝治療抗凝交叉用藥問(wèn)題16整理ppt17整理ppt治療降脂治療LDL-C>100mg/dl

總膽固醇水平增高18整理ppt治療血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑

對(duì)合并心功能不全的UAP和NSTEMI患者，長(zhǎng)期應(yīng)用ACEI能降低心肌梗死和再發(fā)心肌梗死率。19整理ppt冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建術(shù)經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）

高危UAP患者主張?jiān)缙诮槿胄醒\(yùn)重建術(shù)冠狀動(dòng)脈旁路術(shù)（CABG）20整理ppt出院和出院后治療ABCDE方案A-阿司匹林和抗心絞痛B-β受體阻滯劑和控制血壓C-膽固醇和吸煙D-飲食和糖尿病E-教育和運(yùn)動(dòng)21整理ppt急性ST段抬高型心肌梗死是急性心肌缺血壞死，大多是在冠狀動(dòng)脈病變的基礎(chǔ)上，發(fā)生冠狀動(dòng)脈血供急劇減少或中斷，使相應(yīng)的心肌嚴(yán)重而持久地急性缺血所致。通常是在冠狀動(dòng)脈粥樣硬化不穩(wěn)定斑塊的基礎(chǔ)上繼發(fā)血栓形成導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈血管持續(xù)、完全阻塞。22整理ppt臨床表現(xiàn)誘發(fā)因素先兆癥狀

疼痛、全身癥狀、胃腸道癥狀、心律失常、心力衰竭、低血壓和休克體征并發(fā)癥

乳頭肌功能失調(diào)或斷裂、心臟破裂、心室壁瘤、栓塞、心肌梗死后綜合征23整理ppt實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查心電圖

動(dòng)態(tài)改變24整理ppt實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查心向量圖QRS環(huán)的改變，ST向量的出現(xiàn)和T環(huán)的變化。25整理ppt實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查放射性核素檢查

熱點(diǎn)掃描

冷點(diǎn)掃描26整理ppt實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查超聲心動(dòng)圖27整理pptAMI的血清心肌標(biāo)志物及其檢測(cè)時(shí)間

項(xiàng)目

肌紅蛋白

心臟肌鈣蛋白

CKCK-MB*ASTcTnIcTnT出現(xiàn)時(shí)間（h）

1-22-42-463-46-12100%敏感時(shí)間(h)4-88-128-128-12峰值時(shí)間(h)4-810-2410-242410-2424-48持續(xù)時(shí)間(d)0.5-15-105-143-42-43-5注：*應(yīng)同時(shí)測(cè)定ALT（丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶），只有AST>ALT方有意義！

28整理ppt鑒別診斷心絞痛急性肺動(dòng)脈栓塞主動(dòng)脈夾層急性心包炎急腹癥29整理ppt治療院前急救30min開(kāi)始溶栓90min急診PCI30整理ppt住院治療監(jiān)護(hù)和一般治療

休息

吸氧

監(jiān)測(cè)

