交通事故傷殘鑒定知識(shí)培訓(xùn)1精選課件一、鑒定時(shí)機(jī)以人體功能喪失程度或以是否遺留有后遺癥為主要依據(jù)的傷殘鑒定，應(yīng)當(dāng)在經(jīng)治療其損傷達(dá)到臨床穩(wěn)定后才能進(jìn)行鑒定，即一般要在傷后3至4月，有的要在傷后半年，有的損傷甚至要在第二期手術(shù)后數(shù)月才能進(jìn)行鑒定。2精選課件鑒定時(shí)機(jī)適宜，避免了賠付傷員左眼外傷后1月余經(jīng)三甲醫(yī)院檢查左眼視力喪失，不能矯正。我們沒(méi)有對(duì)其鑒定，因?yàn)殍b定時(shí)機(jī)不宜，建議3月后鑒定。3月后復(fù)查，左眼裸眼視力1.0，說(shuō)明視力已經(jīng)恢復(fù)正常，不屬于評(píng)殘范圍。3精選課件以下?lián)p傷應(yīng)當(dāng)及時(shí)鑒定賠付

對(duì)內(nèi)臟器官損傷（脾腎破裂摘除或修補(bǔ)，肝、胰腺、腸等破裂修補(bǔ)、部分切除等：凡是肢體缺失、眼球缺失、耳廓缺失等，最好及時(shí)鑒定、賠付?？蓽p少誤工、護(hù)理時(shí)間和大量的醫(yī)療費(fèi)用。4精選課件對(duì)植物人的鑒定時(shí)機(jī)一般要求植物人在6個(gè)月以上，晚點(diǎn)鑒定賠付對(duì)保險(xiǎn)公司有利。有三個(gè)結(jié)果：1、傷員好轉(zhuǎn)；2、傷員死亡；3、永久性植物人。請(qǐng)司法鑒定人協(xié)助判斷傷員可能存活的時(shí)間供保險(xiǎn)公司參考。5精選課件

二、審查醫(yī)學(xué)資料和法醫(yī)學(xué)鑒定

1、認(rèn)真審查賠案材料了解賠案的發(fā)生、發(fā)展過(guò)程，然后有重點(diǎn)地閱讀與損傷有關(guān)的材料對(duì)某些賠案必須認(rèn)真審閱材料和鑒定書，才能作出正確的分析判斷，否則就容易作出錯(cuò)誤的判斷。6精選課件2、全面審查病歷資料①結(jié)合賠案審查病歷中的主訴和現(xiàn)病史，這是醫(yī)生根據(jù)傷者本人或其親屬等人提供的情況所作的記載，醫(yī)生不可能去查證核實(shí)。不可忽略既往史。7精選課件

要注意門診病歷與住院病歷或轉(zhuǎn)院后的病歷中關(guān)于受傷當(dāng)時(shí)傷情的陳述是否一致，分析是否存在矛盾，必要時(shí)需補(bǔ)充調(diào)查予以核實(shí)。8精選課件②臨床診斷與檢查所見(jiàn)及輔助檢查是否相符醫(yī)生對(duì)傷者的檢查所見(jiàn)與醫(yī)生的學(xué)識(shí)水平、臨床經(jīng)驗(yàn)、從醫(yī)經(jīng)歷、責(zé)任心等方面有關(guān)，往往直接影響到診斷結(jié)果。對(duì)醫(yī)生的診斷不可不信，也不可全信。9精選課件③注意病歷和輔助檢查

報(bào)告單的真?zhèn)蝹麊T出于各種目的，在傷后往往夸大傷、病情，不配合醫(yī)生和法醫(yī)的檢查，甚至通過(guò)人際關(guān)系搞假證明和假檢驗(yàn)報(bào)告，有的鑒定人盲目輕信醫(yī)療證明而作出鑒定。10精選課件入院診斷是醫(yī)生在傷者入院后短時(shí)間內(nèi)所作出的初步診斷，這時(shí)有些輔助檢查尚未檢查或檢查報(bào)告尚未出來(lái)，要注意有的鑒定人就依據(jù)入院診斷作出了鑒定，后來(lái)由于診斷的逐漸明確，就有了修正診斷，因而出院診斷就與入院診斷不同，當(dāng)然鑒定結(jié)論就錯(cuò)了。11精選課件我們?cè)趯彶椴v時(shí)，應(yīng)注意臨床檢查所見(jiàn)與診斷是否相符，輔助檢查是否支持臨床檢查所見(jiàn)和診斷意見(jiàn)。若相互矛盾時(shí)，應(yīng)認(rèn)真思考矛盾產(chǎn)生的原因以達(dá)到去偽存真。

