原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管炎的診斷PrimaryAngiitisoftheCentralNervousSystem原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管炎的診斷PrimaryAngiiti原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管炎(PACNS)是中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管的非感染性炎性病變，自發(fā)并可復發(fā)，僅局限于中樞神經(jīng)系統(tǒng)，沒有其他系統(tǒng)性疾病的表現(xiàn)。原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管炎(PACNS)是PACNS分型Calabrese分型Maclaren分型病理分型PACNS分型Calabrese分型Maclaren分型Calabrese分型(1)中樞神經(jīng)系統(tǒng)肉芽腫性血管炎(GACNS)PACNS最為嚴重的類型，約占20％。平均發(fā)病年齡57歲，主要累及小至中等大小血管，一般隱襲起病，常出現(xiàn)頭痛、癇性發(fā)作、局灶性或彌漫性神經(jīng)功能缺損。DSA所見多數(shù)正常。病理上主要應與肉芽腫性感染、血管內(nèi)淋巴瘤、神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)節(jié)病鑒別。Calabrese分型(1)中樞神經(jīng)系統(tǒng)肉芽腫性血管炎PAC(2)中樞神經(jīng)系統(tǒng)良性血管炎(BACNS)常發(fā)生于20～50歲的女性，預后優(yōu)于GACNS，典型臨床表現(xiàn)為突發(fā)性劇烈頭痛。隨后發(fā)生腦卒中(常見于分水嶺區(qū)或后循環(huán)，約占40％病例)或癲癇；MRI類似分水嶺梗死或可逆性后部白質(zhì)腦??；腦脊液檢查正常；腦活檢表現(xiàn)為非特異性反應；DSA顯示不同直徑血管交替性的擴張和狹窄。(2)中樞神經(jīng)系統(tǒng)良性血管炎(BACNS)常發(fā)生于20～50ComparisonofBACNSandGACNS

BACNSGACNSPrevalenceFemale-predominantMale-predominantDiseaseonsetAcuteChronicClinicalcourseMonophasicRecurrentCSFfindingsNormalAbnormalAbnormalangiography100%15%DiagnosticmodalityAngiographyCNSbiopsyTreatmentGCandCa-BlockersGCandCTXOutcomesExcellentGoodComparisonofBACNSandGACNS

(3)非典型PACNS大多數(shù)PACNS屬于這種類型，病理學改變?yōu)榱馨图毎曰驂乃佬匝苎?，無肉芽腫形成。(4)孤立占位病變型PACNS約占5％，表現(xiàn)為頭痛、抽搐和局灶性神經(jīng)功能缺損。影像學表現(xiàn)為占位性病變，強化檢查常易誤診為腫瘤或膿腫，此時應進行組織活檢檢查，對標本行淀粉樣蛋白染色。CalabreseLH，HochbergMC，SilmanAJ，eta1．Rheumatology．3rded．NewYork：Mosby，2003，Chapter157，Primaryangiitisofthecentralneia／oussystem．(3)非典型PACNS大多數(shù)PACNS屬于這種類型，病理學改Maclaren分型Small-sizedVesselDiseasePACNSMiddle-sizedVesselDiseasePACNSMacLarenK,

GillespieJ

ShresthaS,etal.Primaryangiitisofthecentralnervoussystem:emergingvariants.QJM.

2005Sep;98(9):643-54.