護(hù)理31整理ppt住院治療解除疼痛

再灌注

嗎啡或哌替啶

硝酸酯β受體阻滯劑

32整理ppt住院治療抗血小板

阿司匹林

氯吡格雷33整理ppt住院治療抗凝療法

對(duì)溶栓治療患者，肝素作為輔助用藥

對(duì)未溶栓患者，低分子肝素34整理ppt住院治療再灌注治療溶栓治療的適應(yīng)證：

①2個(gè)或2個(gè)以上相鄰導(dǎo)聯(lián)ST段抬高（胸導(dǎo)聯(lián)≥0.2mv肢體導(dǎo)聯(lián)≥0.1mv），或提示AMI病史伴左束支傳導(dǎo)阻滯（影響ST段分析），起病時(shí)間<12小時(shí),年齡<75歲（ACC/AHA指南列為Ⅰ類(lèi)適應(yīng)證）。對(duì)前壁心肌梗死、低血壓（SBP<100mmHg）或心率增快（>100bpm）的患者治療意義更大。35整理ppt住院治療②ST段抬高，年齡>75歲。對(duì)這類(lèi)患者，無(wú)論是否溶栓治療，AMI死亡的危險(xiǎn)性均很大（ACC/AHA指南列為Ⅱa類(lèi)適應(yīng)證）。③ST段抬高，發(fā)病時(shí)間12-24小時(shí)，溶栓治療收益不大，但在有進(jìn)行性胸痛和廣泛ST段抬高并經(jīng)過(guò)選擇的患者，仍可考慮溶栓治療（ACC/AHA指南列為Ⅱb類(lèi)適應(yīng)證）。36整理ppt住院治療④高危心肌梗死，就診時(shí)收縮壓>180mmHg和/或舒張壓>110mmHg，這類(lèi)患者顱內(nèi)出血的危險(xiǎn)性比較大，應(yīng)認(rèn)真權(quán)衡溶栓治療的益處與出血性卒中的危險(xiǎn)性。對(duì)這些患者首先應(yīng)鎮(zhèn)痛、降低血壓（如使用硝酸甘油靜脈滴注、β受體阻滯劑等），將血壓降至150/90mmHg時(shí)再行溶栓治療，但是否能降低顱內(nèi)出血的危險(xiǎn)尚未得到證實(shí)。對(duì)這類(lèi)患者若有條件應(yīng)考慮直接PTCA或支架植入術(shù)（ACC/AHA指南列為Ⅱb類(lèi)適應(yīng)證）37整理ppt住院治療⑤雖有ST段抬高，但起病時(shí)間>24小時(shí)，缺血性胸痛已消失或僅有ST段壓低者不主張溶栓治療（ACC/AHA指南將其列為Ⅲ類(lèi)適應(yīng)證）。38整理ppt溶栓方案①尿激酶：根據(jù)我國(guó)的幾項(xiàng)大規(guī)模臨床試驗(yàn)結(jié)果，目前建議劑量為150萬(wàn)單位左右，于30分鐘內(nèi)靜脈滴注，配合肝素皮下注射7500-10000u，每12小時(shí)1次；或低分子量肝素皮下注射，每日2次。39整理ppt溶栓方案②鏈激酶或重組鏈激酶：根據(jù)國(guó)際上進(jìn)行的幾組大規(guī)模臨床試驗(yàn)及國(guó)內(nèi)的研究，建議150萬(wàn)單位于1小時(shí)內(nèi)靜脈滴注，配合肝素皮下注射7500-10000u，每12小時(shí)1次，或低分子量肝素皮下注射，每日2次。40整理ppt溶栓方案③重組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA）：首先靜脈注射15毫克，繼之在30分鐘內(nèi)靜脈滴注0.75mg/kg（不超過(guò)50mg），再在60分鐘內(nèi)靜脈滴注0.5mg/kg（不超過(guò)35mg）。給藥前靜脈注射肝素5000單位，繼之以1000u/h的速率靜脈滴注，以APTT結(jié)果調(diào)整肝素給藥劑量，使APTT維持在60-80秒。41整理ppt住院治療再灌注治療PCI冠脈旁路手術(shù)42整理ppt住院治療ACEI降脂治療心律失常和傳導(dǎo)障礙治療43整理ppt住院治療心力衰竭和休克的治療

①在嚴(yán)重低血壓時(shí)應(yīng)靜脈滴注多巴胺5-15ug/Kg/min，一旦血壓升至90mmHg以上，則可同時(shí)靜脈滴注多巴酚丁胺3-10ug/Kg/min，以減少多巴胺的用量；如血壓不升，應(yīng)使用大劑量多巴胺>15ug/Kg/min，仍無(wú)效時(shí)也可靜脈滴注去甲腎上腺素2-8ug/min。輕度低血壓時(shí)，可將多巴胺與多巴酚丁胺合用。44整理ppt住院治療心力衰竭和休克的治療

②AMI合并心源性休克時(shí)藥物治療不能改善預(yù)后，應(yīng)使用主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏（IABP）。IABP對(duì)支持患者接受冠狀動(dòng)脈造影、PTCA或CABG均可起到重要作用。在升壓藥物和IABP治療的基礎(chǔ)上，謹(jǐn)慎少量應(yīng)用擴(kuò)血管藥物（如硝普鈉）以減輕心臟前后負(fù)荷可能有用。45整理ppt住院治療心力衰竭和休克的治療

③迅速使完全閉塞的梗死相關(guān)血管開(kāi)通、恢復(fù)血流至關(guān)重要，這與住院期間的生存率密切相關(guān)。對(duì)AMI合并心源性休克提倡機(jī)械再灌注治療。46整理ppt室壁張力冠狀動(dòng)脈血流量血液攜氧能力