12精選課件

對(duì)臨床輔助檢查，如X光片、CT片、MRI檢查及化驗(yàn)報(bào)告單等亦應(yīng)認(rèn)真審查，報(bào)告單并不都是100%的準(zhǔn)確，特別是在基層醫(yī)院出入要大一些。

13精選課件我們不能盲目認(rèn)可醫(yī)院的診斷，該復(fù)核檢查的要復(fù)核，該送上級(jí)醫(yī)院會(huì)診的要送會(huì)診。對(duì)病歷中的診斷或輔助檢查報(bào)告中出現(xiàn)的“?”、待排、可疑、不能排除、可能性大等惑然性詞語(yǔ)要認(rèn)真對(duì)待，不能盲目認(rèn)可。14精選課件有的鑒定人未經(jīng)進(jìn)一步查證或復(fù)核檢查就去掉這些詞語(yǔ)，認(rèn)定為××傷而作出鑒定，這樣作是不科學(xué)的。對(duì)未經(jīng)復(fù)核檢查或會(huì)診作出肯定或否定意見(jiàn)的這些診斷、輔助檢查報(bào)告均不認(rèn)可，如復(fù)查或會(huì)診后仍不能確認(rèn)的，仍然屬于證據(jù)不足。15精選課件④認(rèn)真審查傷者提供的醫(yī)療資料對(duì)傷者自己提供的病歷資料應(yīng)當(dāng)認(rèn)真審查，不要盲目采信，該查證核實(shí)的要查證核實(shí)，該重新檢查的要重新檢查，否則極易上當(dāng)。16精選課件醫(yī)生的治療措施是圍繞臨床診斷來(lái)進(jìn)行的，如治療措施與診斷出入較大，那么就應(yīng)引起我們的注意。有理賠人員只摘抄病歷或在復(fù)印病歷時(shí)忽視了對(duì)醫(yī)囑、手術(shù)記錄、護(hù)理記錄和體溫表的復(fù)印，這就使鑒定人失去了審查診斷與治療措施是否相符這一環(huán)節(jié)，審查時(shí)，切忌不要忘記審查治療措施。17精選課件⑤應(yīng)認(rèn)真審查基層醫(yī)院的病歷資料如果鑒定人直接利用基層醫(yī)院的病歷資料進(jìn)行鑒定，極有可能鑒定失誤，特別應(yīng)當(dāng)慎重對(duì)待，注意審查。18精選課件4、如何正確認(rèn)識(shí)醫(yī)生的臨床診斷醫(yī)生的臨床診斷是從醫(yī)療角度出發(fā)為治好傷病員的，一般在傷病情的診斷上都把范圍考慮得寬一點(diǎn)，重一點(diǎn)，可避免因考慮不周導(dǎo)致診斷的遺漏而引起傷病情的加重，因此醫(yī)生的診斷下得比較多或比較重，這樣有利于診治和避免醫(yī)療糾紛。我們應(yīng)了解，有的鑒定人完全照搬醫(yī)生臨床診斷，然后按照鑒定標(biāo)準(zhǔn)對(duì)號(hào)入座作出錯(cuò)誤鑒定。19精選課件5、客觀依據(jù)和科學(xué)檢查方法

支持鑒定意見(jiàn)在對(duì)某些傷殘鑒定中，必須有臨床檢查的客觀依據(jù)和科學(xué)的檢查方法來(lái)支持鑒定意見(jiàn)，否則該鑒定意見(jiàn)依據(jù)可能不充分或沒(méi)有依據(jù)。20精選課件三、常見(jiàn)傷殘鑒定

