評分在外科重癥監(jiān)護(hù)病房的應(yīng)用

為了評估sicu治療效果、護(hù)理質(zhì)量和資源的有效使用，應(yīng)使用一個量化基準(zhǔn)來正確評估嚴(yán)重患者的嚴(yán)重程度和預(yù)后。Knaus于1985年提出了APACHEⅡ評分系統(tǒng)并在國內(nèi)外廣泛應(yīng)用,推動了危重醫(yī)學(xué)的快速發(fā)展。本文旨在探討APACHEⅡ評分在SICU中的應(yīng)用價(jià)值。1sicu患者預(yù)后預(yù)測1.1一般資料2004年3月~2005年5月本院SICU資料完整者205例,其中男129例,女76例,年齡13~94歲,平均54.62歲。普外科85例(41.46%),神經(jīng)外科41例(20%),胸心外科40例(19.51%);骨科27例(13.17%),泌尿外科12例(5.9%)。存活169例(82.44%),死亡36例(17.56%)。1.2方法整理和記錄每例患者住SICU后第1個24h內(nèi)的最差參數(shù),作為評分用變量值。按APACHEⅡ評分需要的參數(shù)收集數(shù)據(jù),用中文版《危重疾病評分系統(tǒng)》計(jì)算機(jī)軟件計(jì)算每例患者的APACHEⅡ評分分值和死亡危險(xiǎn)性(Ps),為驗(yàn)證APACHEⅡ評分在預(yù)測SICU患者預(yù)后的有效性,計(jì)算不同分?jǐn)?shù)段及總體的陽性率和敏感性。Ps=0.5作為界點(diǎn),Ps>0.5為預(yù)測存活,Ps≤0.5為預(yù)測死亡。陽性率=預(yù)測死亡數(shù)中實(shí)際死亡數(shù)∕預(yù)計(jì)死亡數(shù)。敏感性=預(yù)測死亡數(shù)中實(shí)際死亡數(shù)∕實(shí)際死亡數(shù)。1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法所得數(shù)據(jù)用xˉ±sxˉ±s表示,組間差異比較用t檢驗(yàn)和χ2檢驗(yàn),并對有關(guān)聯(lián)的數(shù)據(jù)進(jìn)行相關(guān)性分析。2結(jié)果2.1兩組臨床療效比較205例患者評分0~41分,平均(12.86±8.87)分,存活169例評分(10.12±6.27)分,死亡36例評分(25.75±7.90)分,兩者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.0001)。神經(jīng)外科組評分(22.51±8.52)分;普外科組評分(12.41±8.05)分;胸心外科組評分(8.43±5.37)分;泌尿外科組評分(9.42±5.48)分;骨科組評分(7.74±5.46)分;神經(jīng)外科組合計(jì)與其他各組合計(jì)比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.0001),見表1。2.2ache評分對實(shí)際病死率及敏感性的影響見表2。根據(jù)APACHEⅡ評分分?jǐn)?shù),以每5分段排列。隨APACHEⅡ分值增大,患者的實(shí)際病死率和預(yù)計(jì)病死率均逐漸增高。APACHEⅡ與實(shí)際病死率呈顯著正相關(guān)(r=0.55374,P<0.0001),與預(yù)計(jì)病死率呈顯著正相關(guān)(r=0.58925,P<0.0001)。各5分段間預(yù)計(jì)及實(shí)際病死率差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.0001)。隨著APACHEⅡ評分的增高,陽性率和敏感性也逐漸增高。>30分陽性率和敏感性亦達(dá)100%。本組患者總體評分陽性率65.91%,敏感性80.56%。2.3年齡因素組ps、arm評分的比較表1見表3。SICU時(shí)間因素差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),年齡因素兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01),死亡組APACHEⅡ評分明顯高于存活組(P<0.0001),而Ps明顯低于存活組(P<0.0001)。2.4ps與死亡率的關(guān)系見表4。結(jié)果顯示Ps≤0.5者病死率明顯高于Ps>0.5者(P<0.0001)。3討論我院SICU應(yīng)用APACHEⅡ評分系統(tǒng)作為病情評估和醫(yī)療質(zhì)量評判標(biāo)準(zhǔn)之一,收到良好效果。此方法簡便易學(xué),設(shè)計(jì)合理,預(yù)測準(zhǔn)確。