Maclaren分型Small-sizedVessel病理分型：肉芽腫性PACNS占58％，表現(xiàn)為血管中心性單核炎性細胞和肉芽腫形成，可見郎格漢斯細胞，并有局灶性血管壁破壞。淋巴細胞性PACNS占28％，多發(fā)生于男性，可見ANA抗體陽性，表現(xiàn)為透壁性淋巴細胞，偶爾有漿細胞浸潤并存在血管壁破壞；急性壞死性PACNS占14％，表現(xiàn)類似結(jié)節(jié)性多動脈炎，為小肌性動脈透壁性纖維素樣壞死和內(nèi)彈力層的破壞，多發(fā)生于女性，蛛網(wǎng)膜下腔出血一般發(fā)生在該型，MillerDV，SalvaraniC，HunderGG，eta1．Biopsyfindingsinprimaryangiitisofthecentralnervoussystem[-J]．AmJSurgPathol，2009，33：35-43．病理分型：肉芽腫性占58％，表現(xiàn)為血管中心性單核炎性細胞和肉診斷標準Calabrese診斷標準Moore診斷標準Maclaren診斷標準診斷標準Calabrese診斷標準Moore診斷標準Macl1987年Calabrese診斷標準經(jīng)全面臨床和實驗窒檢查不能解釋的神經(jīng)系統(tǒng)損害必須有腦血管造影發(fā)理多個區(qū)域節(jié)段性血管狹窄和擴張或呈串珠樣改變,也可以有小血管斷流腦活檢發(fā)現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)皮質(zhì)、軟腦膜的小血管炎。累及小動脈和小靜脈，可表現(xiàn)為淋巴細胞、漿細胞、多核巨細胞浸潤以及肉芽腫改變，必須除外系統(tǒng)性血管炎，沒有繼發(fā)性血管炎的證據(jù)：如感染、腫瘸、藥物及其它血管病。CalabreseLH,

Mallek

JA.Primaryangiitisofthecentralnervoussystem.Reportof8newcases,reviewoftheliterature,andproposalfordiagnosticcriteria.Medicine(Baltimore).1988Jan;67(1):20-39.1987年Calabrese診斷標準經(jīng)全面臨床和實驗窒檢查1989年Moore診斷標準臨床表現(xiàn)為多灶性或彌漫性中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害，呈復發(fā)和漸進的病程,癥狀持續(xù)6個月以上；通過相關(guān)的實驗室檢查排除了系統(tǒng)性疾病或中樞神經(jīng)系統(tǒng)的病毒、細菌或其他感染；CSF檢查顯示有炎癥（蛋白含量升高及淋巴細胞數(shù)增加），同時排除了感染和腫瘤；MRI證實有中樞神經(jīng)系統(tǒng)炎癥且除外了其他的可能診斷，并有血管造影檢查發(fā)現(xiàn)血管炎；組織學證據(jù)。MoorePM．Diagnosisandmanagementofisolatedangiitisofthecentralnervoussystem[J]．Neurology，1989，39(2，pt1)l167-173．1989年Moore診斷標準臨床表現(xiàn)為多灶性或彌漫性中樞神經(jīng)2005年Maclaren診斷標準腦活檢特征性血管造影結(jié)果與顱內(nèi)動脈供血區(qū)的白質(zhì)和灰質(zhì)多發(fā)性梗塞有關(guān)復發(fā)時可在MRI發(fā)現(xiàn)新的梗塞病灶臨床上對免疫抑制劑療法敏感。2005年Maclaren診斷標準腦活檢特征性血管造影結(jié)果與實驗室檢查：缺乏系統(tǒng)性感染的依據(jù)，