要點(diǎn)、注意事項(xiàng)21精選課件1、顱腦、脊髓及周圍神經(jīng)損傷①顱腦損傷要有CT、MRI著證實(shí)腦組織、脊髓有器質(zhì)性損傷或者開(kāi)顱手術(shù)的依據(jù)；②腦電圖/腦電地形圖異常（分輕、中、重）；③智商測(cè)定（為主觀檢測(cè)，僅供參考）；④神經(jīng)損傷要有肌電圖檢查異常的依據(jù)；⑤法醫(yī)臨床學(xué)檢查：生理反射是否存在、病理反射是否引出：有無(wú)中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷的表現(xiàn)，腹壁反射、提睪反射、肛門括約肌反射、巴氏征、夏道克氏征檢查22精選課件腦損傷案例某傷員因顱腦損傷，未開(kāi)顱手術(shù)，智商測(cè)定49以下，僅憑智商測(cè)定鑒定為4級(jí)傷殘。保險(xiǎn)公司提出異議。經(jīng)我所智商測(cè)定仍在49以下，屬于中度智力缺損，而腦電圖/腦地形圖為輕度異常。檢查完畢后，鑒定人和傷員閑談，傷員什么都知道。鑒定分析說(shuō)明認(rèn)為智商測(cè)定結(jié)果與法醫(yī)臨床學(xué)檢查不相符合，不予認(rèn)定，鑒定為八級(jí)傷殘。23精選課件顱腦損傷致癲癇腦神經(jīng)損傷的要有證實(shí)是某支腦神經(jīng)損傷的證據(jù)，腦損傷致外傷性癲癇的要有癲癇誘發(fā)試驗(yàn)或24小時(shí)腦電監(jiān)控檢查的證據(jù)。臨床上將棘波、尖波、棘-慢波，尖-慢波、多棘-慢波、多棘波、慢棘-慢波統(tǒng)稱為癇性波或癇性放電。

有時(shí)要結(jié)合抗癲癇藥物濃度的測(cè)定。必要時(shí)住院觀察。24精選課件癲癇鑒定案例患者入院后經(jīng)醫(yī)生和CT檢查后診斷為“右額硬膜下血腫；對(duì)沖性額葉腦挫裂傷。急診行清除血腫術(shù)等治療。住院近9月。當(dāng)?shù)罔b定為7級(jí)傷殘，患者自述有外傷性癲癇，并在服用抗癲癇藥物，起訴到法院要求巨額賠償終身治療費(fèi)用。25精選課件檢查鑒定要點(diǎn)

①檢查見(jiàn)神志清楚，問(wèn)答切題，行走自如，未發(fā)現(xiàn)陽(yáng)性體征；②24小時(shí)錄像腦電監(jiān)測(cè)：未捕捉到癲癇樣異常放電和明顯不對(duì)稱現(xiàn)象；腦電生理診斷：邊緣狀態(tài)腦電圖；③抗癲癇藥物濃度監(jiān)測(cè)：卡馬西平、苯巴比妥、苯妥英鈉、丙戊酸藥物在血液中均未檢測(cè)出。血液檢測(cè)前不能透露要做抗癲癇藥物濃度監(jiān)測(cè)。26精選課件鑒定意見(jiàn)①目前患者患有外傷性癲癇的依據(jù)不足；②九級(jí)傷殘；③住院只有2個(gè)月，掛床7個(gè)月，返回醫(yī)院開(kāi)藥7次。鑒定只認(rèn)定住院2月，對(duì)7個(gè)月的床位費(fèi)、住院診查費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、空調(diào)降溫費(fèi)等費(fèi)用合計(jì)10390.15元均不予支持。27精選課件性功能障礙1、有脊髓損傷的依據(jù)（圓錐及馬尾根部損傷時(shí)，常有嚴(yán)重的性功能及括約肌功能障礙）；2、神經(jīng)誘發(fā)電位證實(shí)神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)構(gòu)或者功能受到損傷；3、藥物注射陰莖勃起實(shí)驗(yàn)；4、注意排除心因性勃起功能障礙。28精選課件癔病性癱瘓本人鑒定3例癔病性癱瘓，1例雙手癔病性癱瘓，1例癔病性左上肢癱瘓（臂叢神經(jīng)損傷），1例癔病性截癱。均無(wú)器質(zhì)性損傷，肌電圖檢查各神經(jīng)運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)速度和感覺(jué)傳導(dǎo)速度均正常。不屬于評(píng)殘范圍。29精選課件肢體神經(jīng)損傷對(duì)肢體重要神經(jīng)損傷的鑒定，不能只憑鑒定人或醫(yī)生的診斷確定為××神經(jīng)損傷，應(yīng)該有肌電圖等檢查或手術(shù)記錄，證實(shí)是××神經(jīng)損傷才是硬證據(jù)。30精選課件2、頭面部損傷

