人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染的診斷及處理

人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染的診斷及處理

對病人來說是災(zāi)難性的：手術(shù)失敗患者殘疾甚至危及生命對每一個骨科醫(yī)師來說都是最不想遇到、最頭痛的事全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染感染潛在誘發(fā)因素：較大的異物埋入體內(nèi)傷口內(nèi)留有較大的死腔關(guān)節(jié)的活動性患者年老體弱伴有其他疾病感染難以根治原因：細(xì)菌存在并生長于金屬植入物表面的生物膜中細(xì)菌被阻隔于機體的防御系統(tǒng)之外抗生素?zé)o法作用假體存在，感染灶很難清除感染潛在誘發(fā)因素：THA后感染人數(shù)上升的趨勢關(guān)節(jié)置換病人的絕對數(shù)量增加全髖關(guān)節(jié)翻修病人的增加

(初次感染率：0.6%—1%；翻修術(shù)感染率3.5%)THA后感染人數(shù)上升的趨勢關(guān)節(jié)置換病人的絕對數(shù)量增加感染的微生物類型細(xì)菌性感染：革蘭氏陽性菌為主

大部分感染由革蘭陽性細(xì)菌引起，急性感染常見金黃色葡萄球菌，晚期感染多由非致病菌或低毒力菌所致如表皮葡萄球菌、白色葡萄球菌；革蘭陰性的感染常見于血源性感染，尤其是源于泌尿道的感染；混合性感染一般見于竇道開放后，由一種或多種附加細(xì)菌造成的重復(fù)感染感染的微生物類型細(xì)菌性感染：革蘭氏陽性菌為主感染的微生物類型真菌性感染：少見，常發(fā)生于免疫力降低的患者(接受化療或AIDS患者)病毒性感染：一般預(yù)后較好，通常不需外科治療感染的微生物類型真菌性感染：感染相關(guān)因素全身因素：

存在感染病灶或處于感染狀態(tài)類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎糖尿病營養(yǎng)不良低免疫球蛋白血癥癌癥化療既往有結(jié)核病史或肺部感染病史長期口服激素等感染相關(guān)因素全身因素：局部因素：髖部創(chuàng)傷病史髖部手術(shù)病史術(shù)中局部軟組織損傷重局部皮膚疾病術(shù)后引流不徹底、局部血腫形成感染相關(guān)因素局部因素：感染相關(guān)因素感染相關(guān)因素其他因素：術(shù)前住院時間過長手術(shù)時間超過2小時既往曾行腹部手術(shù)，并發(fā)或未并發(fā)感染泌尿道感染感染相關(guān)因素其他因素：

不同疾病術(shù)后感染率不同

骨性關(guān)節(jié)炎0.3%

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎1.2%

牛皮癬5.5%

糖尿病5.6%

泌尿系疾病6.2%不同疾病術(shù)后感染率不同術(shù)前預(yù)防：去除其他部位感染灶縮短術(shù)前在院時間降低院內(nèi)感染術(shù)前預(yù)防性抗生素全身評估：類風(fēng)濕、糖尿病、免疫抑制、老年、肥胖局部評估：牛皮癬皮損、局部手術(shù)史、感染史、局部瘢痕預(yù)防感染的措施術(shù)前預(yù)防：去除其他部位感染灶預(yù)防感染的措施預(yù)防感染的措施圍手術(shù)期預(yù)防：嚴(yán)格手術(shù)室環(huán)境皮膚切口貼膜手術(shù)操作輕柔雙層手套良好引流盡早拔除導(dǎo)尿管

預(yù)防感染的措施圍手術(shù)期預(yù)防：嚴(yán)格手術(shù)室環(huán)境預(yù)防感染的措施術(shù)后預(yù)防：預(yù)防褥瘡預(yù)防血腫皮膚愈合不良滲液謹(jǐn)慎對待防止血源性感染預(yù)防感染的措施術(shù)后預(yù)防：預(yù)防褥瘡預(yù)防血腫臨床表現(xiàn)紅：腫：熱：體溫升高（急性）或輕微低熱（慢性）痛：重要癥狀—休息或主被動活動均存在，負(fù)重加重功能障礙髖關(guān)節(jié)位置深，部分為亞急性、低毒力細(xì)菌感染，部分患者臨床癥狀、體征均輕微，需多重證據(jù)確診。臨床表現(xiàn)與診斷臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)與診斷診斷標(biāo)準(zhǔn)高危易患人群應(yīng)高度懷疑術(shù)后有無感染實驗室檢查（血常規(guī)、ESR、CRP）關(guān)節(jié)穿刺液、引流液培養(yǎng)影像學(xué)檢查術(shù)中對多處進行組織培養(yǎng)、冰凍切片檢查全面綜合分析

Garvinetal.JBJS77A,1995Youngeretal.JBJS80A,1998臨床表現(xiàn)與診斷診斷標(biāo)準(zhǔn)高危易患人群應(yīng)高度懷疑術(shù)后有無感染臨床表現(xiàn)與診斷

診斷標(biāo)準(zhǔn)

存在與關(guān)節(jié)相通的傷口或竇道關(guān)節(jié)疼痛伴全身感染表現(xiàn)，關(guān)節(jié)腔穿刺液為膿性以下檢查中至少三項結(jié)果陽性：

血沉、

C反應(yīng)蛋白、關(guān)節(jié)腔穿刺、術(shù)中冰凍切片檢查、假體周圍或假體表面組織的細(xì)菌培養(yǎng)

趙建寧等，醫(yī)學(xué)研究生學(xué)報200215(3)臨床表現(xiàn)與診斷診斷標(biāo)準(zhǔn)