沒有持久的血液學及血清學檢查異常。

有關(guān)自身免疫病的自身抗體為陰性。

經(jīng)病理證實的本病患者中有80％～90％的腦脊液檢查異常，多為蛋白含量升高，可伴有輕度淋巴細胞反應或出現(xiàn)中性的細胞，寡克隆區(qū)帶陽性。SchmidleyJW．CentralNervousSystemAngiitis．ButterWorthHeinemam，2000，5：240．實驗室檢查：缺乏系統(tǒng)性感染的依據(jù)，SchmidleyJ影像學檢查CTCT可以發(fā)現(xiàn)明顯的梗死或出血灶；強化表現(xiàn)多樣：可以表現(xiàn)為皮質(zhì)下不規(guī)則條紋狀強化，軟腦膜強化累及部分腦實質(zhì)，局灶性皮質(zhì)帶樣強化或者彌漫腦實質(zhì)血管強化；腫塊樣病灶可為皮質(zhì)或皮質(zhì)下的占位病灶并伴有水腫，類似原發(fā)腫瘤。陳得昶，梁宗輝，朱珍．原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管炎的影像學診斷．中國醫(yī)學計算機成像雜志，2005，11(4)：232-235．影像學檢查CT陳得昶，梁宗輝，朱珍．原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管炎原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管炎課件MRI90％-100％的患者出現(xiàn)異常，PACNS主要累及小血管，病變形態(tài)多不表現(xiàn)為典型的楔形，也不符合某一血管的典型分布區(qū)，常規(guī)MRI檢查對病變具有較高的敏感性但缺乏特異性；MRI增強掃描顯示某些病灶無強化，某些病灶強化后表現(xiàn)多樣，可表現(xiàn)為皮質(zhì)下不規(guī)則條紋狀強化、局灶性皮質(zhì)帶狀強化或彌漫性腦實質(zhì)血管強化。SinghS,JohnS,JosephTP,eta1.Primaryangiitisofthecentralnervoussystem：MRIfeaturesandclinicalpresentation．AustralasRadiol，2003，47(2)：127—134．MRISinghS,JohnS,JosephTP,etMagneticresonanceimagingandclinicalfindingsofbiopsy-provencasesofprimaryangiitisofthecentralnervoussystem.

Radialcontrastenhancementonbrainmagneticresonanceimagingdiagnosticofprimaryangiitisofthecentralnervoussystem:acasereportandreviewoftheliterature.Gantaetal.JournalofMedicalCaseReports2014,8:26Magneticresonanceimagingand

50歲女性，逐漸進展，表現(xiàn)為陣發(fā)性視幻覺、癲癇發(fā)作、近記憶力下降、共濟失調(diào)、言語障礙、精神行為異常。

A：07年7月B：08年5月C：09年10月E、F：10年9月YaoXiao-Linetal.ChinMedJ2011;124(17):2782-278550歲女性，逐漸進展，表現(xiàn)為陣發(fā)性視幻覺、癲癇發(fā)作、近記