①眼損傷：對(duì)內(nèi)眼損傷致視覺(jué)減退或喪失的鑒定，要注意內(nèi)眼有何損傷，視覺(jué)是否不可恢復(fù)，有無(wú)客觀儀器視覺(jué)誘發(fā)電位、眼電圖、視網(wǎng)膜電圖、眼血流圖、眼底熒光血管造影等檢查，是否查清視覺(jué)喪失的原因，有無(wú)導(dǎo)致視力減退或失明的病理基礎(chǔ)。視力檢查一定要以矯正視力為準(zhǔn)。注意防止偽盲。要求傷者提供傷前的視力資料。31精選課件眼疾與車禍傷①車禍傷前患有眼疾②高度近視因車禍傷致視網(wǎng)膜脫離失明③要申請(qǐng)鑒定傷病關(guān)系和車禍傷所致失明的參與度如患者傷前為高度近視，輕微的外力作用致視網(wǎng)膜脫離，為間接因果關(guān)系，為誘因形式，外傷的參與度為25%32精選課件雙目失明與外傷無(wú)因果關(guān)系某婦女（60歲）因左顴部受外傷，無(wú)骨折，眼球無(wú)損傷，3月后左眼失明，半年后右眼也失明，雙眼失明應(yīng)為二級(jí)傷殘。當(dāng)?shù)罔b定與外傷存在因果關(guān)系。經(jīng)重新鑒定，檢查發(fā)現(xiàn)無(wú)損傷的病理基礎(chǔ)，經(jīng)眼底血管熒光造影，證實(shí)為老年性濕性黃斑變性，與外傷無(wú)關(guān)，應(yīng)為疾病所致。不屬賠償范圍。33精選課件②聽(tīng)力損傷對(duì)喪失聽(tīng)覺(jué)的鑒定僅采用純音聽(tīng)力計(jì)(即電測(cè)聽(tīng))檢查為主觀檢測(cè)，結(jié)果極不可靠，應(yīng)采用聲導(dǎo)抗、瞬態(tài)誘發(fā)耳聲發(fā)射、聽(tīng)覺(jué)腦干誘發(fā)電位、ABR、偽聾試驗(yàn)等客觀儀器檢查才能確定傷殘等級(jí)，并可排除偽聾。鑒定時(shí)還應(yīng)注意傷員傷前是否曾患過(guò)耳疾所致的聽(tīng)力減退，并應(yīng)提供傷前的聽(tīng)力資料。34精選課件偽聾案例傷員15歲因交通事故受傷，致雙耳聽(tīng)力障礙，經(jīng)電測(cè)聽(tīng)檢查，一耳極度聽(tīng)覺(jué)障礙，另一耳重度聽(tīng)覺(jué)障礙，鑒定為五級(jí)傷殘?；颊邿o(wú)聽(tīng)力嚴(yán)重障礙的病理基礎(chǔ)。保險(xiǎn)公司送我所重新鑒定，經(jīng)客觀聽(tīng)力學(xué)檢查，雙耳聽(tīng)力均在正常范圍，不屬于評(píng)殘范圍。35精選課件3、脊柱損傷①脊柱骨折首先要確定是新鮮骨折還是陳舊性骨折；②椎體壓縮性骨折附近有無(wú)軟組織腫脹；③老年人、重體力勞動(dòng)者常常有椎體壓縮性骨折；④有無(wú)X線照片、CT、MRI檢查依據(jù)⑤脊柱損傷影響呼吸功能或呼吸功能障礙者及其罕見(jiàn)（要有呼吸功能障礙的癥狀和體征及動(dòng)脈血?dú)夥治霎惓＃?6精選課件椎間盤膨出

年紀(jì)較大的傷員外傷性椎間盤膨出應(yīng)當(dāng)注意退行性變，有無(wú)脊柱損傷，如無(wú)，可申請(qǐng)鑒定參與度。37精選課件車禍傷后經(jīng)X線照片診斷為:第12胸椎、第1腰椎椎體壓縮性骨折。當(dāng)?shù)罔b定為八級(jí)傷殘。影像學(xué)專家對(duì)送檢受傷當(dāng)天的X線照片和一年后復(fù)查的腰椎X片進(jìn)行了會(huì)診，受傷當(dāng)天的X片未見(jiàn)新鮮外傷骨折。一年后復(fù)查的X片未見(jiàn)分離骨折片以及骨折骨痂表現(xiàn)。38精選課件鑒定意見(jiàn)

