腎上腺糖皮質(zhì)激素

在血液病中的應(yīng)用北京大學(xué)人民醫(yī)院江濱主要內(nèi)容糖皮質(zhì)激素治療血液病的藥理作用糖皮質(zhì)激素在血液病中的臨床應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療血液病的藥理作用

免疫抑制

抑制單核細(xì)胞對(duì)抗原的吞噬與呈遞溶解淋巴細(xì)胞(抑制細(xì)胞免疫和體液免疫)刺激骨髓造血功能：增加紅細(xì)胞和血紅蛋白含量(作用較弱)糖皮質(zhì)激素治療血液病的適應(yīng)癥多發(fā)性骨髓瘤(MM)(主要藥物)過(guò)敏性紫癜淋巴瘤(主要藥物)特發(fā)性血小板減少性紫癜（ITP)（首選）急性淋巴細(xì)胞白血?。ˋLL)(主要藥物)自身免疫性溶血性貧血(AIHA)（首選）特發(fā)性嗜酸粒細(xì)胞增多癥（IHES)(首選）再生障礙性貧血(AA)增殖性免疫介導(dǎo)再生障礙性貧血純紅細(xì)胞再生障礙性貧血再生障礙性貧血

非重型再障 重型再障純紅細(xì)胞再生障礙性貧血初始劑量：潑尼松40-60mg/d，或甲潑尼龍減量：待血紅蛋白升到正常，每周遞減10mg/d，至5-10mg/d(如果3-4周治療無(wú)效，開(kāi)始減停)維持：5-10mg/d，維持時(shí)間3-6個(gè)月再生障礙性貧血非重型再障:

不推薦應(yīng)用糖皮質(zhì)激素重型再障:

以強(qiáng)化免疫抑制治療(IST)或造血干細(xì)胞移植(HSCT)為首選。 目前國(guó)內(nèi)外推薦ATG為首選。糖皮質(zhì)激素可與之聯(lián)合。 大劑量甲潑尼龍：

20-30mg/kg.d,iv,連用3天， 每4-7天劑量減半，減至1mg/kg.d，隨后根據(jù)具體情況進(jìn)行維持；或者用至14天停藥。 有效率20%糖皮質(zhì)激素

在自身免疫性溶血性貧血

(AIHA)中的應(yīng)用

作用機(jī)制作用于淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞，減少抗體產(chǎn)生下調(diào)FcγR的表達(dá)，中斷其介導(dǎo)的吞噬作用治療方法起始劑量:

潑尼松1-1.5mg/kg·d，清晨8點(diǎn)口服，如肝功能異常則選用甲潑尼龍。約1周后紅細(xì)胞開(kāi)始升高出現(xiàn)危及生命的癥狀時(shí)可選擇大劑量甲潑尼龍靜脈給藥減量時(shí)機(jī)：血紅蛋白達(dá)到100g/L以上開(kāi)始減量減量方法：每周遞減10-15mg/d，減至30mg/d后，每周遞減5mg/d，減至15mg/d后，每?jī)芍軠p少2.5mg/d維持劑量：5-10mg/d維持3-6個(gè)月注：血漿交換和其他免疫抑制劑應(yīng)用視臨床情況而定糖皮質(zhì)激素

在特發(fā)性血小板減少性

紫癜(ITP)中的應(yīng)用作用機(jī)制減少PAIg生成及減輕抗原抗體反應(yīng)；抑制單核-巨噬細(xì)胞系統(tǒng)對(duì)血小板的破壞；改善毛細(xì)血管的通透性；刺激骨髓造血及血小板向外周血的釋放。常規(guī)劑量糖皮質(zhì)激素用法起始劑量：潑尼松：30-60mg/d，頓服。病情嚴(yán)重者用等量地塞米松或甲潑尼龍靜脈給藥，好轉(zhuǎn)后改口服減量階段：血小板正?；蚪咏：?，每周遞減5mg維持：

5-10mg/d，維持3-6個(gè)月療效： 激素首選治療的近期有效率約80％

治療目的和時(shí)機(jī)治療目的：將血小板數(shù)提高到安全水平，防止嚴(yán)重出血，減低病死率。治療前應(yīng)進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)/效益評(píng)估。對(duì)血小板數(shù)高于30×109/L，無(wú)明顯出血的患者一般無(wú)需治療。歐洲慢性ITP診治指南推薦血小板安全值口腔科檢查≥10×109/L，拔牙/補(bǔ)牙≥30×109/L。小手術(shù)≥50×109/L，大手術(shù)≥80×109/L。正常經(jīng)陰道分娩≥50×109/L，破腹產(chǎn)≥80×109/L。服用阿司匹林、非甾體類抗炎藥、華法令等抗凝藥者≥50×109/L。注：血小板輸注和IVIg應(yīng)用視臨床情況而定