存在與關(guān)節(jié)相通的傷口或竇道臨床表現(xiàn)與診斷白細(xì)胞分類及計數(shù)的意義對診斷假體感染敏感性20%，特異性96%急性感染期升高，并會出現(xiàn)幼稚性中粒隱性感染常常并不升高有時存在白細(xì)胞分類及計數(shù)下降的現(xiàn)象抗生素應(yīng)用的影響診斷白細(xì)胞分類及計數(shù)的意義對診斷假體感染敏感性20%，特異性96ESR、CRP意義陽性標(biāo)準(zhǔn)ESR＞30ｍｍ/h

CRP＞10ｍｇ/L均為非特異性標(biāo)志動態(tài)觀察可反應(yīng)治療的階段性及對治療效果的評價聯(lián)合血常規(guī)檢查可明顯提高對感染的診斷率CRP更敏感有效及時，炎癥吸收后，下降快。ESR下降相對較慢。診斷ESR、CRP意義診斷ESR的監(jiān)測ESR升高對診斷感染有較高可靠性超過85%的感染性關(guān)節(jié)ESR升高，平均為80ｍｍ

Lachiewiczetal(JBJS1996)正常關(guān)節(jié)置換術(shù)后，ESR在術(shù)后6天內(nèi)可達(dá)到64mm，并不代表發(fā)生感染ESR升高應(yīng)排除其他影響因素診斷ESR的監(jiān)測ESR升高對診斷感染有較高可靠性診斷影像學(xué)檢查假體周圍透亮區(qū)出現(xiàn)＞2ｍｍ，假體移位下沉有反應(yīng)性新骨生成，或骨膜反應(yīng)骨質(zhì)疏松表現(xiàn)蟲蝕樣骨溶解診斷影像學(xué)檢查假體周圍透亮區(qū)出現(xiàn)＞2ｍｍ，假體移位下沉診斷影像學(xué)檢查感染早期X線常無特異性表現(xiàn)當(dāng)有竇道存在時，可造影檢查必要時CT或MRI可幫助診斷，如對周圍組織的水腫或炎性侵犯范圍，死腔大小，有無關(guān)節(jié)腔液體及竇道影像學(xué)檢查感染早期X線常無特異性表現(xiàn)關(guān)節(jié)穿刺液或引流液培養(yǎng)有較高的診斷意義顯微鏡觀察穿刺液—膿細(xì)胞出現(xiàn)抗生素的使用會影響結(jié)果，假陰性術(shù)中運用長針頭對關(guān)節(jié)液穿刺診斷關(guān)節(jié)穿刺液或引流液培養(yǎng)有較高的診斷意義診斷關(guān)節(jié)穿刺液或引流液培養(yǎng)排除標(biāo)本污染情況可對標(biāo)本進行細(xì)菌染色方法來提高敏感性PCR技術(shù)可以檢測到極微量的細(xì)菌DNA關(guān)節(jié)穿刺液或引流液培養(yǎng)排除標(biāo)本污染情況術(shù)中觀察及組織切片病理有無膿液，壞死組織深筋膜的完整性關(guān)節(jié)液的觀察周圍軟組織狀況肉芽組織及滑膜組織的病理檢查術(shù)中取材的培養(yǎng)或組織冰凍切片可做為金標(biāo)準(zhǔn)（確診）診斷術(shù)中觀察及組織切片病理有無膿液，壞死組織診斷放射性核素檢查可早期診斷有較高的敏感率89%－100%可鑒定感染性松動或無菌性松動炎癥區(qū)白細(xì)胞攝取放射性核素的特性區(qū)分局部反應(yīng)性充血，如手術(shù)，創(chuàng)傷，對假體的反應(yīng)不同核素掃描有不同的特性診斷放射性核素檢查可早期診斷有較高的敏感率89%－100%診HaninecPetal.ActaChirPlast,2001,43(3)臨床癥狀和體征陰性陽性ESR/CRP正常有一項升高均正常有一項或兩項升高感染可能性小關(guān)節(jié)腔穿刺ESR/CRP關(guān)節(jié)腔穿刺陽性存在感染陰性陽性冰凍切片冰凍切片陽性陰性陽性陰性感染可能性小可能感染感染HaninecPetal.ActaChirPla淺層感染與深層感染的鑒別關(guān)節(jié)腫脹程度，關(guān)節(jié)活動度及主動、被動活動時疼痛情況術(shù)中深筋膜完整性的判斷竇道造影有無和關(guān)節(jié)腔相通當(dāng)出現(xiàn)特征性X線表現(xiàn)時可鑒別鑒別診斷淺層感染與深層感染的鑒別關(guān)節(jié)腫脹程度，關(guān)節(jié)活動度及主動、被動感染性松動與無菌性松動的鑒別關(guān)系到治療及預(yù)后病史：易患因素近期感染病史發(fā)生假體松動時間短癥狀：休息或肢體負(fù)重時均疼痛，持續(xù)性急性期局部可有紅腫熱痛表現(xiàn)膿腫竇道形成X線：有反應(yīng)性新骨生成或骨膜反應(yīng)骨溶解多處，扇貝形結(jié)合各項檢查結(jié)果鑒別診斷感染性松動與無菌性松動的鑒別關(guān)系到治療及預(yù)后鑒別診斷根據(jù)首發(fā)癥狀出現(xiàn)時間分為三期：I期感染：發(fā)生于術(shù)后3個月之內(nèi)；II期感染：病情發(fā)展緩慢，手術(shù)后6—24個月癥狀逐漸明顯。III期感染或晚期感染:

發(fā)生于術(shù)后2年以上Fitzgerald1975分期根據(jù)首發(fā)癥狀出現(xiàn)時間分為三期：I期感染：分期I期：急性感染（臨床表現(xiàn)）最常發(fā)生于術(shù)后12周之內(nèi)；體溫升高；髖部出現(xiàn)壓痛、紅斑、疼痛，局部皮溫增高，有時自發(fā)破潰流膿；分期I期：急性感染（臨床表現(xiàn)）最常發(fā)生于術(shù)后12周之內(nèi)；分I期：急性感染（診斷）診斷時最困難的問題：確定感染是局限于軟組織，還是已深入到髖關(guān)節(jié)內(nèi)；血沉通常會升高，但這并非是深部感染所特有的，尤其是在術(shù)后早期，其他的血液檢查可以正常。雖然可以見到股骨內(nèi)骨膜面或髖臼出現(xiàn)扇形透光區(qū)，軟組織或骨膜下會出現(xiàn)花邊狀新骨形成的表現(xiàn)，但X線檢查通常為陰性。分期I期：急性感染（診斷）診斷時最困難的問題：確定感染是局限于軟I期：急性感染（診斷）如果認(rèn)為是淺部感染，不要行關(guān)節(jié)穿刺，以免污染關(guān)節(jié)；盡早采用原手術(shù)切口及入路，切開至深筋膜，確定感染是否已擴散至筋膜下并已進入關(guān)節(jié)。深筋膜縫合嚴(yán)密，可成為感染向深部擴散的屏障。如果手術(shù)時難以確定深部是否有感染，可行關(guān)節(jié)內(nèi)穿刺加以確定，比冒險引流更明智。分期I期：急性感染（診斷）如果認(rèn)為是淺部感染，不要行關(guān)節(jié)穿刺，以I期：急性感染（處理）感染表淺：抗生素的生理鹽水徹底沖洗清除壞死組織放置負(fù)壓引流裝置，松松地間斷縫合皮膚。感染擴散關(guān)節(jié)：髖關(guān)節(jié)需脫位以使清創(chuàng)更為徹底；髖臼組合式假體：襯墊取下清除界面上的肉芽組織測試假休穩(wěn)定性沒有松動表現(xiàn)的假體才允許原位保留。分期I期：急性感染（處理）感染表淺：抗生素的生理鹽水徹底沖洗分II期：深部遲發(fā)性感染（臨床表現(xiàn)）深部的遲發(fā)性感染發(fā)生于術(shù)后6—24個月，可以表現(xiàn)為急性和暴發(fā)性，也可以是低毒和隱匿性感染。手術(shù)后即開始的、持續(xù)性的、無法解釋的疼病，提示可能有遷延性感染存在。分期II期：深部遲發(fā)性感染（臨床表現(xiàn)）深部的遲發(fā)性感染發(fā)生于術(shù)后II期：深部遲發(fā)性感染（臨床表現(xiàn)）髖部被動或主動活動引起相當(dāng)劇烈的疼痛，伴有柄或臼的松動時疼痛尤甚。在大多數(shù)病人，休息及負(fù)重時均有疼痛，但患者很少出現(xiàn)普通髖關(guān)節(jié)積膿時典型的劇烈疼痛。體溫正?；蛑挥休p微升高。分期II期：深部遲發(fā)性感染（臨床表現(xiàn)）髖部被動或主動活動引起相當(dāng)II期：深部遲發(fā)性感染（診斷）白細(xì)胞計數(shù)正?；蛑挥兄卸壬卟糠煮y期關(guān)節(jié)感染的患者血沉并不加快測定血清C反應(yīng)蛋白水平對判定深部感染可能更精確。仔細(xì)閱讀x線片，判斷有無假體松動。出現(xiàn)花邊狀新骨形成時，應(yīng)懷疑存在感染。出現(xiàn)局限性扇形的內(nèi)膜處骨侵蝕，或在整個股骨或髖臼假體周圍出現(xiàn)大于2cm的侵蝕區(qū)時，同樣應(yīng)懷疑存在感染。分期II期：深部遲發(fā)性感染（診斷）白細(xì)胞計數(shù)正常或只有中度升高分II期：深部遲發(fā)性感染（處理）如果病史、X線片、實驗室檢查都提示有感染，可行關(guān)節(jié)穿刺來確定診斷，并吸取液體進行培養(yǎng)。穿出渾濁液體或膿性分泌物即可確診，但仍應(yīng)進行需氧菌和厭氧面培養(yǎng)及抗生素敏感試驗。幾乎所有發(fā)生深部遲發(fā)性感染的病人都需將假體取出。分期II期：深部遲發(fā)性感染（處理）如果病史、X線片、實驗室檢查都III期：晚期血源性感染（臨床表現(xiàn)）術(shù)后2年以后，髖部突然出現(xiàn)疼痛，感染可能由遠(yuǎn)處病灶通過血源性播散引起。感染原因包括：拔除有感染的牙齒、呼吸道感染、導(dǎo)尿或泌尿生殖系感染和皮膚感染等。負(fù)重、髖部活動、以及休息時出現(xiàn)疼痛是晚期深部感染的主要癥狀。分期III期：晚期血源性感染（臨床表現(xiàn)）術(shù)后2年以后，髖部突然出III期：晚期血源性感染（診斷及處理）可能出現(xiàn)發(fā)熱和白細(xì)胞計數(shù)升高；血沉及C反應(yīng)蛋白通常也升高；X線和同位素檢查與II期感染表現(xiàn)相似。診斷可由關(guān)節(jié)穿刺、細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗來確定。需將假體取出。分期III期：晚期血源性感染（診斷及處理）可能出現(xiàn)發(fā)熱和白細(xì)胞計治療目的與治療原則治療目的：去除感染灶盡量恢復(fù)關(guān)節(jié)功能治療原則：清創(chuàng)抗感染治療關(guān)節(jié)修復(fù)重建一期或二期翻修術(shù)