雖然被鑒定人的傷殘等級(jí)為八級(jí)，但是，受傷當(dāng)天的胸腰椎X線片上的影像學(xué)改變?yōu)榧韧惻f性疾患，與此次交通事故無(wú)關(guān)，因此，被鑒定人不需要后續(xù)醫(yī)療費(fèi)和護(hù)理依賴。39精選課件判斷是新鮮骨折還是陳舊性骨折傷員因車禍后經(jīng)X線照片檢查診斷為第4腰椎椎體壓縮改變，多系骨折，請(qǐng)結(jié)合臨床CT觀察，除外陳舊性。次日CT檢查診斷：第4腰椎椎體壓縮變扁。診斷為：第4腰椎椎體壓縮性骨折；右腰部軟組織挫傷。行“經(jīng)后路第4腰椎骨折脊柱重建穩(wěn)定取髂骨植骨融合內(nèi)固定術(shù)”。40精選課件影像學(xué)專家會(huì)診意見(jiàn)

2008年6月30日腰椎平片、7月1日CT片及7月3日平片檢查顯示為第4腰椎椎體壓縮性骨折，無(wú)新鮮骨折線及分離碎骨片，無(wú)椎體旁軟組織腫，僅有第1-5腰椎前邊緣唇狀骨質(zhì)增生，以第4腰椎前上緣偏右側(cè)為鮮明。從影像看，為陳舊性壓縮骨折，仍為穩(wěn)定型。41精選課件鑒定意見(jiàn)被鑒定人于2008年6月29日因交通事故受傷，受傷當(dāng)日和次日的腰椎影像學(xué)片顯示第4腰椎為陳舊性壓縮性骨折，該骨折與此次交通事故無(wú)因果關(guān)系；其腰背部軟組織損傷不屬于評(píng)殘范圍。42精選課件第5腰椎滑脫

車禍后腰背痛6小時(shí)余入院，X線照片示：第5腰椎椎體2度滑脫。第4腰椎-第一骶椎+三維重建）CT片示：腰椎序列曲度尚可，第5腰椎椎體向前滑脫，椎弓不連續(xù)，諸椎間隙寬度尚可。椎間盤未見(jiàn)明顯突出或膨出征像，椎管寬度尚可，其內(nèi)未見(jiàn)明顯異常密度灶。診斷意見(jiàn)：第5腰椎椎體1度滑脫，椎弓崩裂。醫(yī)生要求其做手術(shù)。43精選課件影像學(xué)專家會(huì)診意見(jiàn)2008年9月2日掃描的74324號(hào)腰骶椎CT片第5腰椎雙側(cè)先天性椎弓峽部裂，輕度向前滑脫，其腰骶椎未見(jiàn)外傷性骨折與椎間盤突出。44精選課件腰椎滑脫分成發(fā)育不良性（包括高度發(fā)育不良性及低度發(fā)育不良性）、峽部裂性、退變性、創(chuàng)傷性和病理性等6種。其中又以峽部裂及退變性發(fā)生腰椎滑脫多見(jiàn)。腰椎滑脫的發(fā)病率在我國(guó)約占人口總數(shù)的4.7-5%；峽部裂引起的滑脫約占15%，退行性腰椎滑脫約占35%。腰椎滑脫常見(jiàn)的部位是第4-5腰椎及第5腰椎-第1骶椎，其中第5腰椎體滑脫的發(fā)生率為82-90%。45精選課件先天性峽部裂又稱為峽部不連或椎弓崩裂，局部形成假關(guān)節(jié)樣改變。在腰椎椎弓峽部骨不連的基礎(chǔ)上，患椎連同以上腰椎向前滑移，稱為脊椎滑脫；腰椎滑脫的常見(jiàn)病因是腰椎椎弓峽部骨不連（即峽部裂）或由于脊椎或椎間盤退行性變或其他原因引起。由急性外傷造成的峽部骨折、第5腰椎滑脫少見(jiàn)。46精選課件鑒定意見(jiàn)

對(duì)送檢患者于2008年9月2日在某醫(yī)院掃描的74324號(hào)腰骶椎CT片中所顯示第5腰椎2度滑脫是2008年8月29日車禍前就有的疾患。47精選課件4、腹部損傷

腸切除：因車禍傷及腹部、頭面部、雙下肢，入院診斷：腹腔臟器破裂出血。入院后立即行小腸穿孔修補(bǔ)術(shù)，切除回腸約30厘米，回腸造瘺；后行回腸造瘺口回納、回腸盲腸吻合術(shù)?；颊咦允瞿壳皣?yán)重消化吸收不良，身體消瘦、貧血狀，根據(jù)五級(jí)4.5.6（a）條“胃、腸、消化腺等部分切除，嚴(yán)重影響消化吸收功能”鑒定為五級(jí)傷殘。

