第四章消化系統(tǒng)疾病

第五節(jié)肝性腦病第四章消化系統(tǒng)疾病

1、掌握

護(hù)理評(píng)估、護(hù)理措施、健康教育2、理解主要護(hù)理問(wèn)題3、了解概述、病因及發(fā)病機(jī)制1、掌握護(hù)理評(píng)估、護(hù)理措施、健康教育又稱肝昏迷是嚴(yán)重肝病引起的、以代謝紊亂為基礎(chǔ)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失調(diào)的綜合征主要表現(xiàn)：意識(shí)障礙、行為失常和昏迷一、概述3又稱肝昏迷一、概述3二、病因最常見(jiàn)的是病毒性肝炎后肝硬化

肝衰竭原發(fā)性肝癌嚴(yán)重膽道感染妊娠期急性脂肪肝4少見(jiàn)二、病因最常見(jiàn)的是病毒性肝炎后肝硬化4少見(jiàn)三、誘因

上消化道大出血高蛋白飲食大量排鉀利尿和放腹水催眠鎮(zhèn)靜藥和麻醉藥便秘感染其他：尿毒癥、低血糖、外科手術(shù)5三、誘因上消化道大出血5第四章肝性腦病病人的護(hù)理課件第四章肝性腦病病人的護(hù)理課件

根據(jù)意識(shí)障礙程度、神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)和腦電圖改變，由輕到重分為4期：六、臨床表現(xiàn)8一期（前驅(qū)期）輕度性格改變、行為異常二期（昏迷前期）意識(shí)錯(cuò)亂、睡眠障礙、行為異常三期（昏睡期）昏睡、可以喚醒四期（昏迷期）神志完全喪失，不能喚醒根據(jù)意識(shí)障礙程度、神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)和腦電圖改變，由輕到重分為4第四章肝性腦病病人的護(hù)理課件第四章肝性腦病病人的護(hù)理課件

1、血氨：正常人空腹靜脈血氨為40--70ug/dl，慢性肝性腦病尤其是門(mén)體靜脈分流性腦病病人多有血氨升高，急性肝性腦病病人血氨可以正常。2、腦電圖：（節(jié)律變慢），正常人腦電圖a波8--13次，肝性腦病病人腦電圖節(jié)律變慢，二、三期病人每秒4--7次。七、實(shí)驗(yàn)室檢查111、血氨：正常人空腹靜脈血氨為40--70ug/dl，慢性

3、誘發(fā)電位（視覺(jué)、嗅覺(jué)、軀體感覺(jué)）4、心理智能測(cè)驗(yàn)：定向力、計(jì)算力5、影像學(xué)檢查：顱腦CT及MRI可發(fā)現(xiàn)腦水腫，頭顱核磁共振檢查中可發(fā)現(xiàn)額葉皮質(zhì)腦萎縮3、誘發(fā)電位（視覺(jué)、嗅覺(jué)、軀體感覺(jué)）

嚴(yán)重肝病、廣泛門(mén)體靜脈側(cè)支循環(huán)精神紊亂、昏睡或昏迷、撲翼樣震顫肝性腦病的誘因明顯肝功能損害或血氨增高典型的腦電圖改變八、診斷要點(diǎn)13嚴(yán)重肝病、廣泛門(mén)體靜脈側(cè)支循環(huán)八、診斷要點(diǎn)13九、治療要點(diǎn)（一）去除肝性腦病發(fā)作的誘因控制感染和上消化道出血，清除積血避免快速大量排鉀利尿、放腹水糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)緩解便秘控制使用麻醉、止痛、安眠等藥物

14九、治療要點(diǎn)（一）去除肝性腦病發(fā)作的誘因控制感染和上消化道出（二）減少腸內(nèi)毒物的生成和吸收（1）飲食：起病數(shù)日內(nèi)禁食蛋白質(zhì)，以碳水化合物為主，家用必須氨基酸。神清后逐步加用蛋白質(zhì)至40--60g/d，以植物蛋白最好。（2）：灌腸或?qū)a：常用0.9%的氯化鈉溶液或弱酸溶液，忌用肥皂水灌腸?？捎昧蛩徭V導(dǎo)瀉，但急性門(mén)體分流性腦病病人首選66.7%的乳果糖灌腸。（3）抑制細(xì)菌生長(zhǎng)：口服抗生素如甲硝唑、新霉素、利福新明等。（二）減少腸內(nèi)毒物的生成和吸收（1）飲食：起病數(shù)日內(nèi)禁食蛋白九、治療要點(diǎn)（三）促進(jìn)有毒物質(zhì)的代謝降氨藥物：谷氨酸鉀、谷氨酸鈉、精氨酸鳥(niǎo)氨酸門(mén)冬氨酸。支鏈氨基酸。2、GABA/BZ復(fù)合受體拮抗劑3、人工肝16九、治療要點(diǎn)（三）促進(jìn)有毒物質(zhì)的代謝降氨藥物：谷氨酸鉀、谷氨九、治療要點(diǎn)（四）對(duì)癥治療糾正水、電解質(zhì)和酸堿失衡保護(hù)腦細(xì)胞功能保持呼吸道通暢防止腦水腫17九、治療要點(diǎn)（四）對(duì)癥治療糾正水、電解質(zhì)和酸堿失衡17十、常用護(hù)理診斷/問(wèn)題1、意識(shí)障礙

