高血壓危象的處理原則

趙興勝

內(nèi)蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院高血壓危象的處理原則

趙興勝

內(nèi)蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院1目錄534

高血壓危象診斷

高血壓危象治療

高血壓危象分型2高血壓危象定義1

高血壓急癥的治療543高血壓亞急癥的治療6LOGO目錄534高血壓危象診斷21.高血壓危象的定義

高血壓危象（HypertensiveCrisis，HC）原發(fā)性或繼發(fā)性高血壓的疾病發(fā)展過(guò)程中，在某些誘因作用下，血壓急劇升高≥180/120mmHg

，引起的嚴(yán)重臨床緊急情況。需要及時(shí)準(zhǔn)確診斷和迅速有效地控制血壓的臨床綜合征。

LOGO1.高血壓危象的定義www.themegaller3高血壓危象的誘因降壓藥未規(guī)律應(yīng)用或突然停藥或調(diào)整用藥不當(dāng)。嚴(yán)重創(chuàng)傷或大手術(shù)，各種疼痛等引起的應(yīng)激。過(guò)度激動(dòng)，過(guò)度緊張，過(guò)度疲勞，過(guò)度吸煙飲酒，嚴(yán)寒刺激等。內(nèi)分泌功能失調(diào)，口服避孕藥，妊娠或子癇等。苯丙胺，單胺氧化酶抑制劑及類(lèi)交感活性藥物中毒。引起繼發(fā)性高血壓的原發(fā)病突然加重。心腦腎等重要臟器急性供血不足。

LOGO高血壓危象的誘因降壓藥未規(guī)律應(yīng)用或突然停藥或調(diào)整用藥不當(dāng)。w4高血壓危象的流行病學(xué)高血壓危象占內(nèi)科急癥的27.5%。

1-2%的高血壓患者會(huì)發(fā)生高血壓危象。臨床應(yīng)用降壓藥物治療高血壓以前大約7%的高血壓患者屬于高血壓危象。18%的高血壓危象的發(fā)生是因?yàn)檩p中度高血壓未得到及時(shí)控制。54%的高血壓危象是由于未按照醫(yī)囑規(guī)范地服用降壓藥物。未經(jīng)治療的高血壓危象1年病死率達(dá)79%，平均生存期10.5個(gè)月。LOGO高血壓危象的流行病學(xué)高血壓危象占內(nèi)科急癥的27.5%。ww5三率低是高血壓危象

發(fā)病的關(guān)鍵

知曉率治療率控制率高血壓危象發(fā)病率---------------------------------------------------------------美國(guó)70%59%34%1-2%中國(guó)30%24%6%5%---------------------------------------------------------------LOGO

62.高血壓危象的分型

高血壓急癥高血壓危象

高血壓亞急癥2005年中國(guó)高血壓防治指南LOGO2.高血壓危象的分型高血壓高血壓危象2005年7高血壓危象的分型1.高血壓急癥（HypertensiveEmergenciesHE）急性致命性高血壓。血壓嚴(yán)重升高，伴發(fā)急性進(jìn)行性靶器官功能損傷，需要立即（1小時(shí)內(nèi)）有效地控制血壓到安全范圍。2.高血壓亞急癥（HypertensiveUrgenciesHU）高血壓緊迫狀態(tài)。血壓嚴(yán)重升高，但不伴有靶器官功能損傷。無(wú)需緊急降壓，但需要在短時(shí)間（24-48小時(shí)內(nèi)）將血壓降低到適當(dāng)?shù)乃?。LOGO高血壓危象的分型LO8高血壓危象的分型1高血壓腦病

2急進(jìn)性/惡性高血壓伴有心、腎、眼底的損害3高血壓合并顱內(nèi)出血/蛛血4高血壓合并急性腎功能衰竭5高血壓合并急性左心衰/肺水腫6高血壓合并不穩(wěn)定性心絞痛/急性心肌梗死7急性主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤8子癇9嗜鉻細(xì)胞瘤Hypertensiveencephalopathy,intracerebralhemorrhage,acuteMI,acuteleftventricularfailurewithpulmonaryedema,unstableanginapectoris,dissectingaorticaneurysm,eclampsia--2007年歐洲高血壓指南高血壓急癥LOGO高血壓危象的分型Hypertensiveencephalo9高血壓危象的分型

