附件2：高處作業(yè)審批表施工單位申請(qǐng)日期高處作業(yè)部位作業(yè)高度本次作業(yè)內(nèi)容預(yù)計(jì)本次作業(yè)時(shí)段日時(shí)分至日時(shí)分檢查內(nèi)容及要點(diǎn)是否符合要求施工單位是否針對(duì)作業(yè)內(nèi)容，進(jìn)行危險(xiǎn)源辨識(shí)，制定相應(yīng)的安全措施，并對(duì)作業(yè)人員進(jìn)行安全技術(shù)交底。施工單位是否制定高處墜落事故應(yīng)急演練腳本，并開展防高墜現(xiàn)場(chǎng)演練或桌面演練，相關(guān)作業(yè)人員、現(xiàn)場(chǎng)管理人員是否熟悉緊急狀況時(shí)的逃生路線和基本救護(hù)方法。高處作業(yè)前，是否對(duì)高處作業(yè)人員進(jìn)行班前安全教育。人員是否經(jīng)施工單位培訓(xùn)合格。建筑架子工、高處作業(yè)吊籃安裝拆卸工，是否按規(guī)定取得高處作業(yè)特種作業(yè)操作證。高處作業(yè)人員是否經(jīng)體檢合格，未患有高血壓、心臟病、貧血病、癲癇以及其他不適于高處作業(yè)的疾病。高處作業(yè)人員是否按照規(guī)定穿戴符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)的勞動(dòng)保護(hù)用品，使用的材料、器具、安全帶、設(shè)備等是否符合要求。高處作業(yè)是否根據(jù)實(shí)際情況搭設(shè)符合要求的安全通道、作業(yè)平臺(tái)，腳手架、防護(hù)網(wǎng)、防護(hù)欄等設(shè)施或水平生命線裝置。安全設(shè)施（上下通道、作業(yè)平臺(tái)、臨邊孔洞圍護(hù)、生命繩、安全網(wǎng)）是否牢固、可靠。原則上夜間不安排高處作業(yè)，如夜間作業(yè)，是否有充足的照明。供高處作業(yè)人員上下用的梯道、電梯、吊籠等是否符合有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)要求，作業(yè)人員上下時(shí)是否有可靠的安全措施。高處作業(yè)場(chǎng)所有可能墜落的物件，是否先行撤除或固定措施。高處作業(yè)人員所使用的工具、材料、零件是否有工具袋收納。高處作業(yè)是否與其他作業(yè)交叉，交叉作業(yè)時(shí)是否采取可靠的隔離防護(hù)措施，不得上下垂直作業(yè)。高處作業(yè)涉及焊接、切割等動(dòng)火作業(yè)的，作業(yè)范圍內(nèi)的易燃易爆物品是否已經(jīng)清理。處于6級(jí)以上強(qiáng)風(fēng)、濃霧等惡劣氣候，不得進(jìn)行高處作業(yè)。雨、雪天氣高處作業(yè)時(shí)，是否清除霜、雪、冰，是否采取可靠的防滑、防寒和防凍措施。是否設(shè)置監(jiān)護(hù)人負(fù)責(zé)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)的安全確認(rèn)，作業(yè)期間的安全監(jiān)護(hù)，作業(yè)人員之間，作業(yè)人員與監(jiān)護(hù)人之間是否有可靠的聯(lián)絡(luò)方式。其它安全措施是否落實(shí)。申請(qǐng)人：監(jiān)護(hù)人：年月日項(xiàng)目部審查意見(jiàn)：驗(yàn)收人：年月日監(jiān)理審查意見(jiàn)：現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)理：年月