48精選課件小腸包括十二指腸、空腸、回腸，成人平均長(zhǎng)度約5-6米，回腸占全部小腸的60％，長(zhǎng)度約3米，小腸的主要生理功能是消化和吸收，當(dāng)小腸被大量切除后，營(yíng)養(yǎng)的吸收將受到妨礙，吸收最差的是脂肪，其次是蛋白質(zhì)，炭水化合物是易被吸收的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)。如保留100厘米以上的空腸與回腸，經(jīng)過(guò)機(jī)體代償，仍基本可維持所需要營(yíng)養(yǎng)的消化吸收。49精選課件

確定是否嚴(yán)重影響消化吸收功能應(yīng)當(dāng)進(jìn)行小腸吸收功能的檢查：(1)72小時(shí)糞脂含量測(cè)定(2)D－木糖吸收試驗(yàn)(3)糞脂定性檢查傷員營(yíng)養(yǎng)不良的程度和貧血的輕重程度還應(yīng)當(dāng)進(jìn)行如下檢測(cè)：肌酐－身高指數(shù)、白蛋白濃度、鐵蛋白濃度、總淋巴細(xì)胞及血紅蛋白濃度。50精選課件鑒定意見(jiàn)傷員沒(méi)有上述任何一種檢查結(jié)果證實(shí)其嚴(yán)重影響消化吸收功能，加之，傷后僅僅被切除回腸約30厘米，不足以引起嚴(yán)重影響消化吸收功能。在原鑒定書中缺乏確定嚴(yán)重影響消化吸收功能的依據(jù)。因此認(rèn)為，以“胃、腸、消化腺等部分切除，嚴(yán)重影響消化吸收功能”鑒定傷員的傷殘等級(jí)為Ⅴ級(jí)（五級(jí)）的證據(jù)不足。應(yīng)為九級(jí)傷殘。51精選課件5、骨盆損傷

女性骨盆嚴(yán)重畸形，產(chǎn)道破壞為七級(jí)傷殘。本條主要是指經(jīng)絕期前的婦女（含女性兒童）傷員60歲女性，骨盆多處骨折，嚴(yán)重畸形愈合，被鑒定為七級(jí)傷殘。60歲女性不存在生育問(wèn)題，所以，對(duì)骨盆骨折嚴(yán)重畸形愈合是否對(duì)產(chǎn)道有無(wú)影響不予考慮。根據(jù)《道路交通事故受傷人員傷殘?jiān)u定》標(biāo)準(zhǔn)（GB18667－2002）Ⅸ（九）級(jí)4.9.7.(b)條“骨盆嚴(yán)重畸形愈合”鑒定為九級(jí)傷殘。52精選課件6、肢體損傷存在的問(wèn)題：①多數(shù)鑒定機(jī)構(gòu)對(duì)肢體各大關(guān)節(jié)活動(dòng)度未使用量角器進(jìn)行測(cè)量，而是估計(jì)；②未對(duì)各大關(guān)節(jié)活動(dòng)功能進(jìn)行全面測(cè)量；③對(duì)肢體喪失功能的程度未進(jìn)行計(jì)算，也是估計(jì)；④測(cè)量肢體長(zhǎng)度方法之正確，使用軟尺測(cè)量欠妥；⑤骺板骨折主要是針對(duì)兒童，有的用于鑒定成人。53精選課件肢體功能喪失的百分比計(jì)算方法