70歲女性，有抑郁癥病史，2周內(nèi)快速進展的認知障礙，MMSE評分3分。予以激素治療，12天后，患者臨床癥狀好轉(zhuǎn),MMSE評分14。CarolinaPetal.BMJCaseReports2011;doi:10.1136/bcr.08.2011.461970歲女性，有抑郁癥病史，2周內(nèi)快速進展的認知52歲男性，癲癇病史，右側(cè)肢體輕癱、失語。予以激素、環(huán)磷酰胺治療后，復查頭顱MRI好轉(zhuǎn)，見D、E。MichaelGHetal.JNeurol(2011)258:1714–171652歲男性，癲癇病史，右側(cè)肢體輕癱、失語。予以激素、環(huán)磷酰胺1例來自美國的PACNS，MRI顯示軟腦膜呈彌散、線條狀及結(jié)節(jié)狀強化，累及部分軟腦膜。Arthritis&Rheumatism,2008;58:595–6031例來自美國的PACNS，MRI顯示軟腦膜呈彌散Gantaetal.Radialcontrastenhancementonbrainmagneticresonanceimagingdiagnosticofprimaryangiitisofthecentralnervoussystem:acasereportandreviewoftheliterature.JournalofMedicalCaseReports2014,8:26Gantaetal.Radialcontraste高場強（3T）磁共振與T1增強磁共振對比高場強（3T）磁共振與T1增強磁共振對比DWIDWI序列掃描可分血管源性與細胞性腦水腫。當MRI的T2像病灶為高信號時，若DWI呈低信號而ADC值呈高信號，常見于腫瘤引起的血管源性水腫；若DWI呈高信號而ADC呈低信號，表明病理改變以細胞源性腦水腫為主，應考慮中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管炎的可能。MoritaniT，HiwatashiA，ShierDA，eta1．CNSvasculitisandvasculopathy：efficacyandusefulnessofdiffusion-weightedechoplanarMRimaging[J]．JClinImaging，2004，28：261．DWIMoritaniT，HiwatashiA，ShieDSA征象包括動脈狹窄、擴張和受阻，受累血管區(qū)的循環(huán)時間改變，也可以表現(xiàn)為動脈串珠樣改變和動脈瘤形成，病變血管和MRI病灶范圍常不相符，不是所有的血管變化都能引起腦實質(zhì)的病變，許多MRI看到的病灶并不一定就有血管造影的異常。KtlkevW．Imagingofcerebralvasculitis．IntJStroke，2007，2：184-190．AvivRI，BrnslerSM，DeveherG，eta1．AngiographyofPrimarycentralnervoussystemangiitisofchildhoodConventionalangiographyversusmagneticresonanceangiographyatpresentation．AJNRAmJNeuroradiol，2007，28：9—15．DSAKtlkevW．Imagingofcerebra男性，43歲，突發(fā)頭痛14d，DSA右頸內(nèi)動脈C2段、右大腦前、中動脈水平段多發(fā)局限性狹窄。男性，43歲，突發(fā)頭痛14d，DSA右頸內(nèi)動脈C2段、右大女，4l歲，突發(fā)頭痛2d，DSA(正斜位)示右側(cè)大腦中動脈Ml，M2段呈粗細不均的串珠樣改變女，4l歲，突發(fā)頭痛2d，DSA(正斜位)示右側(cè)大腦中動脈原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管炎課件腦組織活檢腦活檢是金標準。Moore建議理想的活組織檢查物是1cm3楔形含有軟腦脊膜，最好含有血管的皮質(zhì)。活組織檢查須在免疫抑制劑治療前進行，以排除感染、腫瘤新生物、非炎性疾病的損害。由于腦活檢不可能成為常規(guī)檢查，所以仍有高達75%的病例依據(jù)臨床和影像學被診斷當發(fā)生無法解釋的腦病綜合征，特別是出現(xiàn)局灶體征、CSF蛋白質(zhì)水平升高和淋巴細胞數(shù)增多、頭顱MRA或血管造影檢查發(fā)現(xiàn)血管炎的可疑征象時，應行腦活檢。腦組織活檢腦活檢是金標準。1例來自英國的病例，腦活檢顯示：動脈管壁炎癥反應，管壁內(nèi)上方可見單核細胞明顯增生，管壁內(nèi)下方則見肉芽腫性炎癥反應

AmJSurgPathol2009；33:35-431例來自英國的病例，腦活檢顯示：動脈管壁炎癥反應，國內(nèi)報道的一例PACNS，腦活檢顯示小動脈壁內(nèi)淋巴細胞浸潤，伴局灶性纖維蛋白樣壞死（HE染色）

EuropeanJournalofNeurology2009;16:63–69國內(nèi)報道的一例PACNS，腦活檢顯示小動脈壁內(nèi)淋巴腦活檢診斷為非血管炎的患者病理表現(xiàn)主要為:非特異性膠質(zhì)細胞增生(53％)、輕度血管周圍炎性細胞浸潤(18％)、腦實質(zhì)的缺血、梗死(18％)。腦活檢假陰性的主要原因為：累及相對較大的血管，病變尚未延伸到表面腦皮質(zhì)和軟腦膜；病變部位的跳躍性和階段性。腦活檢診斷為非血管炎的患者病理表現(xiàn)主要為:鑒別診斷CTDInfectionNeoplasmMiscellaneous結(jié)節(jié)性多動脈炎病毒(HIV/帶皰/巨細胞/單皰)霍奇金或非霍奇金淋巴瘤煙霧病CTD相關(guān)急性肉芽腫性血管炎細菌其他CNS原發(fā)腫瘤/轉(zhuǎn)移瘤

