再生障礙性貧血的中醫(yī)診療進展

如果一個學科的發(fā)展成熟，它是一個非常重要的計量指標。醫(yī)學臨床指南是指導一線醫(yī)療工作者進行疾病預防、診斷、治療、康復、保健等工作的重要依據(jù),同樣也是倡導高效率、高品質(zhì)、低費用醫(yī)療服務的內(nèi)在要求。指南的科學性、實用性、適用性和規(guī)范性直接影響了臨床診療決策的進行。因此,目前我國已全面啟動了中醫(yī)藥規(guī)范化的進程。再生障礙性貧血(簡稱再障,中醫(yī)病名“髓勞”)屬于骨髓造血功能衰竭性疾病,病情較為危重。應用免疫抑制及干細胞移植治療可使60%~80%的再障患者得到改善或治愈［1－2］。1964年我國提出急、慢性再障分型依據(jù),并開展了中醫(yī)藥治療再障的臨床探索,取得了顯著的療效,尤其在刺激造血、免疫調(diào)節(jié)、增效減毒、減少復發(fā)等方面具有明確的優(yōu)勢,并得到國內(nèi)同行的廣泛認可［3］。經(jīng)過不斷的臨床實踐和中醫(yī)理論的認識完善,國內(nèi)再障中醫(yī)診治已形成了較為成熟且適用性更強的方案,因此,有必要對現(xiàn)行再障中醫(yī)診療指南進行修訂。在此背景下,全面了解國內(nèi)外中西醫(yī)診療指南的研究狀況及差距,對于建立符合中醫(yī)學特點又能為國際同行所認可的中醫(yī)臨床診療指南具有重要的意義。1西醫(yī)指南的研究現(xiàn)狀1.1亞太再障診療指南［4］;1995年由歐洲英國血液病標準委員會出臺了包括再障在內(nèi)的血液病治療的設(shè)施條件保障指南［5］;《BrJHaematol》于2003年發(fā)表了再障診療指南［6］,并于2009年進行了該指南的更新［7］;2011年英國血液病標準委員會又進一步就兔抗人胸腺細胞球蛋白(ATG)一線治療的療效問題進行了指南補充［8］。日本分別于2000年、2008年和2011年制定了3部針對再障的指南共識［9－11］。2012年,亞太血液病聯(lián)盟成立,也出臺了亞太地區(qū)再障診療指南［12］。通過對國外相關(guān)組織及協(xié)會所制定的再障指南進行重點分析研讀,發(fā)現(xiàn)其在撰寫程序和方法等方面已經(jīng)相對規(guī)范和成熟,尤其是歐洲血液病標準委員學會。指南在診斷、治療、建議等方面均具有較充分的科學依據(jù),具備適用性和靈活性。1.1.2組織與人員構(gòu)成指南的制定一般均由權(quán)威性的學術(shù)組織或政府機構(gòu)組織完成,包括歐洲骨髓移植組、英國血液病學標準委員會、日本血液病學會、亞太血液聯(lián)盟等。指南研究組織一般由多個相關(guān)專業(yè)、學科的不同層次的研究人員共同參與構(gòu)成,保證指南的適用性和科學性。此外,2009年歐洲血液病標準委員會指南的制定中還包括患者代表。1.1.3選題相對于其他多發(fā)疾病,如高血壓病、糖尿病等,再障的全球范圍內(nèi)發(fā)病率較低。因此,國外有關(guān)再障臨床實踐的選題范圍較為局限,多圍繞獲得性再障的臨床診斷和治療進行系統(tǒng)闡述,未細化到針對再障診治中的一些具體問題制定相應指南。如再障異基因移植后移植物抗宿主病(GVHD)問題,一般也列入血液病GVHD相關(guān)診治指南中［13－14］。此外,9部指南中1部是針對再障中的重型再障制定的,另有1部是圍繞疾病管理的醫(yī)院條件要求制定的指南,具有較強實用性和指導意義。1.2國內(nèi)再生慢性血紅蛋白診斷治療共識的特點目前共檢索到2部西醫(yī)再障診療標準/共識。1987年第四屆全國再生障礙性貧血學術(shù)會議上制定了再障診斷標準［15］;以“再生障礙性貧血”、“指南”、“共識”等為檢索詞,訪問中國學術(shù)期刊全文數(shù)據(jù)庫、萬方數(shù)據(jù)庫、維普數(shù)據(jù)庫、中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫等,可檢索臨床共識1部,即《再生障礙性貧血診斷治療共識》［16］,由中華醫(yī)學會血液學分會紅細胞疾病(貧血)學組于2010年發(fā)布。