治療目的與治療原則治療目的：去除感染灶THA術(shù)后感染的分型Ⅰ型：無癥狀型，患者僅在行翻修手術(shù)后的術(shù)中組織培養(yǎng)中發(fā)現(xiàn)有細(xì)菌生長，且至少在兩份標(biāo)本中培養(yǎng)出相同細(xì)菌

Ⅱ型：早期術(shù)后感染，發(fā)生于術(shù)后一個月內(nèi)

III型：遲發(fā)型慢性感染，手術(shù)1個月后Ⅳ型：急性血源性感染，原先功能已正常的髖關(guān)節(jié)突然出現(xiàn)感染

SegawaJBJS,1999,81(10)

分型THA術(shù)后感染的分型Ⅰ型：無癥狀型，患者僅在行翻修手術(shù)后的術(shù)人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染的診斷和治療課件治療手段選擇單純應(yīng)用抗生素治療清創(chuàng)，保留假體：

適用于Ⅱ型、Ⅳ型感染，成功率為50－70%，對于Ⅳ型，要控制感染在48小時內(nèi)。

III型不可以采用此方法取出假體，關(guān)節(jié)曠置：適用于Ⅱ、III、Ⅳ型，治療效果肯定假體翻修手術(shù)：

一期、二期翻修

Masterson，ClinOrthop，2000治療手段選擇抗生素應(yīng)用原則針對性（選用藥敏陽性抗生素）全面性（對培養(yǎng)陽性者，應(yīng)考慮到其它菌種感染的可能）合理性（應(yīng)用應(yīng)足量，時間足夠長）可以針對不同菌種聯(lián)合用藥在進行清創(chuàng)手術(shù)前，可以停用抗生素，以利于培養(yǎng)陽性抗生素應(yīng)用原則針對性（選用藥敏陽性抗生素）人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染的診斷和治療課件髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染處理保留原有假體更換假體一期翻修(One—stagedrevision)

二期翻修(Two—stagedrevision)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染處理保留原有假體保留原有假體有限清除炎性組織，輔以全身及局部抗生素，長時間的對流沖洗。優(yōu)點：手術(shù)相對較小，風(fēng)險少，節(jié)省費用。髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染處理保留原有假體有限清除炎性組織，輔以全身及局部抗生素，長時間的保留原有假體質(zhì)疑點存在如下：①根據(jù)細(xì)菌繁殖特點，只要假體異物存在，常規(guī)抗生素、對流沖洗等辦法很難徹底消滅致病菌，甚至進一步加重耐藥性形成，殘留細(xì)菌經(jīng)過一段時間后，又會繁殖、再生；②深部感染后常常繼發(fā)假體松動，有時在影像學(xué)上未見松動跡象，但術(shù)中證實仍存在著明顯松動，因此，即使深部感染被有效控制，仍需進行翻修手術(shù)；③大量文獻(xiàn)報道，保留假體的治愈率極低，甚至不足10％。保留原有假體質(zhì)疑點存在如下：一期翻修

手術(shù)取出原有假體，盡可能徹底地清除炎性組織后，直接行全髖置換手術(shù)(帶骨水泥假體)，輔以全身及局部抗生素。

優(yōu)點是減輕患者痛苦，減少費用，術(shù)后患者可早期進行功能鍛煉，因此術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能優(yōu)于二期更換。一期翻修手術(shù)取出原有假體，盡可能徹底地傷口愈合良好（初次手術(shù)時無膿腫或竇道形成）身體一般狀況良好，或是高齡體質(zhì)差難以耐受二次手術(shù)藥敏培養(yǎng)有敏感抗生素機體對抗生素－骨水泥應(yīng)用有效低毒力感染術(shù)中清創(chuàng)可以認(rèn)為徹底嚴(yán)格掌握指征，成功率可達(dá)75－80%

一期翻修（DirectExchang)指征：一期翻修（DirectExchang)指征：一期翻修注意以下幾點：①確切的清除炎性組織及骨水泥殘片，幾乎所有文獻(xiàn)都認(rèn)為這是一期更換成功的關(guān)鍵。②高效的含抗生素骨水泥，目前尚未發(fā)現(xiàn)采用無骨水泥型假體一期更換治療THR術(shù)后深部感染取得成功的病例報道，可見含抗生素骨水泥對防止復(fù)發(fā)也是必不可少的；③根據(jù)術(shù)中取出組織的細(xì)菌培養(yǎng)使用足療程的抗生素(一般2周以上)。近十年來文獻(xiàn)報道，一期更換假體治療THR術(shù)后深部感染的成功率在80％左右

