PAGEPAGE5急性早幼粒細(xì)胞白血?。ǖ椭形＝M）中醫(yī)臨床路徑（2018年版）路徑說明：本路徑適合于西醫(yī)診斷為急性早幼粒細(xì)胞白血?。ǖ椭形＝M）初治或緩解的住院患者。一、急性早幼粒細(xì)胞白血?。ǖ椭形＝M）中醫(yī)臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對象第一診斷為急性早幼粒細(xì)胞白血病（低中危）（ICD-10編碼：C92.401，M986604/3）。（二）診斷依據(jù)西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參考《血液病診斷及療效標(biāo)準(zhǔn)》（第四版）和《中國急性早幼粒細(xì)胞白血病診療指南》（2014年版）。（三）治療方案的選擇參考中華中醫(yī)藥學(xué)會發(fā)布的“急性早幼粒細(xì)胞白血?。ǖ椭形＝M）中醫(yī)診療方案（2018年版）”擬定。1.診斷明確，第一診斷為急性早幼粒細(xì)胞白血?。ǖ椭形＝M）。2.患者適合并接受中醫(yī)治療。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日1.初治患者標(biāo)準(zhǔn)住院日≤40天。2.緩解患者標(biāo)準(zhǔn)住院日≤28天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)1.第一診斷符合急性早幼粒細(xì)胞白血?。ǖ椭形＝M）。2.患者如同時(shí)具有其他疾病但在住院期間不需特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入本路徑。（六）中醫(yī)證候?qū)W觀察本病主要是辨病施治。在治療并發(fā)癥或合并癥時(shí)，需要進(jìn)行辨證分型。（七）入院檢查項(xiàng)目1.必須的檢查項(xiàng)目血常規(guī)+血型、尿常規(guī)、便常規(guī)；凝血功能五項(xiàng)檢查；白細(xì)胞形態(tài)分類；骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)，骨髓細(xì)胞組織化學(xué)（包括過氧化物酶）或骨髓或組織病理檢查；免疫表型檢測；細(xì)胞遺傳學(xué)，染色體核型分析t（15；17）及其變異型，F(xiàn)ISH（必要時(shí)）；分子生物學(xué)檢查，PML/RAR融合基因及其變異型；電解質(zhì)、肝功能、腎功能、輸血前檢查；感染或傳染性疾病篩查；胸部X線片、心電圖、腹部B超、眼底檢查。2.可選擇檢查項(xiàng)目根據(jù)病情需要而定如骨髓活組織檢查FLT3-ITD、超聲心動(dòng)、胸部CT、頭顱CT/MRI、血?dú)夥治龅?。緩解患者可選擇微小殘留病變檢測、細(xì)胞遺傳學(xué)檢查（FISH）、砷含量（血液、指甲、趾甲、毛發(fā)）測定。（八）治療方法1.抗白血病治療2.支持治療3.其他中醫(yī)特色療法（1）口服中藥湯劑或其他中成藥（2）中藥外治4.護(hù)理調(diào)攝（九）出院標(biāo)準(zhǔn)1.一般情況良好，病癥好轉(zhuǎn)或穩(wěn)定。2.沒有需要住院處理的并發(fā)癥和/或合并癥。（十）變異及原因分析1.病情加重，治療過程中出現(xiàn)感染、貧血、出血及其他合并癥者，需延長住院時(shí)間，增加住院費(fèi)用。2.誘導(dǎo)分化治療60天未達(dá)完全緩解者可繼續(xù)治療或退出本路徑。3.因患者及家屬意愿而影響本路徑的執(zhí)行，退出本路徑。4.確診中樞神經(jīng)白血病者，退出本路徑。