部位正常功能系數(shù)肩關(guān)節(jié)935°0.0007486肘關(guān)節(jié)290°0.0004137腕關(guān)節(jié)240°0.00075髖關(guān)節(jié)385°0.0015584膝關(guān)節(jié)260°0.0010769踝關(guān)節(jié)65°0.0018461（正常關(guān)節(jié)活動(dòng)度－檢查時(shí)所測(cè)量的活動(dòng)度）×各關(guān)節(jié)功能喪失的系數(shù)＝該肢體功能喪失的百分比54精選課件四、傷病殘因果關(guān)系鑒定損傷與疾病、傷殘之間存在直接因果關(guān)系時(shí)，應(yīng)以傷殘鑒定標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行鑒定；兩者之間不存在因果關(guān)系時(shí)，不援引相關(guān)的鑒定標(biāo)準(zhǔn)鑒定；損傷與原有疾病或原有傷殘之間系間接因果關(guān)系時(shí)，對(duì)損傷與原有疾病或原有傷殘進(jìn)行參與度鑒定。55精選課件直接因果關(guān)系是指外界各種致傷因素直接作用于人體健康組織器官，加速組織器官解剖學(xué)結(jié)構(gòu)的連續(xù)性、完整性破壞，出現(xiàn)的功能障礙或并發(fā)癥與損傷有直接關(guān)聯(lián)，以及損傷引起的后遺癥，即損傷性(后)疾病臨床表現(xiàn)。56精選課件間接因果關(guān)系是指外界各種致傷因素作用于人體患病組織器官，在正常情況下，不至于引起組織、器官解剖學(xué)結(jié)構(gòu)連續(xù)性、完整性破壞及功能障礙，而在有器質(zhì)性病變的基礎(chǔ)上，使業(yè)已存在的器質(zhì)性病變顯示或加重。57精選課件傷病關(guān)系的判定和損傷對(duì)疾病的參與度進(jìn)行鑒定，對(duì)法院審判交通事故損害賠償案的判決至關(guān)重要，因此，對(duì)存在傷病殘因果關(guān)系的賠案應(yīng)當(dāng)申請(qǐng)損傷對(duì)損害后果參與度的鑒定。以下?lián)p傷參與度的評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)供參考：58精選課件(1)既有外傷，又有疾病，若后果完全由疾病造成，即損傷與疾病之間不存因果關(guān)系，外傷參與度為0。(2)既有外傷，又有疾病，若外傷為輔助因素，即損傷與疾病之間存在間接因果關(guān)系(輔因形式)，外傷參與度為12.5％。

59精選課件腦萎縮和腦梗塞與交通事故無(wú)關(guān)傷員入院前1小時(shí)因車禍致頭部受傷，傷后即昏迷，時(shí)間約5分鐘，入院后立即行腦CT診斷為：左側(cè)基底節(jié)區(qū)多系腔隙性腦梗塞，輕度腦萎縮。住院40余天。經(jīng)鑒定為十級(jí)傷殘。保險(xiǎn)公司不服，申請(qǐng)重新鑒定。我所鑒定意見(jiàn)為：被鑒定人的腦萎縮和左側(cè)基底節(jié)區(qū)腔隙性腦梗塞與交通事故無(wú)因果關(guān)系，為既往陳舊性疾患；被鑒定人因交通事故所受損傷不構(gòu)成傷殘。

60精選課件乳糜胸案例分析患兒（10歲）于2006年6月患乳糜胸，同年11月26日患兒乘車時(shí)因交通事故致前胸壁有約15×10厘米青紫區(qū)域，觸痛。X線照片:肋骨及鎖骨未見(jiàn)確切骨折。入院診斷：前胸壁軟組織挫傷。后因雙側(cè)胸腔中-大量積液（乳糜液），某鑒定機(jī)構(gòu)鑒定外傷與乳糜液大量增加存在主要因果關(guān)系?；純杭议L(zhǎng)提出巨額賠償。61精選課件鑒定分析患兒在既往患有乳糜胸的情況下遭受車禍致輕微損傷，兩者之間存在傷病關(guān)系，雖然其雙側(cè)胸腔內(nèi)仍有大量積液（乳糜液），量的增加并不迅速，雙側(cè)乳糜液量有所增加，主要是其本身病情所致，但是，從有利于受害人的角度考慮，車禍傷后乳糜液量增加可能多系輔助因素，車禍傷的參與度為12.5％。62精選課件鑒定意見(jiàn)1、患兒雙側(cè)乳糜胸是2006年11月26日車禍傷前所患疾病；2、患兒雙側(cè)乳糜胸病情與車禍傷無(wú)直接因果關(guān)系，車禍傷后乳糜液量增加可能為輔助因素，車禍傷參與度為12.5％63精選課件誘發(fā)因素