一期翻修注意以下幾點：二期翻修

該方案是目前國際上病例報道最多，療效最為確切的治療方案。對于髖關(guān)節(jié)已經(jīng)接受多次手術(shù)或者已經(jīng)形成膿腫、竇道、骨髓炎、骨缺損的病例，二期更換更是目前最有效的選擇。雖然二期更換具備上述兩種方法所不具備的眾多優(yōu)點，但多年來其手術(shù)難度高、創(chuàng)傷大、費用高、患者臥床時間長、術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)慢，髖關(guān)節(jié)活動度差等難題仍然未得到突破性進展二期翻修該方案是目前國際上病例報道最多，療效最為長期正規(guī)抗生素應(yīng)用（6周為金標(biāo)準(zhǔn)）運用局部抗生素緩釋系統(tǒng)翻修時機：呂厚山等認(rèn)為ESR、CRP降至正常，連續(xù)3個月復(fù)查均正常后中華骨科雜志2001,21Robbins等認(rèn)為抗生素停用4周后，ESR、CRP均正常目前較多學(xué)者主張清創(chuàng)后4－6周可進行翻修成功率可達(dá)90%二期翻修（DelayedReconstruction)：長期正規(guī)抗生素應(yīng)用（6周為金標(biāo)準(zhǔn)）二期翻修（Delayed曠置間隔時間

以往更換的間隔時間通常定為不少于1年；近年來，文獻(xiàn)報道的間隔時間不斷縮短，個別報道時間甚至縮短至3周，更多文獻(xiàn)報道的間隔時間一般均不少于6周。

二期翻修曠置間隔時間以往更換的間隔時間通常定為不少于1年；二期翻修假體再植入的時機掌握

應(yīng)具備以下幾個條件：①感染已經(jīng)得到臨床控制，無急性表現(xiàn)6周以上，ESR及CRP等實驗室檢查在正常范圍內(nèi)。②灌洗引流液呈清涼透明，無混濁。③灌洗引流液及關(guān)節(jié)穿刺液的細(xì)菌培養(yǎng)為陰性二期翻修假體再植入的時機掌握應(yīng)具備以下幾個條件：二期翻修局部用藥的選擇

隨著藥理學(xué)的不斷發(fā)展，可與骨水泥一同應(yīng)用的抗生素種類不斷增多，包括慶大霉素、萬古霉素、利福平等；根據(jù)組織的細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗的指導(dǎo)選擇廉價有效的抗生素由于長期的抗革蘭氏陽性菌抗生素的使用，導(dǎo)致THR術(shù)后感染中革蘭氏陰性菌感染的比例不斷上升，使臨床治療面臨更為復(fù)雜的境地；二期翻修局部用藥的選擇隨著藥理學(xué)的不斷發(fā)展，可與骨水泥一同應(yīng)用的抗人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染的診斷和治療課件填充物及臨時關(guān)節(jié)的選擇

一、選用慶大霉素串珠填塞股于骨髓腔，然后借助牽引固定；二、將骨水泥制成假體樣與髖臼形成臨時關(guān)節(jié)，在曠置期間患者的舒適程度以及術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)上具有明顯優(yōu)勢：①確保了肢體的長度與控制感染所必需的穩(wěn)定性；②為新假體的安裝提供了更好的局部條件，有利于術(shù)后髖關(guān)節(jié)的功能恢復(fù)，部分病例甚至可以行走；③保留了含抗生素灌洗液出入所必需的空間，減少殘留死腔的可能，從而提高灌洗的效率二期翻修填充物及臨時關(guān)節(jié)的選擇一、選用慶大霉素串珠填塞股于骨髓腔，人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染的診斷和治療課件人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染的診斷和治療課件人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染的診斷和治療課件人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染的診斷和治療課件人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染的診斷和治療課件人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染的診斷和治療課件人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染的診斷和治療課件人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染的診斷和治療課件假體類型的選擇