擬交感神經(jīng)類藥物Wegener‘s肉芽腫真菌左房黏液瘤TTP巨細胞動脈炎立克次氏體惡性血管內(nèi)皮細胞瘤動脈粥樣硬化高安動脈炎白血病血栓/血栓形成白塞氏病抗磷脂綜合征SLEMS結(jié)節(jié)病淋巴瘤樣肉芽腫病鑒別診斷CTDInfectionNeoplasmMiscel鑒別診斷1繼發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管炎（SecondaryCNSVasculitis）風濕性疾病相關(guān)血管炎（風濕熱、SLE、RA、大動脈炎、結(jié)節(jié)性多動脈炎、白塞氏病、結(jié)節(jié)病、韋納格肉芽腫、惡性萎縮性丘疹病等）。感染相關(guān)性血管炎（HIV、梅毒、結(jié)核、鉤端螺旋體、水痘帶狀皰疹病毒等）。藥物如海洛因等各種原因所致血管炎。鑒別診斷1繼發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管炎鑒別要點：

完善、細致的病史詢問、查體及實驗室檢查，可協(xié)助診斷、排除。鑒別要點：2水痘帶狀皰疹病毒（VZV）感染后血管炎常見于老人、兒童及免疫力低下的人群多見于眼部帶狀皰疹（HZO）后，出現(xiàn)遲發(fā)性對側(cè)偏癱，以同側(cè)腦血管炎所致缺血性腦血管病多見，也可有腦動脈瘤形成、破裂,蛛網(wǎng)膜下腔出血等。血管炎主要分布于頸內(nèi)動脈（ICA）虹吸部、大腦前動脈（ACA）及中動脈（MCA）近端等大血管。2水痘帶狀皰疹病毒（VZV）感染后血管炎腦血管造影呈節(jié)段性狹窄，組織學示肉芽腫性血管炎，血管壁有病毒顆粒。也有報道VZV相關(guān)的中小血管炎，表現(xiàn)為雙側(cè)多灶性梗死，并且可在無皮疹的個例中發(fā)生。因此，所有擬診為PACNS的患者都應檢查CSF中的VZV-PCR及CSF、血清的VZV–IgG、IgM。RulaAHAetal.LancetNeurol2011;10:561–72腦血管造影呈節(jié)段性狹窄，組織學示肉芽腫性血管炎，血管壁有病毒鑒別診斷3可逆性腦血管收縮綜合征（reversiblecerebralvasoconstrictionsyndromes，RCVS）

突發(fā)雷擊樣頭痛，伴或不伴局灶神經(jīng)功能缺損及癲癇發(fā)作，腦血管造影顯示顱內(nèi)外大動脈呈非動脈硬化性、非炎癥性、多發(fā)節(jié)段性狹窄，典型者呈“串珠樣”改變，且在1～3個月內(nèi)自行恢復正常。

鑒別診斷3可逆性腦血管收縮綜合征（reversible主要繼發(fā)于藥物的使用如毒品、曲坦類血管收縮劑、溴隱亭、選擇性5-HT再攝取抑制劑、擬交感類等?？梢娪诋a(chǎn)后，尤其是有血管收縮劑使用史的患者。還見于頸動脈或椎動脈夾層、嗜鉻細胞瘤、難以控制的高血壓、頭顱外傷及手術(shù)等。機制不明，多認為是腦血管交感神經(jīng)過度興奮，血管壁張力調(diào)節(jié)障礙，最終引起多發(fā)節(jié)段性腦動脈舒縮異常。可伴發(fā)可逆性后部腦病綜合征。原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管炎課件鑒別要點：RCVSPACNS多有誘因無明顯誘因起病急驟，以雷擊樣頭痛為首發(fā)表現(xiàn)，可不伴局灶神經(jīng)功能缺損多起病隱襲，多為慢性頭痛，常合并局灶神經(jīng)功能缺損女性多見男性多見剛起病時MRI可正常起病時頭顱MRI即可有異常MRI病灶多位于大動脈供血邊緣區(qū)，表現(xiàn)為腦梗死,可伴發(fā)腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血。無特異性，多為多灶性腦梗死及白質(zhì)疏松，可表現(xiàn)為腫塊型腦脊液多正常腦脊液呈輕度炎性改變血管造影異常具有完全可逆性不可逆高分辨率MRI增強掃描血管壁無強化血管壁可有強化腦活檢無異常有典型血管炎表現(xiàn)鑒別要點：RCVSPACNS多有誘因無明顯誘因起病急驟，以雷47歲女性，突發(fā)劇烈頭痛。9天后復查MRA示完全恢復。RulaAHAetal.LancetNeurol2011;10:561–7247歲女性，突發(fā)劇烈頭痛。9天后復查MRA示完全恢復。Rul鑒別診斷4腦動脈粥樣硬化多見于中老年人，合并有高血壓、糖尿病、高脂血癥等危險因素。多為大動脈硬化、狹窄，病變主要位于動脈的近端或分叉部位。實驗室檢查血脂、血糖、血HCY等，頸動脈、椎動脈彩超，頭顱MRA+DWI檢查。鑒別診斷4腦動脈粥樣硬化鑒別診斷5中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤PACNS在影像學上可表現(xiàn)為“腫瘤樣”或“貌似腫瘤樣”改變與PACNS的鑒別主要靠腦活檢。MolloyESetal.AnnRheumDis2008;67:1732–35.鑒別診斷5中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤MolloyESetal.國內(nèi)報道的1例PACNS，MRI-T2Flair顯示左側(cè)扣帶回腫瘤樣病變，最后經(jīng)腦活檢排除腦腫瘤，證實為PACNS。