(3)既有外傷，又有疾病，若外傷為誘發(fā)因素，即損傷與疾病之間存在間接因果關(guān)系(誘因形式)，外傷參與度為25％。64精選課件車禍致腎功衰加重病員不慎車禍傷后即全程肉眼血尿，右尺橈骨骨折。住院前患有多囊腎、慢性腎功不全、2型糖尿病、繼發(fā)性高血壓。入院診斷：1、腎挫傷，多囊腎伴出血，慢性腎功不全，繼發(fā)性高血壓；2、右尺橈骨骨折；3、胸部軟組織挫傷。65精選課件患者本身患有多囊腎、腎功能不全（代償期）等基礎(chǔ)疾病，車禍傷后其病情加重導(dǎo)致慢性腎功能不全（失代償），其雙腎功能重度障礙的傷殘等級(jí)為四級(jí)傷殘，車禍傷與患者的病情加重之間存在間接因果關(guān)系，為誘發(fā)因素，交通事故與四級(jí)傷殘的參與度為25％。66精選課件誘發(fā)因素案例2007年1月10日患者因交通事故受傷，下頜骨左側(cè)體部骨折，可見(jiàn)牙齒缺如。診斷為：顱底骨折；左下頜骨開(kāi)放性骨折；外傷性牙齒脫落；右側(cè)外踝骨折?？谇粌?nèi)已經(jīng)安裝18枚活動(dòng)義齒。某鑒定機(jī)構(gòu)鑒定為：七級(jí)傷殘。保險(xiǎn)公司不服申請(qǐng)重新鑒定。67精選課件重新鑒定意見(jiàn)檢查發(fā)現(xiàn)其口腔內(nèi)患有較重的牙周病。被鑒定人在此次交通事故中所受的外力部位主要在左下頜部，入院時(shí)檢查見(jiàn)左下頜骨缺失牙齒4枚，其后拔出其余松動(dòng)的牙齒14枚，除了交通事故的外力作用外，其拔出的14枚牙齒主要與被鑒定人自身的牙周病引起的牙齒松動(dòng)有關(guān)，因此交通事故的外力作用是導(dǎo)致傷員牙齒脫落的誘發(fā)因素。68精選課件車禍傷與死亡的因果關(guān)系車禍后感右側(cè)胸部疼痛，呈持續(xù)性脹痛，檢查腹部有移動(dòng)性濁音，CT檢查示：右側(cè)氣胸，左肺受壓約2%，雙側(cè)胸腔積液；右側(cè)第3-9肋骨骨折；腹腔積液；肝、胰、脾未見(jiàn)異常。彩超檢查考慮：脂肪肝，膽囊結(jié)石，大量腹腔積液。入院診斷:右胸外傷：右肋骨骨折；右側(cè)血?dú)庑兀扛共块]合傷：腹腔臟器傷？腹腔內(nèi)引流出2000毫升淺紅色血性液。69精選課件血性腹水中見(jiàn)一些淋巴細(xì)胞、膿細(xì)胞，未見(jiàn)癌細(xì)胞。血生化腫瘤標(biāo)記物檢查陽(yáng)性。診斷為：血性腹水待診：肝癌？胃癌？CT未見(jiàn)明顯腫瘤征象?？紤]是惡性腫瘤引起頑固性腹水可能性大。傷后45天死亡。70精選課件惡性腫瘤血性腹水常規(guī)檢查一半以上能檢測(cè)到癌細(xì)胞。應(yīng)當(dāng)考慮患者患有癌癥。只不過(guò)患者未對(duì)到大醫(yī)院進(jìn)一步診治，故未能發(fā)現(xiàn)原發(fā)性腫瘤。此次交通事故所受損傷不是造成患者死亡的直接原因，其死亡與交通事故損傷之間存在傷病關(guān)系，患者的死亡與原有嚴(yán)重疾患存在主要因果關(guān)系，交通事故損傷僅為促發(fā)原有嚴(yán)重疾病加重的因素，交通事故對(duì)患者死亡的參與度為30%。71精選課件“界限型”因果關(guān)系(4)既有外傷，又有疾病，若后果與外傷兩者獨(dú)自存在不可能造成，為兩者兼而有之，即損傷與疾病之間存在“界限型”因果關(guān)系，外傷參與度為50％。

72精選課件主要因果關(guān)系、直接因果關(guān)系

(5)外傷性(后)損傷病，主要由外傷造成，即損傷與疾病之間存在主要因果關(guān)系，外傷參與度為75％。(6)外傷性(后)損傷病，完全由外傷造成，即損傷與疾病之間存在直接因果關(guān)系，外傷參與度為100％73精選課件五、醫(yī)療事故造成的傷殘加重或死亡傷者入院后，在治療過(guò)程中若出現(xiàn)醫(yī)療處理失誤或醫(yī)療事故造成傷情加重甚至死亡，理所當(dāng)然不能把這些后果完全由保險(xiǎn)公司負(fù)責(zé)。應(yīng)當(dāng)申請(qǐng)鑒定傷員傷情加重、惡化或出現(xiàn)的并發(fā)癥乃至死亡與原有損傷有無(wú)因果關(guān)系，如有一定因果關(guān)系，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。74精選課件六、關(guān)于護(hù)理依賴的問(wèn)題護(hù)理依賴賠償額度很高要注意審查一般是指致殘者因生活不能自理，需依賴他人護(hù)理者。生活自理范圍主要包括下列五項(xiàng)：a)進(jìn)食