血液凈化療法治療中毒浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院腎臟病中心李一文

1血液凈化療法治療中毒浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院1透析療法1924年，Haas第一次在活人身上應(yīng)用“人工腎”1950sDoolan等提出用透析治療中毒并得到Schreiner等學(xué)者的支持；1955年，Schreiner等采用透析療法成功治療1例阿司匹林中毒患者1960s-1970s透析治療中毒得到廣泛認(rèn)同,并在臨床中廣泛應(yīng)用。發(fā)展歷史2透析療法發(fā)展歷史2彌散原理血液半透膜透析液血液半透膜透析液血液凈化療法治療中毒基本原理3彌散原理血液半透膜透析液血液半透膜透析液血血液半透膜透析液血液半透膜透析液血液凈化療法治療中毒基本原理對流原理4血液半透膜透析液血液半透膜透析液血液凈化療法血液凈化療法治療中毒基本原理血液半透膜透析液血液半透膜透析液吸附原理5血液凈化療法治療中毒基本原理血液半透膜透析液血液血液凈化療法治療中毒影響因素

分子量透析方式（HD,HF,HP)

蛋白結(jié)合率透析膜的選擇

分布容積血流速度

水溶或脂溶透析液流速

代謝途徑等

電荷溫度

等

反跳速度PH

藥物相關(guān)因素血液凈化相關(guān)因素6血液凈化療法治療中毒影響因素分子量藥物或毒物相關(guān)因素(Drug-RelatedFactors)7藥物或毒物相關(guān)因素(Drug-RelatedFactors低分子量<500d常規(guī)低通量透析器大分子量>5000d高通量透析器，血液濾過器中分子介于兩者之間

藥物或毒物相關(guān)因素分子量8低分子量<500d常規(guī)低通量透析器藥物或毒物相關(guān)因藥物或毒物相關(guān)因素蛋白結(jié)合率影響因素：病人營養(yǎng)狀況（白蛋白）原發(fā)疾病酸中毒或堿中毒游離脂肪酸濃度蛋白結(jié)合率高（>80%）

—常規(guī)腎臟替代治療療效不佳—血液灌流或血漿置換治療指征9藥物或毒物相關(guān)因素蛋白結(jié)合率影響因素：病人營養(yǎng)狀況（白蛋白）Vd≤1L/kg—血液凈化療法效果佳，反之，則效果差。藥物或毒物相關(guān)因素分布容積Vd計算方法：

Vd=dose(mg)/Cp(mg/L)Cp為藥物血漿濃度10Vd≤1L/kg—血液凈化療法效果佳，反之，則效果差。藥物或血液凈化療法治療中毒影響因素

分子量透析方式（HD,HF,HP)

蛋白結(jié)合率透析膜的選擇

分布容積血流速度

水溶或脂溶

透析液流速

代謝途徑等

電荷

溫度

等

反跳速度

PH

藥物相關(guān)因素血液凈化相關(guān)因素11血液凈化療法治療中毒影響因素分子量血液凈化療法(BloodPurification,BP)12血液凈化療法(BloodPurification,BP)1血液凈化療法治療中毒Gibson等報道：正確的血液凈化療法可使體內(nèi)藥物或毒物的清除增加30%以上。治療前，臨床醫(yī)師應(yīng)了解：中毒病人的個人信息：如年齡、原發(fā)病（腫瘤、精神病等）是否合并有充血性心衰、腎功能衰竭、肝功能衰竭等毒物的毒理作用、可能產(chǎn)生的合并癥、代謝途徑、毒物的理化特性、服用劑量、血漿濃度13血液凈化療法治療中毒Gibson等報道：正確的血液凈臨床上應(yīng)用于中毒搶救的血液凈化療法①血液透析（HD）、血液透析濾過(HDF)。②血液濾過(HF)及一系列CRRT技術(shù)。③血液灌流(HP)或血漿灌流(PP)。