1.無(wú)視乳頭水腫和急性靶器官損害的急進(jìn)性高血壓。

2.圍手術(shù)期高血壓（如近期的擇期手術(shù))。

3.妊娠高血壓。

4.近期血壓明顯升高達(dá)到或超過(guò)200/120mmHg，有頭痛頭暈等癥狀而無(wú)急性靶器官損傷證據(jù)。

5.血壓達(dá)到或超過(guò)220/130mmHg，無(wú)明顯自覺(jué)癥狀且無(wú)急性靶器官損傷證據(jù)。高血壓亞急癥LOGO高血壓危象的分型高血壓亞急癥www.themegallery10高血壓危象的分型

高血壓急癥

高血壓亞急癥癥狀有幾乎沒(méi)有急性血壓升高是是急性靶器官損害有無(wú)住院需要不需要加強(qiáng)監(jiān)護(hù)需要不需要治療途徑靜脈用藥口服藥物血壓下降速率數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)數(shù)小時(shí)至數(shù)天評(píng)估有無(wú)繼發(fā)性高血壓需要需要高血壓急癥和高血壓亞急癥的主要異同點(diǎn)LOGO高血壓危象的分型高血壓急癥高血壓亞急癥癥113.高血壓危象的診斷1.根據(jù)病史、體檢、常規(guī)化驗(yàn)和一定的特殊檢查來(lái)評(píng)價(jià)高血壓的水平及嚴(yán)重程度（分級(jí)）、有無(wú)急性臟器損害。2.病史、體檢和常規(guī)化驗(yàn)是基本資料。特殊檢查如CT、MRI、超聲、心肌酶或標(biāo)記物等可根據(jù)需要選用。3.應(yīng)注意降低血壓的緊迫性，不要因等待檢查結(jié)果而延誤降壓治療。LOGO3.高血壓危象的診斷1.根據(jù)病史、體檢、常規(guī)化驗(yàn)和一定的特殊12高血壓危象的診斷1.高血壓危象的意義不在于血壓本身的高低，血壓上升的速度往往比其絕對(duì)值更有意義。要密切關(guān)注血壓增高對(duì)靶臟器的損害情況。一旦在高血壓基礎(chǔ)上出現(xiàn)急性靶器官損害則高血壓危象診斷無(wú)疑。因此，高血壓危象的診斷關(guān)鍵在于把握是否出現(xiàn)靶器官的損害。2.輕度高血壓短期內(nèi)血壓上升達(dá)到或超過(guò)180/120mmHg或原來(lái)血壓正常者突然上升到160/100mmHg，就要警惕高血壓危象的出現(xiàn)。3.原有慢性心、腎功能不全者對(duì)血壓升高的耐受性差，容易誘發(fā)高血壓危象。LOGO高血壓危象的診斷1.高血壓危象的意義不在于血壓本身的高低，血13高血壓危象的診斷11.高血壓危象中的靶器官損害是指急性器官損害，如急性心肌梗塞、急性腦出血等，而不是慢性充血性心衰、慢性腎功能不全等。但慢性靶器官損害急性加重伴中、重度高血壓應(yīng)屬高血壓危象。2.高血壓危象中的急性靶器官損害在很大程度上是可逆的，及時(shí)適當(dāng)?shù)闹委熀蟛∏榫徑?，可恢?fù)到此次發(fā)病之前的狀態(tài)。LOGO高血壓危象的診斷11.高血壓危象中的靶器官損害是指急性器官損14高血壓危象的診斷1.一般認(rèn)為DBP達(dá)到130mmHg，或SBP達(dá)到220mmHg，暫時(shí)沒(méi)有靶器官損害征象者，應(yīng)屬于高血壓危象（亞急癥）。也需要在短期內(nèi)降低血壓。2.血壓在短期內(nèi)明顯升高沒(méi)有達(dá)到上述水平，但臨床癥狀明顯，應(yīng)結(jié)合病史評(píng)價(jià)降低血壓的緊迫性。

