腎功能衰竭潘秉興南方醫(yī)科大學(xué)病理生理學(xué)教研室腎功能衰竭潘秉興1腎臟的基本生理功能1、腎臟是機(jī)體重要的排泄器官2、腎臟是內(nèi)分泌器官近球細(xì)胞分泌腎素間質(zhì)成纖維細(xì)胞分泌促紅細(xì)胞生成素1,25-(OH)2VD3(皮質(zhì)細(xì)胞）髓質(zhì)間質(zhì)細(xì)胞分泌前列腺素其他激素等腎臟的基本生理功能2醫(yī)學(xué)院大學(xué)課件－－腎功能衰竭3腎功能衰竭1.定義當(dāng)各種原因嚴(yán)重?fù)p害了腎臟的功能，導(dǎo)致腎小球?yàn)V過率下降，各種代謝廢物在體內(nèi)潴留，從而出現(xiàn)一系列的癥狀和體征，這種臨床綜合征稱為腎功能衰竭（renalfailure）。2.分類急性腎功能衰竭慢性腎功能衰竭痊愈尿毒癥痊愈？腎功能衰竭急性腎功能衰竭慢性腎功能衰竭痊愈尿毒癥痊愈？43.腎功能障礙的原因?原發(fā)性腎臟疾?。涸l(fā)性腎小球疾病、腎小管疾病、間質(zhì)性腎炎、其他?繼發(fā)于系統(tǒng)性疾病的腎損害：循環(huán)系統(tǒng)疾?。盒菘?、動脈硬化等代謝性疾?。耗I淀粉樣變性、糖尿病腎病自身免疫性疾病和結(jié)締組織疾?。侯愶L(fēng)濕關(guān)節(jié)炎血液?。憾喟l(fā)性骨髓瘤

3.腎功能障礙的原因54.腎功能障礙的基本表現(xiàn)

腎小球?yàn)V過功能障礙1）腎小球?yàn)V過功能下降（1）腎血流量減少（2）腎小球有效濾過壓降低（3）腎小球超濾系數(shù)（kf）下降：kf=LP*AGFR=kf*有效濾過壓2）腎小球?yàn)V過膜通透性增強(qiáng)

4.腎功能障礙的基本表現(xiàn)6腎小管功能障礙

1）重吸收障礙（1）近曲小管：吸收等滲液，使原尿體積減少60％以上，伴隨葡萄糖、氨基酸等吸收（2）髓袢：吸收NaCl，影響尿液濃縮（3）遠(yuǎn)曲小管：吸收NaCl，排出H+、K+、NH3

（4）集合管：吸收NaCl，濃縮尿液2）尿液濃縮和稀釋障礙——逆流倍增和交換機(jī)制

腎小管功能障礙2）尿液濃縮和稀釋障礙——逆流倍增和交換機(jī)制73）酸堿平衡紊亂(1)近端腎小管酸化功能障礙泌H+，重吸收HCO3-，生成和分泌NH4+及NH3(2)髓袢酸化功能下降重吸收HCO3-、NH3(3)遠(yuǎn)端身單位酸化功能下降分泌H+和NH4+3）酸堿平衡紊亂8腎臟內(nèi)分泌功能障礙(1)腎素分泌增多(2)內(nèi)皮素生成增多(3)腎臟激肽釋放酶－激肽系統(tǒng)障礙(4)花生四烯酸代謝失衡(5)促紅細(xì)胞生成素減少(6)1-羥化酶缺陷

腎臟內(nèi)分泌功能障礙9

急性腎功能衰竭

ARF是指由于各種原因使兩腎排泄功能在短期內(nèi)（數(shù)小時至數(shù)天）急劇減退，并引起氮原性代謝廢物在體內(nèi)潴留和水、電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)的臨床綜合征。一、定義一、定義10MortalityofARF?91%duringWorldWarII?68%inKoreaWar?67%inVietnamWar?7~23%insimpleARF?~40%in1organfailure?~60%in2organfailure?~80%in3organfailureMortalityofARF?91%dur11二、病因和分類（一）腎前性急性腎功能衰竭1.常見原因：低血容量、心功能衰竭、腎血管堵塞、腎血管自身調(diào)節(jié)紊亂2.臨床特點(diǎn)1）血清BUN/Cr>10；2）尿量減少、尿鈉減少；3）尿中無紅細(xì)胞、炎細(xì)胞和管型二、病因和分類12（二）腎性急性腎功能衰竭1.原因：腎小管疾患（主要原因）；腎小球疾患（25％）；急性腎間質(zhì)性疾病（9％）；腎血管疾?。?5％）2.臨床特點(diǎn)1）少尿型較多；2）尿比重固定在1.010；3）尿鈉升高>40mmol/L；4)尿中可見管型、細(xì)胞(三）腎后性急性腎功能衰竭1.常見原因：結(jié)石、腫瘤、前列腺肥大等（二）腎性急性腎功能衰竭13功能性ARF器質(zhì)性ARF尿比重 >1.020 <1.015尿滲透壓(mOsm/L)>500 <350尿鈉含量(mmol/L)<20 >40尿/血肌酐比值 >40:1 <20:1尿蛋白 陰性或微量+~++++尿常規(guī) 基本正常各種管型、紅白細(xì)胞

及變性上皮細(xì)胞

14三、發(fā)病機(jī)制（一）血流動力學(xué)改變腎缺血或毒素腎血管收縮，腎臟血液灌注減少，入球小動脈阻力升高，腎小球有效濾過壓、濾過分?jǐn)?shù)和kf下降，GFR下降，引起少尿和無尿