二期更換假體的選擇不同于一期更換；既可以選擇帶骨水泥假體，也可以選擇生物型假體；理論上含抗生素骨水泥假體能更好地控制感染，防止復(fù)發(fā)，但臨床證實相反更容易導(dǎo)致局部菌群耐藥，而且加入抗生素會影響骨水泥固定效果，進一步影響假體使用壽命。目前混合型假體(生物型臼、骨水泥柄)取得相對理想的治療效果。二期翻修假體類型的選擇二期更換假體的選擇不同于一人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染的診斷和治療課件抗生素骨水泥的應(yīng)用1970年，Buchholz等用慶大霉素－聚甲基丙烯酸甲酯(polymethylmethacrylate,PMMA)固定人工關(guān)節(jié)，抗生素緩釋，降低感染率目前，MRSE（耐甲氧西林表皮葡萄球菌，methicillinresistantstaphylococcusepidermidis)的增多，需進行藥物敏感試驗對VCM（Vancomycin/Vancocin,萬古毒素）耐藥的菌種極少，其在局部應(yīng)用濃度高，對骨水泥影響小，在聚合反應(yīng)中性能穩(wěn)定，抗菌譜廣且有效，長期應(yīng)用后應(yīng)監(jiān)測肝腎功能。臨床應(yīng)用治療效果佳二期翻修抗生素骨水泥的應(yīng)用二期翻修小結(jié)積極預(yù)防，盡量減少髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染的發(fā)生率能夠準(zhǔn)確、及時的判斷具體的易患因素早期診斷，早期治療，避免發(fā)生災(zāi)難性后果根據(jù)不同的感染分期采取相應(yīng)的治療方法小結(jié)積極預(yù)防，盡量減少髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染的發(fā)生率謝謝！謝謝！PPT制作思路及技巧72PPT制作思路及技巧72調(diào)研后，發(fā)現(xiàn)大家在PPT制作過程中的主要問題有如下幾類：邏輯結(jié)構(gòu)問題制作技巧問題輔助呈現(xiàn)問題73調(diào)研后，發(fā)現(xiàn)大家在PPT制作過程中的主要問題有如下幾類：邏輯學(xué)習(xí)目標(biāo)：PPT內(nèi)容：邏輯性強，清晰度高PPT版面：主題鮮明，整潔美觀PPT動畫：理解功能，方便呈現(xiàn)74學(xué)習(xí)目標(biāo)：PPT內(nèi)容：邏輯性強，清晰度高PPT版面：主題鮮明PPT內(nèi)容如何更有邏輯性？PPT內(nèi)容邏輯化原理PPT內(nèi)容邏輯化基本格式75PPT的邏輯性PPT內(nèi)容如何更有邏輯性？PPT內(nèi)容邏輯化原理75PPT的邏PPT應(yīng)用場景產(chǎn)品展示內(nèi)部培訓(xùn)工作匯報銷售提案76PPT的邏輯性PPT應(yīng)用場景產(chǎn)品展示內(nèi)部培訓(xùn)工作匯報銷售提案76PPT的邏討論：請同事為我們做個公司介紹，聽聽看你都記住了什么？小要求：1、在臺下的領(lǐng)導(dǎo)都是第一次聽匯源吉迅的公司介紹；2、聽完后，每人請寫下你記住的關(guān)鍵詞和對公司的印象。77PPT的邏輯性討論：小要求：77PPT的邏輯性PPT：如何確定主題方向和邏輯結(jié)構(gòu)呢？78PPT的邏輯性PPT：78PPT的邏輯性目標(biāo)分解目標(biāo)如何達(dá)到的方法首先，從目的出發(fā)其次，分角度去拆解最后，從各角度去思考79PPT的邏輯性目標(biāo)分解目標(biāo)如何達(dá)到的方法首先，從目的出發(fā)其次，分角度去拆解PPT制作的課件目標(biāo)：教會學(xué)員PPT制作的方法調(diào)研中發(fā)現(xiàn)學(xué)員需要解決的問題挺多：1、邏輯問題；2、版面問題；3、技巧問題；4、呈現(xiàn)問題‘5、初學(xué)者，什么都需要；……根據(jù)大多數(shù)學(xué)員的問題，３小時的課程時間：1、邏輯問題2、版面設(shè)計3、部分技巧相應(yīng)的方法：1、查找合適的案例2、學(xué)會相應(yīng)的方法3、設(shè)計講的思路和順序122380PPT的邏輯性PPT制作的課件目標(biāo)：教會學(xué)員PPT制作的方法調(diào)研中發(fā)現(xiàn)學(xué)員工作匯報目標(biāo)：14年營銷部門的工作匯報12分解目標(biāo)業(yè)務(wù)情況客戶維護情況內(nèi)部管理情況3如何達(dá)到的方法匯總相關(guān)業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)匯總14年的相關(guān)客戶信息并分類匯總14年的內(nèi)部人員配置及管理情況81PPT的邏輯性工作匯報目標(biāo)：14年營銷部門的工作匯報12分解目標(biāo)業(yè)務(wù)情況3金字塔原理在PPT制作中的應(yīng)用主論點分論點A分論點B分論點C子論點1子論點2子論點3子論點4子論點5子論點6規(guī)則一：主論點對分論點進行概括規(guī)則二：同一組的分論點按邏輯順序組織規(guī)則三：同一組的論點必須屬于同一范疇82PPT的邏輯性金字塔原理在PPT制作中的應(yīng)用主論點分論點A分論點B分論點C金字塔邏輯結(jié)構(gòu)的有力工具——提煉關(guān)鍵詞時間工具地點工具三角工具83PPT的邏輯性金字塔邏輯結(jié)構(gòu)的有力工具——提煉關(guān)鍵詞時間工具地點工具三時間工具舉例14年業(yè)務(wù)節(jié)節(jié)高升1季度、2季度、3季度、4季度今天的工作安排緊湊飽和上午、中午、下午高層研討會議圓滿成功會議前、會議中、會議后主題+時間工具關(guān)鍵詞試試看！84PPT的邏輯性時間工具舉例14年業(yè)務(wù)節(jié)節(jié)高升主題+時間工具關(guān)鍵詞試試看地點工具14年業(yè)務(wù)節(jié)節(jié)高升南區(qū)、北區(qū)、東區(qū)今天的工作安排緊湊飽和辦公室、餐廳、會議室高層研討會議圓滿成功接待處、會議室、餐廳主題+地點工具關(guān)鍵詞試試看！85舉例PPT的邏輯性地點工具14年業(yè)務(wù)節(jié)節(jié)高升主題+地點工具關(guān)鍵詞試試看！