EuropeanJournalofNeurology2009;16:63–69國內(nèi)報道的1例PACNS，MRI-T2Flair1例來自意大利的PACNS，MR顯示左頂葉腫瘤樣病變，周圍水腫明顯并有局部占位效應，經(jīng)腦活檢確診AnnRheumDis2008;67:1732–17351例來自意大利的PACNS，MR顯示左頂葉腫瘤樣病變，周圍水一例來自日本的PACNS，MRI顯示腦干和頸髓多發(fā)性腫塊樣病變，周圍水腫。誤診為腦腫瘤并行手術(shù)切除術(shù)后患者迅速出現(xiàn)呼吸衰竭，2周后死亡。尸檢證實PACNS

SurgicalNeurology2008;70：182–185一例來自日本的PACNS，MRI顯示腦干和頸髓多發(fā)鑒別診斷6其他需要鑒別的疾病肌纖維發(fā)育不良(FMD)：

多發(fā)生在腎動脈及頸動脈顱外段，也可發(fā)生在任何一支大、中動脈。多見于中青年女性患者。頸內(nèi)動脈呈典型串珠樣或疊銅錢樣改變。鑒別診斷6其他需要鑒別的疾病原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管炎課件煙霧?。∕oyamoya?。?/p>

特征是頸內(nèi)動脈床突上段和大腦前動脈、大腦中動脈近段進行性狹窄和閉塞,伴有顱內(nèi)廣泛的側(cè)支循環(huán)血管形成。煙霧病（Moyamoya?。涸l(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管炎課件CADASIL(伴有皮質(zhì)下梗死和白質(zhì)腦病的常染色體顯性遺傳性腦動脈病)：以偏頭痛、積累性卒中、癡呆為主要表現(xiàn)，MRI顯示多發(fā)的白質(zhì)病灶。

通過病史、皮膚或周圍血管活檢發(fā)現(xiàn)顆粒樣嗜鋨物質(zhì)，遺傳學檢查發(fā)現(xiàn)NOTCH3基因突變來鑒別。CADASIL(伴有皮質(zhì)下梗死和白質(zhì)腦病的常染色體顯性遺傳性NikolovNPetal.(2006)DiagnosisandtreatmentofvasculitisofthecentralnervoussysteminapatientwithsystemiclupuserythematosusNatClinPractRheumatol2:627–633doi:10.1038/ncprheum0337DiagnosticapproachtoCNSvasculitisNikolovNPetal.(2006)DiagnDiagnostictestsforCNSangiitisandtheiradvantagesanddisadvantages..RoleofHigh-ResolutionMagneticResonanceImagingintheDiagnosisofPrimaryAngiitisoftheCentralNervousSystemJ.ClinN