LOGO高血壓危象的診斷1.一般認(rèn)為DBP達(dá)到130mmHg，或S15

4.高血壓危象的治療

治療原則迅速而適當(dāng)?shù)亟祲涸跀?shù)分鐘至1小時(shí)內(nèi)將平均動(dòng)脈壓降低幅度不超過(guò)25%；然后在2-6小時(shí)降至160/100-110mmHg；如果這樣的血壓水平可以耐受和臨床情況穩(wěn)定，在此后的24—48小時(shí)逐步將降低血壓到正常水平。針對(duì)高血壓危象的直接原因和誘因的治療。最大程度地防止或減輕心腦腎等靶器官損害。

LOGO4.高血壓危象的治療治療16高血壓危象的治療明確降壓的必要性和緊迫性把握合理的降壓速度和幅度有時(shí)不需要使用降壓藥有時(shí)降低血壓弊大于利保護(hù)臟器功能放在首位，這是降壓的根本目的緊急降壓應(yīng)盡早使用靜脈制劑降壓治療注意事項(xiàng)LOGO高血壓危象的治療明確降壓的必要性和緊迫性降壓治療注意事項(xiàng)ww17高血壓危象的治療

一般治療住院治療，重癥患者收入ICU病房。酌情使用有效的鎮(zhèn)靜藥以消除患者恐懼心理。應(yīng)用短效靜脈降壓藥物。降壓過(guò)程中應(yīng)嚴(yán)密觀(guān)察靶器官功能狀況。密切監(jiān)測(cè)血壓（每隔15～30min），如仍然高于180/120mmHg，應(yīng)同時(shí)口服降壓藥物。LOGO高血壓危象的治療18高血壓危象的治療1.對(duì)繼發(fā)性高血壓，治療原發(fā)病是根本，如嗜鉻細(xì)胞瘤的手術(shù)治療。對(duì)于原發(fā)病不能根治的繼發(fā)性高血壓，如某些腎性高血壓，則需要長(zhǎng)期口服降壓藥物治療。2.為預(yù)防危象的發(fā)生，要囑咐高血壓患者堅(jiān)持規(guī)律服藥控制血壓，積極治療原發(fā)病。LOGO高血壓危象的治療1.對(duì)繼發(fā)性高血壓，治療原發(fā)病是根本，如嗜鉻19高血壓危象的治療

舌下含服的降壓藥物對(duì)于高血壓危象，在暫時(shí)沒(méi)有建立靜脈通道或條件有限時(shí)可給予舌下含藥降壓，作為一種臨時(shí)處理方法，簡(jiǎn)便而有效，可快速降低血壓、緩解病情。除非條件限制，舌下含藥降壓只是暫時(shí)的緩解措施，應(yīng)積極準(zhǔn)備并加用靜脈點(diǎn)滴制劑，使血壓穩(wěn)定在安全范圍。常用藥物：硝苯地平、硝酸甘油、卡托普利。LOGO高血壓危象的治療

舌下含服的降壓藥物對(duì)于高血壓危象，在暫時(shí)沒(méi)20

高血壓危象的治療

靜脈注射的降壓藥物藥名劑量起效持續(xù)不良反應(yīng)

硝普鈉0.25～0.5

g/Kg/min立即1-2分惡心嘔吐，肌顫出汗等氰化物毒性烏拉地爾10～50mgiv15分鐘2-8小時(shí)頭昏，惡心，疲倦體位低血壓酚妥拉明5～15mgiv1-2分3-10分心動(dòng)過(guò)速，頭痛，潮紅尼卡地平5～15mg/小時(shí)iv5-10分1-4小時(shí)頭痛心動(dòng)過(guò)速，地爾硫卓10mgiv低血壓，心動(dòng)過(guò)緩艾司洛爾0.05～0.3mg/Kg/miniv1-2分10-20分低血壓，心動(dòng)過(guò)緩拉貝洛爾20～80mg/10min