2011年《中華血液學雜志》又刊發(fā)了對2010年《再生障礙性貧血診斷治療專家共識》解讀中產(chǎn)生的幾點值得商榷之處［17］。通過對共識的研讀以及與國外臨床實踐指南相比較,我國指南在撰寫程序和實用性等方面尚存在一定的缺陷和不足。具體包括:1共識、指南由國內(nèi)血液病學專家撰寫討論所制定,而不是在循證醫(yī)學指導下制定的,并且缺少其他交叉學科專家的參與。2選題基本參照英國指南,側(cè)重于急性再障的管理,未具體結(jié)合國內(nèi)再障的實際情況進行指南優(yōu)化或選題。而我國存在大量慢性再障患者,有必要制定更輔合臨床實際的慢性再障診治指南,如乙型肝炎相關(guān)再障的診治、中醫(yī)藥治療慢性再障等。3國內(nèi)指南在共識最后并未列出相關(guān)共識形成的參考文獻。2中醫(yī)診斷與治療指南的研究現(xiàn)狀和思考2.1再障中醫(yī)護理研究通過檢索中國學術(shù)期刊全文數(shù)據(jù)庫、萬方數(shù)據(jù)庫、維普數(shù)據(jù)庫、中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫、PubMed等,共檢索到1956—2013年間有關(guān)再障中醫(yī)診治的臨床文獻665篇,主要涉及以下內(nèi)容:1再障分型診斷及預后判定的中醫(yī)基礎(chǔ)研究(26篇);2再障中醫(yī)療效的臨床研究582篇(專家經(jīng)驗論述136篇,病例觀察研究及個案報道302篇,非隨機對照研究102篇,隨機對照42篇);3再障中成藥及有效成分療效評價研究43篇;4再障中醫(yī)護理研究15篇。對檢索得到的665篇文獻中再障中醫(yī)臨床診治研究的發(fā)展進行分析。有關(guān)再障診斷、分型的客觀依據(jù)研究始于1992年,分別經(jīng)歷了由細胞分子病理學向基因遺傳學、由診斷評估向預后評估演變的研究過程。近年來相關(guān)研究發(fā)展尤為迅速,2005年至今的研究占該類研究的65.4%。582篇有關(guān)再障中醫(yī)療效的臨床及理論研究文獻中,參照循證醫(yī)學對臨床研究證據(jù)的分級［18］,專家個人經(jīng)驗論述及未設(shè)對照的臨床病例觀察、個案報道等(循證醫(yī)學證據(jù)為“Ⅴ”)占75.3%;非隨機同期對照研究(循證醫(yī)學證據(jù)為“Ⅲ”)占17.5%;隨機對照研究占7.2%(其中循證醫(yī)學證據(jù)為“Ⅰ”的大樣本研究僅為1項,其余研究的循證醫(yī)學證據(jù)為“Ⅱ”)。以10年為節(jié)點進行分析(見圖1),再障中醫(yī)臨床研究的等級得到不斷提高,對照性研究的比例穩(wěn)定增加,而病例觀察研究及個案報道的比例明顯下降。此外,值得注意的是,有關(guān)專家個人經(jīng)驗論述的文獻同樣有逐年增加的趨勢,可見專家經(jīng)驗傳承在再障中醫(yī)發(fā)展中重要意義。再障中成藥及有效成分的臨床研究,主要包括中藥注射液22篇(黃芪注射液、川芎嗪注射液、清開靈注射液、參麥注射液、參附注射液、生脈注射液等)、中成藥24篇(復方皂礬丸、血障平片、葉綠素銅鈉片等)以及中藥有效成分6篇(熟地多糖、人參果皂苷、人參皂苷等)。有關(guān)再障中醫(yī)/中西醫(yī)結(jié)合護理的創(chuàng)新研究相對較少(9篇),值得進一步開拓。2.2再障從腎論治以“再生障礙性貧血”、“虛勞”、“髓勞”、“血證”、“中醫(yī)學”等為檢索詞,訪問中國學術(shù)期刊全文數(shù)據(jù)庫、萬方數(shù)據(jù)庫、維普數(shù)據(jù)庫、中國中醫(yī)藥數(shù)據(jù)庫檢索系統(tǒng)(cowork.cintcm.com/engine/windex.jsp)并查閱圖書館藏書,采用手工檢索與計算機檢索相結(jié)合的方式,共查到4個相關(guān)的標準和規(guī)范文獻。