④血漿交換(PE）。

⑦腹膜透析(PD)。

⑥交換輸血。

⑤血液或血漿吸附。

⑧MARS。

14臨床上應(yīng)用于中毒搶救的血液凈化療法①血液透析（HD）、血液透血液透析療法(Hemodialysis,HD)15血液透析療法(Hemodialysis,HD)15血液透析療法是利用半透膜原理，通過彌散（diffusion）、對流(convection)、吸附（adsorption）清除毒素；血液透析療法Hemodialysis,HD通過超濾（ultra-filtration）和滲透（osmosis）清除體內(nèi)潴留過多的水分；可補(bǔ)充需要的物質(zhì)，糾正電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂。16血液透析療法是利用半透膜原理，通過彌散（diffusion）治療效果與下列因素有關(guān):透析器特性(膜材料、面積、超濾系數(shù)等)透析液的組成血流量透析液流量血液透析療法透析相關(guān)因素17治療效果與下列因素有關(guān):血液透析療法透析相關(guān)因素17毒物能夠通過透析膜而被析出，以清除小分子毒物（分子量500d左右）為主；血液透析療法的適應(yīng)癥

毒物毒性作用時間不能太快；

透析時間應(yīng)爭取在服毒后8-16小時內(nèi)進(jìn)行毒物在體內(nèi)分布比較均勻，未固定局限于某一部位,Vd<1L/kg

蛋白結(jié)合率<80%;18毒物能夠通過透析膜而被析出，以清除小分子毒物（分子量500d對于水溶性高，小分子量的藥物或毒物，如急性酒精中毒、水楊酸鹽、甲醇、鎂、鉀等，血液透析療效佳；在傘形毒菌及鋰鹽中毒的搶救上仍有爭議。對于脂溶性、分布容積大或蛋白結(jié)合率高的藥物或毒物，如導(dǎo)眠能、安定（眠爾通）、安眠酮，血液透析療效不佳。血液透析療法注意事項19對于水溶性高，小分子量的藥物或毒物，如急性酒精中毒、水楊酸鹽可簡單歸納為：凡具有“三低一高”特性的藥物毒物均可運(yùn)用血液透析方法解毒，即：

低分子量低分布容積低蛋白結(jié)合率高水溶性

血液透析療法的適應(yīng)癥20可簡單歸納為：血液透析療法的適應(yīng)癥20對象：1例59歲尿毒癥患者共服用4000mg阿昔洛韋出現(xiàn)共濟(jì)失調(diào)、幻視、意識混亂、記憶喪失、局灶肌陣攣和電解質(zhì)失調(diào)，CT排除腦血管意外。資料：阿昔洛韋水溶性、蛋白結(jié)合率為15%，Vd=0.6L/kg

方法：血透治療共兩次，血藥濃度由治療前的3.4mg/dl(正常為0.4-2.2mg/dl)降至1.9mg/dl病人神志恢復(fù)，5天后痊愈出院血液透析清除阿昔洛韋Leikin,-J-B，etal.Vet-Hum-Toxicol.1995Jun;37(3):233-4