二、急性早幼粒細(xì)胞白血?。ǖ椭形＝M）中醫(yī)臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院表單患者姓名：性別：年齡：住院號：發(fā)病時(shí)間：年月日住院日期：年月日出院日期：年月日初治標(biāo)準(zhǔn)住院日≤40天；緩解標(biāo)準(zhǔn)住院日≤28天實(shí)際住院日：天時(shí)間住院第1天住院第2天目標(biāo)初步診斷，評估病情，選擇治療方案執(zhí)行治療方案主要診療工作詢問病史、體格檢查采集四診信息開醫(yī)囑、檢查單完成中、西醫(yī)初步診斷完成醫(yī)療文書撰寫根據(jù)血象及凝血功能決定是否成分輸血交待病情，協(xié)商診治事宜，簽署病重通知簽署輸血知情同意書、骨穿同意書、腰穿同意書、深靜脈置管同意書上級醫(yī)師查房完成入院檢查根據(jù)危險(xiǎn)度分層確定治療方案患者家屬簽署治療知情同意書完成必要的相關(guān)科室會診完成上級醫(yī)師查房記錄等病歷書寫重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑：血液病護(hù)理常規(guī)一級護(hù)理飲食口服中成藥外用中藥中藥注射液患者既往基礎(chǔ)用藥對癥支持治療臨時(shí)醫(yī)囑：血常規(guī)、血型、尿便常規(guī)凝血功能、肝腎功能、電解質(zhì)、輸血前檢查骨髓形態(tài)學(xué)、免疫分型、染色體核型、FISH、白血病相關(guān)基因檢測胸部影像、腹部B超、超聲心動(dòng)、心電圖眼科會診（眼底檢查）頭顱CT或MRI深靜脈置管術(shù)申請血制品病原微生物培養(yǎng)長期醫(yī)囑：抗生素補(bǔ)液治療（水化、堿化）按初治方案醫(yī)囑按緩解方案醫(yī)囑重要臟器功能保護(hù)深靜脈插管護(hù)理其他醫(yī)囑臨時(shí)醫(yī)囑：血常規(guī)復(fù)查必要的檢查項(xiàng)目輸血醫(yī)囑其他醫(yī)囑主要護(hù)理工作介紹病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備入院護(hù)理評估飲食指導(dǎo)宣教（血液病知識）口腔、肛周、皮膚護(hù)理安排陪護(hù)工作病情變異記錄□無□有，原因：1.2．□無□有，原因：1.2．護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院第3-7天住院第8-29天主要診療工作上級醫(yī)師查房根據(jù)病情完善治療方案復(fù)查血常規(guī)、凝血功能注意APL分化綜合征保護(hù)臟器功能輸血抗感染完成病歷書寫住院醫(yī)師查房，上級醫(yī)師定期查房每日復(fù)查血常規(guī)復(fù)查凝血功能、肝腎功能、電解質(zhì)注意觀察體溫、血壓、體重等防治并發(fā)癥保護(hù)臟器功能輸血抗感染完成病歷書寫重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑：按初治方案醫(yī)囑按緩解方案醫(yī)囑羥基脲（可選）地塞米松口服中成藥外用中藥中藥注射液重要臟器功能保護(hù)補(bǔ)液治療（水化、堿化）抗感染臨時(shí)醫(yī)囑：輸血醫(yī)囑心電監(jiān)護(hù)復(fù)查血常規(guī)每周復(fù)查2次肝腎功能、電解質(zhì)每日監(jiān)測凝血功能直至正常影像學(xué)檢查病原微生物培養(yǎng)其他醫(yī)囑長期醫(yī)囑：潔凈飲食按初治方案醫(yī)囑按緩解方案醫(yī)囑羥基脲地塞米松口服中成藥外用中藥中藥注射液重要臟器功能保護(hù)抗感染其他醫(yī)囑臨時(shí)醫(yī)囑：輸血醫(yī)囑血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)血生化全項(xiàng)、凝血功能影像學(xué)檢查病原微生物培養(yǎng)其他醫(yī)囑主要護(hù)理工作觀察患者病情變化，尤其是出血傾向心理與生活護(hù)理囑患者多飲水觀察患者病情變化，尤其是有無發(fā)熱、氣促、低氧血癥注意患者消化道反應(yīng)心理與生活護(hù)理病情變異記錄□無□有，原因：1.2．