85舉三角工具14年業(yè)務(wù)節(jié)節(jié)高升新產(chǎn)品、老產(chǎn)品、創(chuàng)新產(chǎn)品今天的工作安排緊湊飽和年度總結(jié)、會議記錄、明年計劃高層研討會議圓滿成功時間、人員、流程主題+三角工具關(guān)鍵詞試試看！86舉例PPT的邏輯性三角工具14年業(yè)務(wù)節(jié)節(jié)高升主題+三角工具關(guān)鍵詞試試看！86舉PPT內(nèi)容完整的基本格式總分總87PPT的邏輯性PPT內(nèi)容完整的基本格式總分總87PPT的邏輯性小練習(xí)每組以績效體系培訓(xùn)為例，在大白紙上按標(biāo)準(zhǔn)格式寫出大綱88PPT的邏輯性小練習(xí)每組以績效體系培訓(xùn)為例，在大白紙上按標(biāo)準(zhǔn)格式寫出大綱8PPT內(nèi)容版面如何更美觀？關(guān)鍵頁的設(shè)計如何排版89PPT的美觀性PPT內(nèi)容版面如何更美觀？關(guān)鍵頁的設(shè)計89PPT的美觀性關(guān)鍵頁設(shè)計封面目錄頁過渡頁正文頁封底90PPT的美觀性關(guān)鍵頁設(shè)計封面目錄頁過渡頁正文頁封底90PPT的美觀性關(guān)鍵頁設(shè)計封面1主標(biāo)題2副標(biāo)題3LOGO/公司名稱4作者姓名/ID人力資源部王丫丫91PPT的美觀性關(guān)鍵頁設(shè)計封面1主標(biāo)題2副標(biāo)題3LOGO/公司名稱4作封面設(shè)計要素一般是：圖片/圖形/圖標(biāo)+文字/藝術(shù)字；設(shè)計要求簡約、大方，突出主標(biāo)題，弱化副標(biāo)題和作者ID，高端水平還要求有設(shè)計感或藝術(shù)感；圖片內(nèi)容要盡可能和主題相關(guān)，或者接近，避免毫無關(guān)聯(lián)的引用；封面圖片的顏色也盡量和PPT整體風(fēng)格的顏色保持一致；封面是一個獨立的頁面，可在母版中設(shè)計（如母版有統(tǒng)一的風(fēng)格頁面，可在其對應(yīng)的母版頁覆蓋一個背景框）。92關(guān)鍵頁設(shè)計封面PPT的美觀性封面設(shè)計要素一般是：圖片/圖形/圖標(biāo)+文字/藝術(shù)字；92關(guān)鍵①簡單圖文型②多圖型設(shè)計③設(shè)計感風(fēng)范④PNG圖片型123493關(guān)鍵頁設(shè)計封面PPT的美觀性①簡單圖文型123493關(guān)鍵頁設(shè)計封面PPT的美觀性94關(guān)鍵頁設(shè)計封面PPT的美觀性94關(guān)鍵頁設(shè)計封面PPT的美觀性人力資源部1致謝2作者信息95關(guān)鍵頁設(shè)計封底PPT的美觀性人力資源部1致謝2作者信息95關(guān)鍵封底的設(shè)計要和封面保持不同，避免給人偷懶的感覺；封底的設(shè)計在顏色、字體、布局等方面要和封面保持一致；封底的圖片（非指作者照片）同樣需要和PPT主題保持一致，或選擇表達(dá)致謝的圖片；如果覺得設(shè)計封底太麻煩，可以為自己精心設(shè)計一個通用的封底。96關(guān)鍵頁設(shè)計封底PPT的美觀性封底的設(shè)計要和封面保持不同，避免給人偷懶的感覺；96關(guān)鍵頁設(shè)4①左右圖文型②簡單設(shè)計型③win8風(fēng)格型④藝術(shù)設(shè)計型12397關(guān)鍵頁設(shè)計封底PPT的美觀性4①左右圖文型12397關(guān)鍵頁設(shè)計封底PPT的美觀性3頁碼2頁面標(biāo)識1目錄98關(guān)鍵頁設(shè)計目錄頁PPT的美觀性3頁碼2頁面標(biāo)識1目錄98關(guān)鍵頁設(shè)計目錄頁PPT的美觀傳統(tǒng)型目錄圖文型目錄圖表型目錄創(chuàng)意型目錄99關(guān)鍵頁設(shè)計目錄頁PPT的美觀性傳統(tǒng)型目錄圖文型目錄圖表型目錄創(chuàng)意型目錄99關(guān)鍵頁設(shè)計傳統(tǒng)型目錄：局部設(shè)計出新意，畫面不足配上圖。100關(guān)鍵頁設(shè)計目錄頁PPT的美觀性傳統(tǒng)型目錄：局部設(shè)計出新意，畫面不足配上圖。100關(guān)鍵頁設(shè)計圖文型目錄：一圖一文絕妙配，各種組合顯創(chuàng)意。101關(guān)鍵頁設(shè)計目錄頁PPT的美觀性圖文型目錄：一圖一文絕妙配，各種組合顯創(chuàng)意。101關(guān)鍵頁設(shè)計圖表型目錄：嚴(yán)謹(jǐn)圖表靈活用，信手拈來有創(chuàng)意。102關(guān)鍵頁設(shè)計目錄頁PPT的美觀性圖表型目錄：嚴(yán)謹(jǐn)圖表靈活用，信手拈來有創(chuàng)意。102關(guān)鍵頁設(shè)計創(chuàng)意型目錄：靈感恣肆如泉涌，天馬行空想象力。103關(guān)鍵頁設(shè)計目錄頁PPT的美觀性創(chuàng)意型目錄：靈感恣肆如泉涌，天馬行空想象力。103關(guān)鍵頁設(shè)計目錄頁標(biāo)識設(shè)計的方法是：靈活利用PPT整體風(fēng)格特征，將頁面標(biāo)識恰如其分地融入目錄頁當(dāng)中。方法一：頁面標(biāo)識放在大色塊中。104關(guān)鍵頁設(shè)計目錄頁PPT的美觀性目錄頁標(biāo)識設(shè)計的方法是：靈活利用PPT整體風(fēng)格特征，將頁面標(biāo)方法二：以邊角點綴的形式呈現(xiàn)頁面標(biāo)識。105關(guān)鍵頁設(shè)計目錄頁PPT的美觀性方法二：以邊角點綴的形式呈現(xiàn)頁面標(biāo)識。105關(guān)鍵頁設(shè)計方法三：頁面標(biāo)識借助其他頁面要素融入版面。106關(guān)鍵頁設(shè)計目錄頁PPT的美觀性方法三：頁面標(biāo)識借助其他頁面要素融入版面。106關(guān)鍵頁設(shè)計PPT頁碼要求能夠自動顯示當(dāng)前頁數(shù)，因此必須在母版中設(shè)計頁碼，設(shè)計的方法是：將找一個有頁碼的PPT，將其母版中頁碼所對應(yīng)的“<#>”符號拷貝到自己PPT需要放頁碼的母版中對應(yīng)位置就可以了。107關(guān)鍵頁設(shè)計目錄頁PPT的美觀性PPT頁碼要求能夠自動顯示當(dāng)前頁數(shù)，因此必須在母版中設(shè)計頁碼1082章節(jié)名稱1頁面標(biāo)識3章節(jié)內(nèi)容4頁碼關(guān)鍵頁設(shè)計