21對象：1例59歲尿毒癥患者共服用4000mg阿昔洛韋出現(xiàn)共濟(jì)對象：一例43歲女性患者，服用超大劑量雙丙戊酸鈉（抗癲癇藥）。血藥濃度為1,380mg/mL(治療濃度為50—100mg/mL)，病人有嚴(yán)重代謝性酸中毒和血小板減少。肝腎功能尚正常。治療方法：內(nèi)科處理后，服藥后4小時，即行高通量血液透析，治療6小時血藥濃度由940mg/mL降至164mg/mL,丙戊酸鹽的半壽期由正常的7.2小時降至2.4小時，同時病人臨床癥狀好轉(zhuǎn)，治愈出院。抗癲癇藥物，蛋白結(jié)合率80－90％，分布容積0.1－0.6L/Kg,超大劑量藥物與蛋白結(jié)合達(dá)到飽和，游離藥物增加，HD效果顯著。大劑量丙戊酸鹽中毒的搶救Johnson,-L-Zetal.Am-J-Kidney-Dis.1999Apr;33(4):786-922對象：一例43歲女性患者，服用超大劑量雙丙戊酸鈉（抗癲癇藥云南省玉溪市人民醫(yī)院腎內(nèi)科對44例急性甲醇中毒患者，采用早期（2－48小時內(nèi)）血液凈化治療達(dá)到廓清一阻斷甲醇對機(jī)體的損害，通過觀察其血甲醇濃度、生化指標(biāo)，腦電圖和視覺誘發(fā)電位、眼底檢查、中毒者生存和后遺癥情況等指標(biāo)來了解采用早期治療的效果。結(jié)果44例急性甲醇中毒全部搶救成活，僅有1例視覺障礙。

早期血液凈化治療44急性甲醇中毒的臨床研究中國血液凈化200423云南省玉溪市人民醫(yī)院腎內(nèi)科對44例急性甲醇中毒患者，采用早血液濾過(Hemofitration,HF)24血液濾過(Hemofitration,HF)24原理：通過對流和吸附清除毒物；適應(yīng)癥：與血液透析基本相似；但清除的毒物分子量可更大。凡分子量低于40000d的藥物或毒物均可被清除達(dá)到解毒的目的。因此，血液濾過的適應(yīng)癥是中、大分子量的毒物中毒，特別是與血漿蛋白質(zhì)結(jié)合率高但結(jié)合不甚緊密的藥物和毒物。對于心血管系統(tǒng)不穩(wěn)定的中毒患者血液濾過治療尤為適合。主要用于治療金屬螯合劑，如鋁、鐵；治療效果優(yōu)于血液透析；血液濾過特點25原理：通過對流和吸附清除毒物；血液濾過特25例嚴(yán)重乳酸酸中毒進(jìn)行回顧性分析。分為兩組，常規(guī)組(13例)接受常規(guī)治療，CVVH組(12例)在常規(guī)治療+CVVH，結(jié)果兩組患者血乳酸下降、血pH上升的速度有顯著性差異(P<0.05)，CVVH組優(yōu)于常規(guī)組；CVVH濾過液中乳酸的含量與同時段血乳酸基本相同；兩組患者的死亡率無顯著差異(P>0.05)，但CVVH組患者的APACHEⅡ評分明顯高于常規(guī)組(P<0.05)。結(jié)論應(yīng)用CVVH治療能改善嚴(yán)重乳酸酸中毒患者的內(nèi)環(huán)境，維持酸堿平衡，CVVH具有清除血乳酸的作用，并能改善患者的預(yù)后。持續(xù)靜脈靜脈血液濾過治療嚴(yán)重乳酸酸中毒的臨床觀察中國血液凈化20042625例嚴(yán)重乳酸酸中毒進(jìn)行回顧性分析。分為兩組，常規(guī)組(13例血液灌流(Hemoperfusion,HP)27血液灌流(Hemoperfusion,HP)27

血液灌流治療原理

全血或血漿通過灌流器，使溶解在血液中的物質(zhì)被吸附到具有豐富表面積的固態(tài)物質(zhì)上去，從而除去血中內(nèi)源性或外源性的毒物?；钚蕴苛；驑渲w粒血液流出端血液流入端28血液灌流治療原理全血或血漿通過灌流器，使