或1～2mg/miniv5分4-8小時(shí)支氣管哮喘硝酸甘油25～300

g/miniv

5分5-10分頭痛LOGO高血壓危象的治療

靜脈注射的降壓藥物藥名21高血壓急癥治療的流程

高血壓急癥（高血壓+進(jìn)展性靶器官損害）

↓

建立靜脈通路快速評(píng)估相應(yīng)靶器官受

血壓、心電監(jiān)測(cè)→損情況、病因及誘因

↓↓

靜滴抗高血壓藥物各專(zhuān)業(yè)療法（如特效藥

↓物、介入、手術(shù)等）

血壓速降至安全水平↓

↓治療基礎(chǔ)病，去除誘因

血壓監(jiān)測(cè)2～3天↓

↓靶器官功能/結(jié)構(gòu)監(jiān)測(cè)

逐漸由靜脈給藥過(guò)渡↓

到合理的口服治療，逐漸由強(qiáng)化治療過(guò)渡到口

長(zhǎng)期維持服用藥進(jìn)行長(zhǎng)期的二級(jí)預(yù)防LOGO高血壓急癥治療的流程

高血壓急癥（高血壓+進(jìn)展性靶器官225.高血壓急癥治療要點(diǎn)

避免使用降低腦血流量的藥物，要同時(shí)兼顧減輕腦水腫、降低顱壓。迅速降壓可選硝普鈉或尼卡地平，其他藥物如柳氨芐心定靜脈點(diǎn)滴也較為適宜，因?yàn)榇怂幫瑫r(shí)阻滯α1和β受體，不減低腦血流量。要先將血壓降低到適當(dāng)?shù)乃?60/100mmHg，此后應(yīng)減慢降壓速度。明顯高顱壓者應(yīng)加用甘露醇。非不得已不用皮質(zhì)激素。單純?chǔ)率荏w阻滯劑應(yīng)為禁用。應(yīng)避免使用有中樞神經(jīng)系統(tǒng)副反應(yīng)的藥物，如可樂(lè)定、甲基多巴和利血平。(1).高血壓腦病LOGO5.高血壓急癥治療要點(diǎn)

避免使用降低腦血流量的藥物，要同時(shí)兼23

高血壓急癥治療要點(diǎn)

(2).急性左心衰/肺水腫1.治療以降低心臟前后負(fù)荷為主，可選用硝普鈉或硝酸甘油靜滴。β受體阻滯劑和鈣拮抗劑對(duì)心臟舒張功能衰竭有效，但有負(fù)性肌力作用，宜慎用。2.廣泛心肌缺血引起的急性左心衰，硝酸甘油應(yīng)為首選，必要時(shí)可同時(shí)應(yīng)用動(dòng)脈擴(kuò)張劑。3.嗎啡能擴(kuò)張小靜脈和小動(dòng)脈，有一定的降壓效果，對(duì)于急性左心衰效果常常是比較顯著的。對(duì)于急性左心衰伴中度高血壓的患者，一個(gè)劑量的嗎啡加速尿就可能使動(dòng)脈血壓降低到正常范圍。4.急性左心衰癥狀緩解后不要立即停止靜脈滴注降壓藥物，以免血壓再度升高病情反復(fù)，應(yīng)及時(shí)加用口服降壓藥，逐漸撤除靜脈降壓藥。LOGO高血壓急癥治療要點(diǎn)(2).急性左心衰/肺水腫ww24高血壓急癥治療要點(diǎn)