□無□有，原因：1.2．護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院第30-35天住院第36-40天（出院日）主要診療工作住院醫(yī)師查房，上級醫(yī)師定期查房完成病歷書寫根據(jù)血常規(guī)情況，復(fù)查骨穿上級醫(yī)師查房，進(jìn)行療效評估（根據(jù)骨穿），確定有無并發(fā)癥情況，是否出院完成出院記錄、病案首頁、出院證明書主管醫(yī)師擬定隨訪計(jì)劃，向患者交代出院后的注意事項(xiàng)，包括返院復(fù)診的時(shí)間、地點(diǎn)，發(fā)生緊急情況時(shí)的處理等如果患者不能出院，在病程記錄中說明原因和繼續(xù)治療的方案。重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑：按初治方案醫(yī)囑按緩解方案醫(yī)囑停中藥注射液?？垢腥舅幬铮ǜ鶕?jù)檢查結(jié)果）其他醫(yī)囑臨時(shí)醫(yī)囑：骨穿骨髓形態(tài)學(xué)、微小殘留病變檢測血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)肝腎功能、電解質(zhì)心電圖輸血醫(yī)囑完全緩解后可行腰穿，鞘內(nèi)注射腦脊液常規(guī)、生化、流式出院醫(yī)囑：出院帶藥指導(dǎo)患者定期門診隨訪監(jiān)測血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)主要護(hù)理工作觀察患者情況心理護(hù)理指導(dǎo)患者生活護(hù)理出院宣教藥物指導(dǎo)指導(dǎo)患者定期門診復(fù)查幫助患者辦理出院手續(xù)病情變異記錄□無□有，原因：1.2．□無□有，原因：1.2．□延期出院，原因：責(zé)任護(hù)士簽名醫(yī)師簽名急性早幼粒細(xì)胞白血病（低中危組）中醫(yī)診療方案（2018年版）一、診斷（一）疾病診斷西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《血液病診斷及療效標(biāo)準(zhǔn)》（第四版）[1]、《中國急性早幼粒細(xì)胞白血病診療指南（2014年）》[2]擬定。1.具有典型的APL細(xì)胞形態(tài)學(xué)表現(xiàn)，骨髓中以異常的顆粒增多的早幼粒細(xì)胞增生為主（比例>30%），且細(xì)胞形態(tài)較一致，胞質(zhì)中有大小不均的顆粒，常見呈柴梱狀的Auer小體。2.根據(jù)顆粒大小可分為：M3a（粗顆粒型）、M3b（細(xì)顆粒型）、M3c（微顆粒型）。3.過氧化物酶強(qiáng)陽性。細(xì)胞遺傳學(xué)檢查t（15；17）陽性或分子生物學(xué)檢查PML/RAR融合基因或其變異型陽性。4.低/中危組為誘導(dǎo)治療前患者外周血WBC≤10×109/L。（二）證候診斷本病主要是辨病施治。在治療并發(fā)癥或合并癥時(shí)，需要進(jìn)行辨證分型。二、治療方法（一）抗白血病治療[3-7]1.誘導(dǎo)治療（1）治療方案：誘導(dǎo)治療前外周血WBC≤10×109/L，（低危組：PLT＞40×109/L，中危組：PLT≤40×109/L）。