最常用的吸附材料

活性炭（Activatedcharcoal）

樹脂（Resin）血液灌流吸附材料29最常用的吸附材料血液灌流吸附材料29血液灌流吸附材料－活性炭活性炭是一種多孔性，高比表面積的顆粒型無機(jī)吸附劑。屬于廣譜型的吸附劑。常由椰子殼、木材、聚乙烯醇、石油等材料在有控制的氧化條件下高溫炭化而成。目前以石油珠炭效果最佳。在活性炭表面包有一層具有一定孔徑的半透膜，如白蛋白火棉膠、明膠等，既可防止炭粒脫落，又提高了生物相容性30血液灌流吸附材料－活性炭活性炭是一種多孔性，高比表面積的顆粒血液灌流吸附材料－樹脂分為吸附樹脂和離子交換樹脂兩大類。離子交換樹脂對血液電解質(zhì)平衡有一定影響，已很少應(yīng)用。臨床上用得較多的是吸附樹脂，其吸附能力略遜于活性炭，但對于各種親脂性的及帶有疏水基團(tuán)的物質(zhì)，如膽紅素、芳香氨基酸、有機(jī)磷農(nóng)藥等吸附率較大。31血液灌流吸附材料－樹脂分為吸附樹脂和離子交換樹脂兩大類。離子①血漿藥物濃度已達(dá)到致死濃度者；②藥物或毒物有繼續(xù)再吸收的可能；③嚴(yán)重中毒導(dǎo)致低換氣、低體溫、低血壓，盡管經(jīng)積極搶救，病情仍繼續(xù)惡化，或內(nèi)科治療無效者；④長時間昏迷伴有肺炎或已有嚴(yán)重的慢性肺部疾患者；⑤有肝臟、心臟、腎臟功能不全致排泄毒物能力降低者；⑥具有代謝和/或延遲效應(yīng)的毒物中毒，如乙二醇和百草枯中毒等；⑦腦電圖改變者。血液灌流適應(yīng)癥32①血漿藥物濃度已達(dá)到致死濃度者；血液灌流適應(yīng)癥32血液灌流對神經(jīng)安定藥物，如巴比妥類藥物或安定類藥物中毒者搶救效果最為滿意，遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過血液透析，故對此類藥物中毒患者應(yīng)首先做血液灌流。對分子量較大，脂溶性較高，在體內(nèi)易與蛋白質(zhì)結(jié)合的藥物或毒物，如三環(huán)類抗抑郁藥，血液灌流療效較佳。灌流器不但吸附有毒物質(zhì)，也吸附解毒劑，此時應(yīng)加大解毒劑劑量。如有機(jī)磷中毒時，應(yīng)加大阿托品劑量。

血液灌流適應(yīng)癥33血液灌流對神經(jīng)安定藥物，如巴比妥類藥物或安定類藥物中毒者搶救活性炭粒或樹脂顆粒血液流出端血液流入端血液灌流的特點

對溶質(zhì)或毒性物質(zhì)的清除：對各種化合物具有較強(qiáng)的吸附能力受蛋白結(jié)合率影響較小適用于脂溶性毒性物質(zhì)缺點：不能糾正水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂34活性炭?；驑渲w粒血液流出端血液流入端血液灌流的特點血小板減少對藥物的影響

血液灌流能夠清除很多藥物，如抗生素、升壓藥等。所以治療時應(yīng)及時補(bǔ)充被吸附的部分對氨基酸等生理性物質(zhì)的影響

對色氨酸、蛋氨酸等芳香族氨基酸吸附量大，占總吸附量的70%左右。此外，灌流后甲狀腺激素T3、T4及胰島素等激素的水平也下降。低體溫

體溫下降常與體外循環(huán)未用加溫裝置有關(guān)，尤以冬天時易于發(fā)生。血液灌流副作用35血小板減少血液灌流副作用35血液灌流搶救氯丙嗪中毒對象：4例氯丙嗪中毒患者，有精神病史。均服用致死劑量的氯丙嗪。入院時都呈深昏迷狀態(tài)，血壓體溫降低，3例呼吸停止，氣管插管。內(nèi)科治療病情進(jìn)行性加重，HP治療距服藥時間為6-16小時。方法：YT-HP-160灌流器使用2小時，每次1-2只灌流器結(jié)果：3例痊愈，1例因繼發(fā)吸入性肺炎，死于ARDS36血液灌流搶救氯丙嗪中毒對象：4例氯丙嗪中毒患者，有精神病史。HP

