冠心病診斷的常見誤區(qū)

確診冠心病急性心肌梗死既往明確心梗史既往PTCA/支架或CABG史臨床依據(jù)冠脈造影提示冠脈50％以上狹窄

（至少具備2條）缺血性胸痛的臨床病史心電圖的動態(tài)演變心肌壞死的血清心肌標(biāo)記物濃度的動態(tài)改變AMI診斷

典型心絞痛部位性質(zhì)時間誘因心電圖

誤區(qū)一對不典型胸痛的臨床表現(xiàn)認(rèn)識不足，造成漏診

漏診常見情況以肢體疼痛、發(fā)麻、頭暈為主頸椎病、肩周炎頰部、下頜痛或牙痛、咽喉痛、咽喉發(fā)緊感腹痛、惡心、嘔吐消化系統(tǒng)疾病頭痛、暈厥、昏迷神經(jīng)系統(tǒng)疾病糖尿病：伴發(fā)神經(jīng)病變，無痛性心肌缺血老年人心絞痛甚或心梗以呼吸困難或心衰為主要表現(xiàn)

（1）患者，男，53歲間斷頭暈及左上肢發(fā)麻一月體檢無陽性體征，擬診為“頸椎病”給予理療及頸椎牽引一周，癥狀未見改善頸椎CT無異常ECG提示：STV1~V5水平型壓低0.05mv給予硝酸甘油治療，癥狀消失冠脈造影證實(shí)前降支狹窄70％診斷為冠心病，心絞痛病例

（2）患者，女，71歲間斷雙上臂劇烈疼痛伴麻木1月，加重1天既往高血壓病史多年疑診“UAP”“AMI”，但多次ECG及心肌酶、肌鈣蛋白均無動態(tài)變化常規(guī)抗栓治療、抗心絞痛包括靜點(diǎn)NTG無法控制發(fā)作持續(xù)靜點(diǎn)Diltiazem48h內(nèi)控制發(fā)作，停止靜點(diǎn)12h后再發(fā)入院第4日行CAG示LAD近段狹窄80％，LCX中段次全閉塞，成功行PTCA及支架植入后癥狀停止發(fā)作病例

（3）病例患者，男，69歲主訴陣發(fā)性呼吸困難，考慮“心功能不全”既往無心絞痛發(fā)作，且從未診斷過冠心病冠脈造影證實(shí)為3支病變，左室EF下降為38％，植入支架后癥狀明顯改善

（4）病例患者，女，72歲反復(fù)發(fā)作性頭痛1周，每次發(fā)作持續(xù)數(shù)分鐘，劇烈難忍，伴大汗既往有起搏器植入史冠脈造影證實(shí)為LAD近段次全閉塞，行PTCA+Stent術(shù)后癥狀未再發(fā)

（5）病例患者，男，66歲突發(fā)意識喪失40分鐘至急診科既往有TIA史，高血壓史血壓220/150mmHg，淺昏迷，譫妄，右側(cè)巴氏征（＋）初步診斷：腦血管意外脫水、鎮(zhèn)靜、對癥處理一度出現(xiàn)呼吸停止、面色青紫、SaO270%，予氣管插管呼吸機(jī)輔助呼吸

（5）病例顱CT示“雙側(cè)基底節(jié)區(qū)腔?！毖Ｒ?guī)示白細(xì)胞20.6×109/L，中性80％ECG示V1-4ST段弓背向上抬高，ⅠⅡⅢ導(dǎo)聯(lián)ST段壓低首次心肌酶、肌鈣蛋白無異常6小時后CK-MB256U/L(0-25)、肌鈣蛋白22.78ng/ml(0-0.4)、肌紅蛋白1000μg/l（0-116.3)

診斷：冠心病AMI(前壁）

（5）病例因入院時距發(fā)病已25小時，且神智仍恍惚，未行溶栓或急診PCI治療常規(guī)心梗藥物治療，入院次日神智清楚，病情穩(wěn)定半月后UCG示室間隔、左室前壁、心尖部運(yùn)動減弱，左室前壁、心尖部室壁變薄，室壁瘤形成，EF39％半月后行PCI:LAD中段狹窄80～90％，LCX遠(yuǎn)段狹窄80％，RCA中段局限性狹窄80％，行PTCA+Stent術(shù)

（6）病例患者，男，54歲突發(fā)右上腹痛伴惡心嘔吐2小時門診以“急性膽囊炎”收住消化內(nèi)科至病房后出現(xiàn)猝死，心電監(jiān)護(hù)示室顫死因推斷為冠心病、心源性猝死

（7）病例患者，女，60歲高血壓病史6年，糖尿病史5年腹瀉3天，突發(fā)暈厥3小時門診以“低血糖昏迷”收入院入院血壓100/70mmHg，心率72次/分血糖5.6mmoL/L，電解質(zhì)等正常能量合劑處理，血壓持續(xù)下降至80/50mmHg，訴輕微胸悶ECG示ⅡⅢaVF導(dǎo)聯(lián)ST段弓背上抬（急性下壁心梗）

誤區(qū)二

對“類似”心絞痛的病變鑒別不慎，造成誤診

心神經(jīng)官能癥或更年期綜合癥：年輕或中年婦女，常有短暫的心前區(qū)刺痛膽心綜合征：膽囊病變引起心臟植物神經(jīng)失衡，心肌代謝紊亂，心肌供血不足導(dǎo)致心電圖異常，應(yīng)用擴(kuò)血管藥物無效其他消化系統(tǒng)疾?。悍戳餍允彻苎祝彻芰芽尊薜壤夏晷遭}化性主動脈瓣狹窄：心搏出量減少，冠脈灌流不足帶狀皰疹：先疼痛，后出疹，早期確診困難誤診常見情況

病例患者，男，65歲勞累后右上腹、心前區(qū)悶痛伴心慌1天外院診斷為冠心病，心絞痛經(jīng)休息、吸氧，靜滴硝酸甘油24小時后病情無好轉(zhuǎn)，疼痛陣發(fā)性加重，時有惡心嘔吐，遂轉(zhuǎn)入我院（8）

病例查體：T37.5oC，P98次/分，Bp135/85mmHg心肺（－），腹肌緊張，右上腹壓痛，莫非氏征（＋）ECG示STⅡ、Ⅲ、avF水平下移0.75～1.0mv，T波低平血常規(guī)示W(wǎng)BC9.8×109/L，N75％腹部B超示膽囊增大，囊壁增厚，無結(jié)石影像UCG未發(fā)現(xiàn)器質(zhì)性病變診斷：急性膽囊炎，膽心綜合征

（8）

反流性食管炎：指胃、十二指腸內(nèi)容物反流至食管內(nèi)而引起的食管粘膜發(fā)生的消化性炎癥食管裂孔疝指部分胃囊經(jīng)膈食管裂孔而進(jìn)入胸腔所致的疾病，可與反流性食管炎互為因果互相促進(jìn)胸骨后或劍突下燒灼感或燒灼痛，可擴(kuò)散至背、頸、頜部、胸上部及左肩臂處，且癥狀多在飽餐后半小時至1小時發(fā)生，故頗似心絞痛但癥狀可因站立、散步、嘔吐食物而緩解，因平臥、彎腰、咳嗽而誘發(fā)或加重，可與典型心絞痛相鑒別反流性食管炎與食管裂孔疝

約有1/3的患者可有心前區(qū)痛、