方案包括（具體藥物劑量根據(jù)患者情況適當(dāng)調(diào)整）：①口服雄黃制劑+ATRA20mg?m-2?d-1雙誘導(dǎo)治療，至完全緩解（CR）；②亞砷酸0.16mg?kg-1?d-1靜脈滴注+ATRA20mg?m-2?d-1雙誘導(dǎo)治療，至CR。治療過程中若白細(xì)胞大于10×109/L時(shí)可以加用羥基脲控制白細(xì)胞。雙誘導(dǎo)72小時(shí)后，可根據(jù)治療過程中白細(xì)胞數(shù)量變化酌情加用蒽環(huán)類藥物（IDA：8~12mg?m-2?d-1靜脈注射，第2、4、6或第8天；DNR：25~45mg?m-2?d-1靜脈注射，第2、4、6或第8天）。藥物使用劑量根據(jù)患者具體情況適當(dāng)調(diào)整。（2）誘導(dǎo)階段評估：骨髓評價(jià)一般在第4~6周、血細(xì)胞計(jì)數(shù)恢復(fù)后進(jìn)行，分子學(xué)反應(yīng)一般在鞏固2個(gè)療程后判斷。誘導(dǎo)治療失敗者退出本路徑，參加臨床研究或異基因造血干細(xì)胞移植。無中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的低中危組患者，CR后行腰穿和鞘注。2.鞏固維持治療（1）治療方案：①ATRA+亞砷酸×14d，共鞏固治療12~16個(gè)療程。②以口服雄黃制劑+ATRA達(dá)到CR的APL患者：進(jìn)行以蒽環(huán)類為主的化療，蒽環(huán)類藥物×3d+Ara-C100mg?m-2?d-1×5d,共3個(gè)療程鞏固。維持治療應(yīng)用ATRA：20mg?m-2?d-1×14d，間歇14d（第1個(gè)月）；口服雄黃制劑×14d，間歇14d后同等劑量再用14d（第2~3個(gè)月）；完成8個(gè)循環(huán)周期（2年）。③以亞砷酸+ATRA達(dá)到CR的APL患者：亞砷酸0.15mg?kg-1?d-1，每周5d，共4周，間隔4周，共4個(gè)循環(huán)周期，ATRA45mg?m-2?d-1，共14d，間隔14d，共7個(gè)循環(huán)周期，結(jié)束治療。（2）評估：鞏固2個(gè)療程后判斷分子學(xué)反應(yīng)，進(jìn)行患者骨髓細(xì)胞融合基因的定性或定量PCR檢測。2年內(nèi)每3個(gè)月進(jìn)行融合基因定量PCR檢測。完成維持治療后第1年每3~6個(gè)月進(jìn)行1次融合基因檢測，第2年以后間隔6~12個(gè)月檢測。融合基因陽性者，4周內(nèi)復(fù)查，陰性者繼續(xù)維持治療，仍陽性者按復(fù)發(fā)處理并退出本路徑。（二）支持治療對發(fā)熱患者立即進(jìn)行病原微生物培養(yǎng)并使用抗感染治療；Hb﹤80g/L,輸濃縮紅細(xì)胞；PLT﹤30×109/L或有活動(dòng)性出血患者，輸注單采血小板；若存在彌散性血管內(nèi)凝血傾向時(shí)，當(dāng)PLT﹤50×109/L即應(yīng)輸注單采血小板。有心功能不全者可放寬輸血指征；對于有凝血功能異常的患者，輸注相應(yīng)血液制品。當(dāng)纖維蛋白原﹤1.5g/L時(shí)，輸注新鮮血漿或濃縮纖維蛋白原。（三）其他中醫(yī)特色療法1.口服中藥湯劑或其他中成藥根據(jù)并發(fā)癥或合并癥，辨證應(yīng)用中藥湯劑或中成藥。①納呆呃逆、脾胃不和者，宜益氣健脾、和胃降逆。②乏力倦怠、氣虛不攝導(dǎo)致出血者，宜益氣攝血；③邪熱熾盛、迫血妄行者，治以清熱解毒，涼血止血。2.中藥外治口腔粘膜損害、潰瘍者，中藥含漱，推薦方藥連蘇飲。肛周感染未潰破者，清熱解毒中藥肛周外敷。（四）護(hù)理調(diào)攝要點(diǎn)1.