?腎素－血管緊張素系統(tǒng)（管球反饋機(jī)制增強(qiáng)）

?兒茶酚胺

?前列腺素

?內(nèi)皮素

?NO生成障礙，ADH增多

三、發(fā)病機(jī)制（一）血流動力學(xué)改變15(二）腎小管上皮細(xì)胞損傷1.細(xì)胞能量耗竭Na+-K+泵活性降低，膜轉(zhuǎn)運(yùn)功能障礙，細(xì)胞腫脹。細(xì)胞骨架結(jié)構(gòu)喪失。蛋白質(zhì)合成障礙，脂肪形成減少，細(xì)胞生化代謝過程減慢或停止。線粒體內(nèi)嵴腫脹和內(nèi)質(zhì)網(wǎng)擴(kuò)張，氧化磷酸化障礙和蛋白質(zhì)合成障礙。細(xì)胞內(nèi)鈣超負(fù)荷，造成各種損傷。(二）腎小管上皮細(xì)胞損傷1.細(xì)胞能量耗竭162. 細(xì)胞內(nèi)鈣蓄積線粒體腫脹阻斷氧化磷酸化，使能量代謝障礙；活化鈣依賴性蛋白酶，導(dǎo)致細(xì)胞蛋白降解和細(xì)胞骨架裂解；激活磷脂酶，使膜磷脂裂解，造成胞膜和細(xì)胞器膜受損；促使黃嘌呤脫氫酶轉(zhuǎn)變?yōu)辄S嘌呤氧化酶,使自由基生成增多。

2. 細(xì)胞內(nèi)鈣蓄積17

3.自由基損傷作用①脂質(zhì)過氧化,使膜受體、離子通道和膜通透性改變;②線粒體功能受損,進(jìn)一步加劇能量代謝障礙;③損傷DNA,造成斷裂、交聯(lián)和染色體畸變等。4.磷脂酶活性增強(qiáng)

---細(xì)胞膜損害3.自由基損傷作用18原尿回漏腎缺血或者腎毒素腎血流動力學(xué)改變腎小管損傷系膜細(xì)胞收縮腎血流下降腎小管阻塞腎小球超率系數(shù)（kf）腎小球有效濾過壓腎小球?yàn)V過率少尿急性腎衰發(fā)病機(jī)制原尿回漏腎缺血或者腎毒素腎血流動力學(xué)改變腎小管損傷系膜細(xì)胞收19臨床經(jīng)過與表現(xiàn)（一）少尿期（1～2周）1.尿質(zhì)量的改變：少尿或無尿、低比重尿、尿鈉高、

血尿、蛋白尿、管型尿2.水中毒

3.高鉀血癥--①尿量減少使鉀隨尿排出減少；②組織損傷和分解代謝增強(qiáng)，鉀轉(zhuǎn)到細(xì)胞外；③酸中毒時，細(xì)胞內(nèi)鉀離子外逸；④輸入庫存血或食入含鉀量高的食物藥物等4.代謝性酸中毒5.氮質(zhì)血癥(azotemia)---血中尿素、肌酐等非蛋白質(zhì)含氮物質(zhì)的含量顯著升高（NPN:14.3mmol/L~25mmol/L(20mg/dl~35mg/dl)

）臨床經(jīng)過與表現(xiàn)（一）少尿期（1～2周）20(二)多尿期------尿量開始增加到400ml/d以上。腎血流量和腎小球?yàn)V過功能逐漸恢復(fù)正常；新生細(xì)胞功能尚不成熟，重吸收功能低下，原尿不能充分濃縮；腎間質(zhì)水腫消退，腎小管內(nèi)管型被沖走，阻塞解除；少尿期中潴留在血中的尿素等代謝產(chǎn)物產(chǎn)生滲透性利尿作用。

(三)恢復(fù)期癥狀消失，功能恢復(fù)需3月~1年(二)多尿期------尿量開始增加到400ml/d以21非少尿型腎衰：?尿量不減少，可在400～1000ml/d?尿比重低而固定，尿鈉含量較低?氮質(zhì)血癥高分解代謝型腎衰?血尿素氮、肌苷水平急劇上升，?血鉀迅速升高?血HCO3-迅速降低非少尿型腎衰：22六、急性腎功能衰竭的防治原則（一）預(yù)防原則

合理用藥,應(yīng)慎用對腎臟有損害作用的某些藥物。處理可能引起ARF的原發(fā)疾病:抗休克、抗感染等。利尿------甘露醇或利尿劑,可減輕腎小管阻塞,增加尿量。細(xì)胞保護(hù)---鈣離子阻滯劑、氧自由基清除劑、ATP-MgCl2混合液等六、急性腎功能衰竭的防治原則（一）預(yù)防原則23（二）治療原則少尿期（以維持內(nèi)環(huán)境的相對平衡為總原則）

控制輸入液量，防止水中毒、肺水腫、腦水腫和心力衰竭的發(fā)生；

糾正高鉀血癥；糾正酸中毒；

（二）治療原則少尿期（以維持內(nèi)環(huán)境的相對平衡為總原則）24控制氮質(zhì)血癥：限制蛋白質(zhì)攝入量，滴注葡萄糖和必需氨基酸，以減少蛋白質(zhì)分解和促進(jìn)蛋白質(zhì)合成，預(yù)防并積極抗感染等。透析治療------腹膜透析、血液透析。上述保守治