(3).急性冠狀動(dòng)脈綜合征（ACS）1.降壓目標(biāo)：盡快將血壓降至正常。ST段抬高的ACS溶栓前應(yīng)將血壓控制在160/100mmHg以下。2.開(kāi)通病變血管是非常重要的治療。3.藥物選擇：硝酸甘油、艾司洛爾、烏拉地爾、尼卡地平等。4.常靜點(diǎn)硝酸甘油降低血壓。迅速降壓時(shí)用量常需超過(guò)常規(guī)量的數(shù)倍。持續(xù)大劑量使用極易產(chǎn)生“耐受”。根據(jù)心肌缺血癥狀緩解情況調(diào)節(jié)用量，盡可能避免24小時(shí)持續(xù)用藥。5.如果降低血壓有其他藥物可選就沒(méi)有必要加大硝酸甘油用量。LOGO高血壓急癥治療要點(diǎn)(3).急性冠狀動(dòng)脈綜合25高血壓急癥治療要點(diǎn)6.烏拉地爾為腎上腺能α1受體阻滯劑，并有中樞性交感抑制作用,可明顯降低肺動(dòng)脈壓，增加冠脈血流，降壓效果肯定，不加快心率，對(duì)ACS的治療有益。7.早期使用β受體阻滯劑，可減慢心率、降低心肌氧耗，對(duì)穩(wěn)定血壓非常有益。8.早期使用ACEI。9.充分重視鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥的使用，除能降低交感活性、降低心肌氧耗外，對(duì)血壓的穩(wěn)定有益。(3).急性冠狀動(dòng)脈綜合征LOGO高血壓急癥治療要點(diǎn)6.烏拉地爾為腎上腺能α1受體阻滯劑，并有26高血壓急癥治療要點(diǎn)

(4).急性腎功能衰竭藥物選擇：選用增加或不減少腎血流量的降壓藥。避免使用有腎毒性作用的降壓藥。經(jīng)腎排泄或代謝的降壓藥，劑量應(yīng)控制在常規(guī)用量的1/3-1/2左右，最好根據(jù)藥物的血漿半衰期和患者內(nèi)生肌酐清除率決定用藥劑量及方法。血壓不宜降得過(guò)低（一般以降至150-160/90-100mmHg為宜）。優(yōu)先選用烏拉地爾和尼卡地平。LOGO高血壓急癥治療要點(diǎn)(4).急27高血壓急癥治療要點(diǎn)

(5).主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤1.血壓增高是病情進(jìn)展的重要誘因，無(wú)論保守治療或手術(shù)治療都必須首先降低血壓到正常偏低水平，如90-110/60-70mmHg，并將血壓穩(wěn)定在較低范圍。即使在病人有心、腦、腎缺血等非不得已的情況，不應(yīng)讓血壓高于120/80mmHg。治療前血壓較高者尤其需要快速降壓。2.首選硝普鈉靜脈點(diǎn)滴，有條件最好在密切監(jiān)測(cè)下于15-30分鐘將血壓降低到目標(biāo)值。應(yīng)用β受體阻滯劑適當(dāng)降低心輸出量、減慢心率。3.當(dāng)血壓達(dá)到目標(biāo)范圍時(shí)，應(yīng)加用口服降壓藥物。4.如病情未能穩(wěn)定或準(zhǔn)備手術(shù)治療，而硝普鈉又不宜長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)用，應(yīng)改用其它靜脈制劑，如烏拉地爾等。應(yīng)同時(shí)重視止痛、鎮(zhèn)靜和其它對(duì)癥治療。

LOGO高血壓急癥治療要點(diǎn)(5).主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈28

(6).腦卒中急性期研究表明：大約75％的缺血性卒中，80％的出血性卒中患者在卒中發(fā)病后24小時(shí)內(nèi)血壓>140/90mmHg，在卒中發(fā)病后數(shù)小時(shí)血壓開(kāi)始自然下降，直至卒中后一周左右，下降值為上升值的90％左右。國(guó)際卒中試驗(yàn)和中國(guó)卒中試驗(yàn)報(bào)道分別有82％和75％的病人在卒中發(fā)病后48小時(shí)內(nèi)SBP升高>140mmHg，其中分別有28％和25％的患者血壓顯著升高,SBP>180mmHg。高血壓急癥治療要點(diǎn)LOGO

(6).腦卒中急性期高血壓29高血壓急癥治療要點(diǎn)國(guó)際上降壓治療的血壓標(biāo)準(zhǔn)不太一致美國(guó):>220/130mmHg歐洲:>220/120mmHg德國(guó):>200/110mmHg中國(guó):>220/120mmHg

缺血性腦卒中急性期LOGO高血壓急癥治療要點(diǎn)國(guó)際上降壓治療的血壓標(biāo)準(zhǔn)不太一致缺血性腦30歐