飲食調(diào)理清潔、清淡、新鮮、松軟、易消化等食物；忌食辛辣、刺激、生冷、堅(jiān)硬等食品；放化療期間多食用高營養(yǎng)食品。2.情志調(diào)理保持心情舒暢，避免情緒刺激；正確認(rèn)識疾病，樹立戰(zhàn)勝疾病信心。必要時(shí)進(jìn)行心理輔導(dǎo)或群體教育。3.環(huán)境維護(hù)放化療期間注意清潔衛(wèi)生，飯前便后洗手；病房應(yīng)當(dāng)保持通風(fēng)，清潔環(huán)境，必要時(shí)應(yīng)住無菌病房，避免交叉感染。4.起居調(diào)攝注意適當(dāng)活動(dòng)，不做劇烈活動(dòng)；避風(fēng)寒，預(yù)防感冒。保持口腔、肛周、皮膚清潔。5.患者隨訪應(yīng)關(guān)注治療藥物（包括雄黃制劑和蒽環(huán)類）的長期毒性，包括心臟毒性和繼發(fā)性第二腫瘤等。三、療效評價(jià)參照《血液病診斷及療效標(biāo)準(zhǔn)》（第四版）[1]、《中國急性早幼粒細(xì)胞白血病診療指南（2014年）》[2]擬定。1.完全緩解（CR）符合以下條件，原有遺傳學(xué)或分子學(xué)異常而轉(zhuǎn)為陰性者，又分別稱為遺傳學(xué)緩解和分子學(xué)緩解。=1\*GB3①骨髓穿刺涂片中幼稚細(xì)胞≤5%（AML者無Auer小體），各系細(xì)胞比例基本正常。外周血白細(xì)胞分類中無白血病細(xì)胞。=2\*GB3②脫離輸血，無髓外白血病表現(xiàn)。中性粒細(xì)胞絕對計(jì)數(shù)＞1.0×109/L，血小板＞100×109/L。2.部分緩解(PR)骨髓中幼稚細(xì)胞5%~25%（同時(shí)應(yīng)較治療前下降50%以上）。若仍可見Auer小體即使幼稚細(xì)胞＜5%也應(yīng)為PR。3.未緩解（NR）未達(dá)PR標(biāo)準(zhǔn)者。4.復(fù)發(fā)形態(tài)學(xué)復(fù)發(fā)：CR患者外周血中又出現(xiàn)白血病細(xì)胞，骨髓中幼稚細(xì)胞≥5%或出現(xiàn)新的病態(tài)造血。髓外出現(xiàn)形態(tài)學(xué)可證實(shí)的白血病細(xì)胞亦為復(fù)發(fā)。分子和/或遺傳學(xué)復(fù)發(fā)：已達(dá)細(xì)胞遺傳學(xué)或分子水平完全緩解的患者又出現(xiàn)細(xì)胞遺傳學(xué)或分子異常。參考文獻(xiàn)沈悌，趙永強(qiáng).血液病診斷及療效標(biāo)準(zhǔn)(第4版)[M]，北京:科學(xué)出版社，2018：87-97中華醫(yī)學(xué)會血液學(xué)分會，中國醫(yī)師協(xié)會血液科醫(yī)師分會.中國急性早幼粒細(xì)胞白血病診療指南（2014年版）［J］.中華血液學(xué)雜志，2014，35（5）：475-477LococoF,AvvisatiG,VignettiM,etal.Retinoicacidandarsenictrioxideforacutepromyelocyticleukemia.[J].NewEnglandJournalofMedicine,2013,369(2):111-121.O'DonnellMR,TallmanMS,AbboudCN,etal.Acutemyeloidleukemia,version2.2013.[J].JournaloftheNationalComprehensiveCancerNetworkJnccn,2013,11(9):1047-55..ZhuHH,QinYZ,HuangXJ.Resistancetoarsenictherapyinacutepromyelocyticleukemia.[J].NewEnglandJournalof