過渡頁PPT的美觀性1082章節(jié)名稱1頁面標(biāo)識3章節(jié)內(nèi)容4頁碼關(guān)鍵頁設(shè)計過109一個PPT中往往包含多個部分，在不同內(nèi)容之間如果沒有過渡頁,，則內(nèi)容之間缺少銜接，容易顯得突兀，不利于觀眾接受。而恰當(dāng)?shù)倪^渡頁則可以起到承上啟下的作用。不僅僅是PPT，一般的書籍、雜志都會有過渡頁，或者前者正是借鑒于后者。過渡頁的頁面標(biāo)識和頁碼一般和目錄頁保持完全的統(tǒng)一；過渡頁的設(shè)計在顏色、字體、布局等方面要和目錄頁保持一致（布局可以稍有變化）；與PPT布局相同的過渡頁，可以通過顏色對比的方式，展示當(dāng)前課題進度；獨立設(shè)計的過渡頁，最好能夠展示該章節(jié)的內(nèi)容提綱。關(guān)鍵頁設(shè)計

過渡頁PPT的美觀性109一個PPT中往往包含多個部分，在不同內(nèi)容之間如果沒有過110123①獨特設(shè)計的過渡頁，展示課程綱要；②圖文型目錄對應(yīng)的、顏色對比方式的過渡頁；③普通目錄通過加背景色框的方式形成過渡效果。關(guān)鍵頁設(shè)計

過渡頁PPT的美觀性110123①獨特設(shè)計的過渡頁，展示課程綱要；關(guān)鍵頁設(shè)計1111一級標(biāo)題2二級標(biāo)題4LOGO3頁碼關(guān)鍵頁設(shè)計

標(biāo)題欄PPT的美觀性1111一級標(biāo)題2二級標(biāo)題4LOGO3頁碼關(guān)鍵頁設(shè)計標(biāo)112標(biāo)題欄顧名思義是展示PPT標(biāo)題的地方。每一個內(nèi)容頁，都有明確的一級標(biāo)題、二級標(biāo)題甚至三級標(biāo)題，仿佛就似網(wǎng)站的導(dǎo)航條一般，這樣，可以讓PPT的受眾能夠隨時了解當(dāng)前內(nèi)容在整個PPT中的位置，仿佛給PPT的每一頁都安裝了一個GPS，這樣，PPT的受眾就能牢牢地跟上PPT表述者的思路了。標(biāo)題欄是一個PPT主要風(fēng)格的體現(xiàn)，設(shè)計要點如下：各章節(jié)共同部分在母版中“Office主題”上設(shè)置，具體章節(jié)標(biāo)題根據(jù)需要選擇是否在母版中設(shè)置；如果PPT課件邏輯層次較多，標(biāo)題欄至少要設(shè)計兩級標(biāo)題；標(biāo)題欄一定要簡約、大氣，最好能夠具有設(shè)計感或商務(wù)風(fēng)格；標(biāo)題欄上相同級別標(biāo)題的字體和位置要保持一致，不要把邏輯搞混。關(guān)鍵頁設(shè)計

標(biāo)題欄PPT的美觀性112標(biāo)題欄顧名思義是展示PPT標(biāo)題的地方。每一個內(nèi)容頁，都1131傳統(tǒng)型標(biāo)題欄，微創(chuàng)新（如圓點、二級標(biāo)題位置）；3網(wǎng)頁導(dǎo)航式的標(biāo)題欄。2一級標(biāo)題獨立背景式設(shè)計的標(biāo)題欄；關(guān)鍵頁設(shè)計

標(biāo)題欄PPT的美觀性1131傳統(tǒng)型標(biāo)題欄，微創(chuàng)新（如圓點、二級標(biāo)題位置）；3網(wǎng)頁114關(guān)鍵頁設(shè)計

標(biāo)題欄PPT的美觀性114關(guān)鍵頁設(shè)計標(biāo)題欄PPT的美觀性115請各組在大白紙上設(shè)計出關(guān)鍵頁封面＼封底＼目錄頁＼過渡頁＼標(biāo)題欄115請各組在大白紙上設(shè)計出關(guān)鍵頁封面＼封底＼目錄頁＼過渡頁116如何排版幻燈片母版PPT母版的作用美觀的排版排版的要素PPT的美觀性116如何排版幻燈片母版PPT母版的作用美觀的排版排版的要素117如何排版PPT母版打開“視圖”，點擊幻燈片母版；則會出現(xiàn)母版設(shè)計的頁面。母版設(shè)計什么？字體、間距、LOGO和每頁相同的圖案。PPT的美觀性117如何排版PPT母版打開“視圖”，點擊幻燈片母版；118邊距1行距2段距3如何排版

排版要素距離PPT的美觀性118邊距1行距2段距3如何排版PPT的美觀性1