最早是1989年中國中西醫(yī)結(jié)合血液病專業(yè)委員會第三屆學術(shù)研討會對慢性再障的中醫(yī)分型治療進行了統(tǒng)一規(guī)范,分為“腎陰虛”、“腎陽虛”、“腎陰陽兩虛”三型［19］。此次會議明確了再障從腎論治的觀點,而這恰恰是基于中醫(yī)臨床療效的總結(jié)和經(jīng)驗共識,而非臨床研究成果。2002年中華中醫(yī)藥學會內(nèi)科血液病專業(yè)委員會就著名中醫(yī)血液病專家治療慢性再障的用藥經(jīng)驗進行了綜合闡述,強調(diào)治療用藥特色［20］,2008年中華中醫(yī)藥學會發(fā)布了《中醫(yī)內(nèi)科常見病診療指南·西醫(yī)病證部分》［21］,在三型基礎(chǔ)上,增加了“脾腎陽虛”、“肝腎陰虛”、“熱毒內(nèi)熾”、“血熱妄行”證型,內(nèi)容涉及診斷、辨證論治、處方用藥及其他治法(針灸),進一步豐富了再障的證候演變的特點及診治方法,但部分證治內(nèi)容存在重疊,使得其臨床應用受到一定局限。2010年由國家中醫(yī)藥管理局醫(yī)政司頒布了《22個專業(yè)95個病種中醫(yī)診療方案(合訂本)》［22］,其中再障分為五型,在1989版基礎(chǔ)上增加了“熱毒壅盛”型和“陰虛火旺”型,內(nèi)容涉及診斷、辨證論治、西醫(yī)支持治療及中西醫(yī)療效評價方法,并在此基礎(chǔ)上形成了慢性再障(髓勞)中醫(yī)臨床路徑,基本得到國內(nèi)行業(yè)專家的認可和推廣。從嚴格意義上講,這些指南、標準均為專家共識,缺少循證醫(yī)學證據(jù),不具備臨床實踐指南的意義。中醫(yī)學的理論體系和發(fā)展模式?jīng)Q定其目前尚無法提供高等級循證醫(yī)學證據(jù)。而中醫(yī)學已有的大量基于臨床實踐的經(jīng)驗成果,包括辨證論治、辨證施護以及藥物劑型的選擇等,已經(jīng)過反復地驗證,具有確切的療效。若拋去中醫(yī)學幾千年積淀下來的中醫(yī)理論指導,忽視中醫(yī)學術(shù)經(jīng)驗的繼承,無異于舍本求末。因此,以后的研究應基于中醫(yī)學辨證論治的特點,嚴格細化納入標準并針對臨床實際中細節(jié)問題展開深入研究,逐步驗證中醫(yī)的療效優(yōu)勢,為臨床指南提供依據(jù)。3文獻分類制定程序針對目前國內(nèi)再障中醫(yī)指南的應用及研究現(xiàn)狀,由浙江省中醫(yī)院承擔的《國家中醫(yī)藥管理局2012公共衛(wèi)生專項·中醫(yī)常見病診療指南臨床評價·再生障礙性貧血(髓勞)》就已有的中醫(yī)診療指南開展了全國范圍內(nèi)的修訂工作。具體的程序如下:1對已有指南的評價:由浙江省中醫(yī)院牽頭,聯(lián)合中國中醫(yī)科學院西苑醫(yī)院、黑龍江中醫(yī)藥大學附屬第一醫(yī)院、天津中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院以及上海中醫(yī)藥大學附屬曙光醫(yī)院5家單位,從指南的適用性、采用率、療效性、安全性、經(jīng)濟性等方面進行客觀評價,并反饋修改建議。2組成指南制定小組:由上述5家單位組成,成員包括血液病學專家、方法學人員。3系統(tǒng)文獻評價及草擬修訂稿:通過對既往中醫(yī)文獻的調(diào)查復習,結(jié)合專家建議,召開專家組討論會,形成指南修訂稿。4指南咨詢及同行評議:征求全國10家單位中醫(yī)血液病專家對指南修訂稿的意見和建議并修改;再此基礎(chǔ)上進一步征求全國42家標準推廣基地單位的修訂意見并定稿。5完成指南的發(fā)表與發(fā)行。4再障中醫(yī)臨床研究