3.1ps與生存組患者預(yù)后因素的比較快速準(zhǔn)確評估病情能指導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員實(shí)施搶救治療,以確?；颊吣茼樌冗^危險(xiǎn)期。APACHEⅡ評分分值的高低,提示病情的嚴(yán)重程度,隨著評分增高,患者的預(yù)計(jì)病死率和實(shí)際病死率均明顯增高,呈顯著正相關(guān)。死亡組評分(25.75±7.90)分;存活組評分(10.12±6.27)分(P<0.0001),而死亡組Ps明顯低于存活組(P<0.0001)。本組資料中神經(jīng)外科組病情最危重,評分最高,與其他各組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.0001),是治療監(jiān)測的重點(diǎn)。通過存活組與死亡組間參數(shù)分析發(fā)現(xiàn),時(shí)間因素與患者死亡無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。年齡因素在死亡組與存活組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。年齡是影響SICU患者預(yù)后的危險(xiǎn)因素,也有文獻(xiàn)報(bào)道,年齡不足以成為影響轉(zhuǎn)歸的預(yù)測因素。從表4可見,Ps≤0.5者死亡29例,(29/44例),病死率65.91%,Ps>0.5者死亡7例(7/161例),病死率4.35%(P<0.0001)。因此,Ps≤0.5可預(yù)測死亡,Ps>0.5可預(yù)測存活。然而,APACHEⅡ評分系統(tǒng)在預(yù)測SICU患者預(yù)后方面有效性是有限的。低分值段陽性率及敏感性較低,高分值段陽性率及敏感性較高。提示在低分值段預(yù)測病死率往往估計(jì)過高,而高分值段預(yù)測病死率準(zhǔn)確性較高。本組總體評分陽性率65.91%,敏感性80.56%,與文獻(xiàn)報(bào)道一致。3.2sicu的治療效果病死率是衡量醫(yī)療水平的有力指標(biāo)之一。如果預(yù)測病死率明顯大于或小于實(shí)際病死率則提供質(zhì)控信息促使醫(yī)務(wù)人員總結(jié)成功經(jīng)驗(yàn),找尋失敗教訓(xùn),修正工作方案或決策。本組病例中預(yù)計(jì)病死率普遍高于實(shí)際病死率,客觀地反映出我院SICU的醫(yī)療質(zhì)量。隨著評分分值逐步增高,>20分時(shí)預(yù)計(jì)與實(shí)際病死率均明顯增加增高。文獻(xiàn)報(bào)道:評分大于20分病死率高達(dá)80%~100%。本院SICU>20分患者的實(shí)際病死率60.86%,預(yù)計(jì)病死率71.74%,這充分證實(shí)了SICU在外科危重患者搶救中的重要作用。本資料僅計(jì)算了住SICU第1個24hAPACHEⅡ評分,是否適用于住SICU較長時(shí)間或隨機(jī)時(shí)間段的患者,并據(jù)此對患者病情進(jìn)行動態(tài)評估尚不得而知,有待進(jìn)一步研究。Lemeshow等報(bào)道,對住ICU時(shí)間不到或等于2周的患者每日評估病情1次,結(jié)果發(fā)現(xiàn)每日評分與后果并無明顯相關(guān)性。3.3對病因及分級情況的分析危重患者對醫(yī)療資源的利用無疑是增加的。醫(yī)療費(fèi)用與疾病嚴(yán)重程度明顯相關(guān)。如何利用其有效資源提供優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù),盡可能降低醫(yī)療費(fèi)用,適應(yīng)當(dāng)今醫(yī)療改革,已成為各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)共同關(guān)注的問題。本院SICU主要收治普外科、神經(jīng)外科、胸心外科病種等。而神經(jīng)外科病種APACHEⅡ評分最高[(22.51±8.52)分]病死率也最高(46.34%),提示該類患者應(yīng)盡早進(jìn)入SICU監(jiān)測治療,以期盡快度過危險(xiǎn)期。而對于評分高于20分且已有腦死亡征象的極度危重者,生存希望渺茫,醫(yī)患雙方應(yīng)及時(shí)溝通,以免浪費(fèi)寶貴的SICU資源。對于那些APACHEⅡ評分低分段值的患者,根據(jù)病情及時(shí)修正治療方案,盡量節(jié)約醫(yī)療費(fèi)用。因此,及時(shí)了解APACHEⅡ評分及Ps,對病情作出準(zhǔn)確客觀的認(rèn)識和積極干預(yù)。同時(shí)亦可依據(jù)不斷變化的評分值調(diào)整治療方案,充