與血氨增高，干擾腦細(xì)胞能量代謝和神經(jīng)傳導(dǎo)有關(guān)。2、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量

與肝功能減退、消化吸收障礙、限制蛋白攝入有關(guān)。18十、常用護(hù)理診斷/問(wèn)題1、意識(shí)障礙與血氨增高，干擾腦細(xì)胞其他護(hù)理診斷3、活動(dòng)無(wú)耐力與肝功能減退、營(yíng)養(yǎng)攝入不足有關(guān)4、照顧者角色困難與病人意識(shí)障礙、照顧者缺乏有關(guān)照顧知識(shí)及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)過(guò)重有關(guān)其他護(hù)理診斷3、活動(dòng)無(wú)耐力與肝功能減退、營(yíng)養(yǎng)攝入不足（五）護(hù)理措施1、一般護(hù)理（1）休息與體位：絕對(duì)臥床休息，專人護(hù)理?；杳哉呷⊙雠P位，頭偏向一側(cè)，防止舌根后墜阻塞呼吸道。興奮躁動(dòng)不安或抽搐的病人需要加用床檔，必要時(shí)使用保護(hù)帶，以防墜床。（2）飲食護(hù)理限制蛋白質(zhì)，起病數(shù)天暫停蛋白質(zhì)的攝入（Ⅰ、Ⅱ期限制在20g/d以內(nèi)），神智清楚，逐漸增加蛋白質(zhì)飲食，但短期內(nèi)不能增加至40--50g/d。最好給予植物性蛋白，其支鏈氨基酸多、非吸收纖維多，可減少氨的生成，并有利于氨的清楚（五）護(hù)理措施1、一般護(hù)理

給予高熱量飲食，以碳水化合物為主，如米飯、面條等?；杳圆∪艘员秋暬蜢o脈滴注25%葡萄糖液提供熱量，以減少體內(nèi)蛋白質(zhì)的分解。鈉限制在250mg/d，水入量為尿量加1000ml。提供豐富的維生素，多吃蔬菜水果，禁用維生素B6，以免影響多巴胺進(jìn)入腦組織。脂肪會(huì)減緩胃的排空，應(yīng)盡量少用。給予高熱量飲食，以碳水化合物為主，如米飯、面條等?；杳圆∪硕?、病情觀察密切觀察肝性腦病的早期征象，如思維意識(shí)的改變，監(jiān)測(cè)生命體征及瞳孔的變化。三、對(duì)癥護(hù)理（1）保護(hù)腦細(xì)胞：對(duì)有抽搐、腦水腫的病人，應(yīng)遵醫(yī)囑使用脫水劑，同時(shí)注意滴速和尿量。（2）昏迷病人的護(hù)理：重要的是保持呼吸道通暢，平臥位，頭偏向一側(cè)，吸氧。做好口腔護(hù)理，對(duì)眼瞼閉合不全、角膜外露的病人用0.9%的生理鹽水紗布覆蓋；尿潴留病人給予導(dǎo)尿；防止靜脈血栓形成和肌肉萎縮，可給病人做肢體被動(dòng)運(yùn)動(dòng)。二、病情觀察密切觀察肝性腦病的早期征象，如思維意識(shí)的改變，監(jiān)四、用藥護(hù)理1、新霉素：使用不超過(guò)1個(gè)月，以免長(zhǎng)期口服導(dǎo)致耳毒性和腎毒性，使用期間應(yīng)檢測(cè)腎功能和聽(tīng)力。2、谷氨酸鈉和谷氨酸鉀、精氨酸等：降血氨作用至今尚不肯定其療效，對(duì)水電解質(zhì)和酸堿平衡有較大影響，臨床少用。精氨酸不宜與堿性溶液配伍使用，而且滴速不宜過(guò)快，以免引起流涎嘔吐、面色潮紅等反應(yīng)。四、用藥護(hù)理1、新霉素：使用不超過(guò)1個(gè)月，以免長(zhǎng)期口服導(dǎo)致耳

3、乳果糖或乳梨醇通過(guò)酸化腸道使產(chǎn)氨減少，但腸內(nèi)產(chǎn)氣較多，可引起腹脹、腹痛、惡心、嘔吐及電解質(zhì)紊亂，應(yīng)小劑量開(kāi)始，調(diào)節(jié)至每日排便2--3次，糞PH為5--6為宜。4、使用L—門(mén)冬氨酸和L—鳥(niǎo)氨酸應(yīng)檢查腎功能，嚴(yán)重腎衰竭患者禁用。靜脈給藥應(yīng)控制滴速，避免惡心、嘔吐等消化道不良反應(yīng)。3、乳果糖或乳梨醇通過(guò)酸化腸道使產(chǎn)氨減少，但腸內(nèi)產(chǎn)氣較多六、健康指導(dǎo)