HP

37HPHP2小時4小時更換灌流器注：該例患者死于ARDS382小時4小時更換灌流器注：該例患者死于ARDS381992年以前以阿托品類藥物治療為主強(qiáng)調(diào)一定要阿托品化1993-1996年復(fù)能藥物治療，如解磷定，氯磷定等藥物1996年至今復(fù)能藥物（長效托寧等）、促進(jìn)膽堿脂酶活化藥物(納絡(luò)酮）與抗膽堿藥物應(yīng)用，HD+HP治療有機(jī)磷農(nóng)藥中毒治療目標(biāo)：1.阿托品化，2.膽堿脂酶活性50－60％（全血紙片法）391992年以前以阿托品類藥物治療為主強(qiáng)調(diào)一定要阿HP治療急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒中間綜合征（IMS）的療效研究對象：20例急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒中間綜合征患者，隨機(jī)分為灌流組和非灌流組各10例。兩組膽堿酯酶活性對比無差異。方法：非灌流組：解磷定0.5g加入50%GS40ml中，每2小時靜脈推注1次，48小時后改為每8小時1次至IMS消失。灌流組：在非灌流組基礎(chǔ)上，加用HP治療，每次2小時，必要時次日再灌流2小時40HP治療急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒中間綜合征（IMS）的療效研究對象結(jié)果：灌流組：治療前血中有機(jī)磷含量為0.14-2.46，平均0.68；治療后為0.057。其中8例患者清除率為100%，另2例分別為80%和65.5%。存活率為100%；IMS持續(xù)時間為1-6天。非灌流組：存活率為30%；IMS持續(xù)時間為9-20天HP治療急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒中間綜合征（IMS）的療效研究41結(jié)果：HP治療急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒中間綜合征（IMS）的療效研HP治療急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒1小時2小時治療時間DDV樂果42HP治療急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒1小時HP不能糾正有機(jī)磷農(nóng)藥造成的膽堿酯酶失活HP可清除血中的游離的有機(jī)磷農(nóng)藥，防止膽堿酯酶進(jìn)一步失活HP本身不能糾正有機(jī)磷藥物對體內(nèi)膽堿酯酶的抑制，故應(yīng)和抗膽堿能藥物及膽堿酯酶復(fù)活劑合并使用通過對藥物的直接清除，仍有治療效果；但治療應(yīng)早期、充分、多次血液灌流。HP治療急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒43HP不能糾正有機(jī)磷農(nóng)藥造成的膽堿酯酶失活HP治療急性有機(jī)磷農(nóng)血漿置換(PlasmaExchange,PE)44血漿置換(PlasmaExchange,PE)44非選擇性血漿置換術(shù)

可用單濾過法血漿分離器或離心式血漿分離器完成。多用于危重病急救醫(yī)學(xué)領(lǐng)域選擇性的血漿置換術(shù)

包括雙濾過法血漿分離、冷濾過法血漿分離、特異性的免疫吸附等。主要用于治療免疫性疾病。

血漿置換類型45非選擇性血漿置換術(shù)可用單濾過法血漿分離器或離心式血漿置換液要求與人體血漿成分相似，無毒、無細(xì)菌污染、無致熱原。包括以下幾種：4%人血白蛋白新鮮血漿（采血后4小時內(nèi)分離出的血漿，內(nèi)含血小板和凝血因子）。新鮮冰凍血漿（取出的血漿立即放入-20度冰箱冷凍保存，內(nèi)含凝血因子、血小板，應(yīng)用時經(jīng)37度溶解后應(yīng)用）。生理鹽水、林格氏液或右旋糖酐等。血漿置換的置換液類型46置換液要求與人體血漿成分相似，無毒、無細(xì)菌污染、無致熱原。包每次置換所需血漿量約2-3L不等，按下式計算：