初始治療中的應(yīng)用首選糖皮質(zhì)激素，起效時(shí)間1-4周，有效率70-80%，約1/3患者獲得長(zhǎng)期療效。應(yīng)用方法常規(guī)劑量：國(guó)內(nèi)外普遍采用的一線治療。大劑量：已被歐美指南列入一線治療英國(guó)血液學(xué)標(biāo)準(zhǔn)化委員會(huì)推薦方案起始劑量潑尼松/潑尼松龍1mg/kg.d，2-4周出現(xiàn)療效，之后開(kāi)始減量，如果4周無(wú)效盡快減停減量階段： 每周遞減5mg維持：

5-10mg/d，維持3-6個(gè)月療效：

2/3患者首選糖皮質(zhì)激素治療，近期有效率約80％英國(guó)血液學(xué)標(biāo)準(zhǔn)化委員會(huì)成人、兒童和孕婦特發(fā)性血小板減少性紫癜診治指南，2004大劑量糖皮質(zhì)激素應(yīng)用大劑量甲潑尼龍：15mg/kg.d或1.0g/d×3-5天根據(jù)血小板恢復(fù)情況逐漸減量。適用于需迅速提高血小板計(jì)數(shù)的患者大劑量糖皮質(zhì)激素應(yīng)用大劑量地塞米松：40mg/d×4天。無(wú)效者可在半個(gè)月至一個(gè)月后重復(fù)。有效率85%左右，40%患者停藥后長(zhǎng)期緩解是否需要維持治療、何種藥物維持目前尚無(wú)定論注意事項(xiàng)起始劑量2-3周內(nèi)大多數(shù)患者血小板升高較快，但是部分患者3-4周血小板才會(huì)有升高。所以，在應(yīng)用激素早期不要急于減量或者停藥。大劑量激素不宜長(zhǎng)期維持。治療4周無(wú)效應(yīng)盡快減停。激素治療目標(biāo)：臨床出血傾向緩解；血小板穩(wěn)定在相對(duì)安全水平(50×109/L左右)，即可將激素減至最小劑量或者停用。不必長(zhǎng)期大量應(yīng)用激素使血小板達(dá)到正常水平。

急癥時(shí)的應(yīng)用重度血小板減少，或出現(xiàn)下列任一情況：1.血泡；2.胃腸道、泌尿系統(tǒng)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)等部位活動(dòng)性出血；3.近期服用抗血小板藥物，需迅速提高血小板數(shù)至安全水平。糖皮質(zhì)激素：甲潑尼龍1g/d×3天，IV

或甲潑尼龍1g/d+IVIg1g/kg×3天，IV

好轉(zhuǎn)后改為口服注：血小板輸注和IVIg應(yīng)用視臨床情況而定兒童ITP中的應(yīng)用口服潑尼松龍：

1-2mg/kg.d，在2周出現(xiàn)療效，最長(zhǎng)2-3周停藥口服大劑量甲潑尼龍：

30mg/kg.d×3d，20mg/kg.d×4d.如果第30天PLT小于20×109/L，每月重復(fù)一次，共6次英國(guó)血液學(xué)標(biāo)準(zhǔn)化委員會(huì)成人、兒童和孕婦特發(fā)性血小板減少性紫癜診治指南，2004

妊娠合并ITP中的應(yīng)用糖皮質(zhì)激素應(yīng)用的風(fēng)險(xiǎn)

1.致畸危險(xiǎn)：口腔裂（3個(gè)月內(nèi)應(yīng)用）。

2.可能加重妊娠糖尿病、高血壓。

3.可能導(dǎo)致妊娠中止和早熟。進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)/效益評(píng)估。通常用藥的益處遠(yuǎn)大于危險(xiǎn)性。

妊娠合并ITP中的應(yīng)用不同種類糖皮質(zhì)激素透過(guò)胎盤的比例不同：

地塞米松透過(guò)胎盤的比例較大，氫化可的松較小。透過(guò)比例較大的藥物可同時(shí)治療妊婦和胎兒疾患（部分新生兒存在不同程度的血小板減少）。妊娠期血小板應(yīng)保持＞30×109/L，妊娠末期＞50×109/L

難治性ITP中的應(yīng)用治療目標(biāo)：快速提高血小板數(shù)至安全水平，維持在相對(duì)穩(wěn)定狀態(tài)。糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用：?jiǎn)嗡幋髣┝繎?yīng)用聯(lián)合應(yīng)用難治性ITP中的應(yīng)用（大劑量糖皮質(zhì)激素）口服地塞米松：

40mg/d×4d，每28d進(jìn)行一次，共6次，但是副作用明顯靜脈應(yīng)用甲潑尼龍：

30mg/kg.d×3d, 20mg/kg.d×4d, 5mg/kg.d×7d, 2mg/kg.d×7d, 1mg/kg.d×7d英國(guó)血液學(xué)標(biāo)準(zhǔn)化委員會(huì)成人、兒童和孕婦特發(fā)性血小板減少性紫癜診治指南，2004糖皮質(zhì)激素

在過(guò)敏性紫癜中的應(yīng)用皮膚型和關(guān)節(jié)型：首選糖皮質(zhì)激素腎型多與CTX聯(lián)合應(yīng)用起始劑量：潑尼松30-40mg/d，或地塞米松4.5-6mg/d

病情嚴(yán)重者：選用起效快的氫化考的松100-200mg/d或地塞米松20mg/