PV=(1-HCT)(b+CW)PV為所需置換的血漿量(ml);HCT為紅細(xì)胞壓積；

b為常數(shù)，男性為1530，女性為864；

c為常數(shù)，男性為41，女性為47.2。

W為瘦體重。

血漿置換的置換量47每次置換所需血漿量約2-3L不等，按下式計算：血漿置換的

交換頻度應(yīng)該是毒物完全清除到體外為止。在達(dá)到安全濃度以下之前，連日進(jìn)行治療較為理想。因停止血漿置換后，組織中毒物可再次進(jìn)入血液中造成患者病情反復(fù)，故需嚴(yán)密監(jiān)護(hù)患者的臨床癥狀和檢測毒物的血藥濃度。血漿置換的交換頻度48交換頻度應(yīng)該是毒物完全清除到體外為止。血漿置換的

血漿置換的適應(yīng)癥服用中毒物質(zhì)達(dá)致死量。出現(xiàn)嚴(yán)重的臨床癥狀和并發(fā)癥，該條不是必需條件，例如：百草枯中毒，來院時往往只有惡心之類的臨床癥狀，而無其他癥狀，但等到病情加重時再搶救往往為時過晚。一般內(nèi)科保守治療無效。血液透析和血液灌流不能清除的藥物中毒，特別是與蛋白質(zhì)結(jié)合率超過60%的藥物。49血漿置換的適應(yīng)癥服用中毒物質(zhì)達(dá)致死量。49藥物或毒物的血中濃度降到安全范圍以下。尿定性陰性（指能做尿定性反應(yīng)的毒物）。毒物引起的臨床癥狀改善。血漿置換療法評價有效性的指標(biāo)50藥物或毒物的血中濃度降到安全范圍以下。血漿置換療法評價有效腹膜透析療法(PeritonealDialysis,PD)51腹膜透析療法(PeritonealDialysis,PD)腹膜透析清除毒物的效果只有血透的1/4—1/8，故一般不首先考慮

（1）無血透設(shè)備不能進(jìn)行血透治療（2）血流動力學(xué)不穩(wěn)定且無法進(jìn)行血濾治療（3）嬰幼兒不適合血透治療

腹膜透析治療中毒52腹膜透析清除毒物的效果只有血透的1/4—1/8，故一般不首先解毒方法的選擇

53解毒方法的選擇53保守療法——毒物盡快地通過消化道或腎臟排泄的方法血液凈化療法——毒物直接通過血液排泄的方法解毒方法的選擇54保守療法——毒物盡快地通過消化道或腎臟排泄的方法解毒方法是否采用積極的體外血液凈化療法，取決于進(jìn)入人體內(nèi)的藥物量是否達(dá)到致死量，毒物是否已經(jīng)進(jìn)入血液（中毒時間）毒物攝入量不明，保守療法中癥狀進(jìn)行性加重解毒方法的選擇55是否采用積極的體外血液凈化療法，取決于解毒方法的血液凈化療法

采用血液透析治療有效的毒物，不輕易進(jìn)行血液灌流或血漿置換治療。對于蛋白結(jié)合率高的毒物，血液灌流和血漿置換更為有效，

解毒方法的選擇56血液凈化療法解毒方法的選擇56各種血液凈化療法聯(lián)合使用HD+HPHD+PECVVH+HPCVVH+PE

解毒方法的選擇57各種血液凈化療法聯(lián)合使用解毒方法的選擇57HD和HP對藥物或毒性物質(zhì)的清除藥物名稱HDHP活性炭中性大孔樹脂鎮(zhèn)靜催眠藥巴比妥類＋－＋＋＋＋＋＋＋＋導(dǎo)眠能-－

＋＋＋＋＋－＋＋＋安眠酮類－＋＋＋＋＋＋＋＋安定