骨科常見疼痛的處骨科常見疼痛的處1疼痛定義疼痛是組織損傷或潛在組織損傷所引起的不愉快感覺和情感體驗——WHO1979年國際疼痛研究協(xié)會（IASP，1986年）“疼痛是第五大生命體征”——1995年疼痛學會主席JamesCampell慢性疼痛是一種疾病——2002年第10屆國際疼痛研究協(xié)會（IASP）疼痛定義疼痛是組織損傷或潛在組織損傷所引起的不愉2本小講座的研究范圍各種急、慢性骨骼肌肉疼痛及骨科圍手術期疼痛的處理；不涉及對其原發(fā)疾病的診斷和處理本小講座的研究范圍各種急、慢性骨骼肌肉疼痛及骨科圍手術期疼痛3疼痛的產生有害刺激壓力熱化學電組織損傷

介質釋放氫和鉀離子，神經遞質，激肽,前列腺素刺激傷害感受器通過傳入通路傳達到中樞神經系統(tǒng)疼痛的產生有害刺激組織損傷介質釋放刺激傷害感受器通過傳入通4疼痛產生過程疼痛形成的神經傳導基本過程可分為4個階梯。傷害感受器的痛覺傳感(transduction)

，一級傳入纖維、脊髓背角、脊髓一丘腦束等上行束的痛覺傳(transmission)

，皮層和邊緣系統(tǒng)的痛覺整合(interpretation)

，下行控制和神經介質的痛覺調控(modulation)。疼痛產生過程疼痛形成的神經傳導基本過程可分為45致痛物質1、組織損傷：緩激肽，前列腺素，5-羥色胺，組胺，乙酰膽堿，三磷酸腺苷，鉀離子，氫離子等2、感覺神經末梢釋放物：P物質,降鈣素基因相關肽，興奮性氨基酸，一氧化氮，甘丙肽，膽囊收縮素，生長抑素3、交感神經釋放物：神經肽，去甲腎上腺素，花生四烯酸代謝物等4、神經營養(yǎng)因子5、血管因子：一氧化氮，激肽類，胺類6、免疫細胞產物：白介素，腫瘤壞死因子，阿片肽致痛物質1、組織損傷：緩激肽，前列腺素，5-羥色胺，組胺，乙6傷害性感受器產生痛覺信號的外周換能裝置分布于全身各種組織(毛發(fā)、指甲）形態(tài)學上是游離或未分化的神經末梢，胞體位于背根神經節(jié)傷害性感受器產生痛覺信號的外周換能裝置7痛覺的傳遞傳導纖維：

神經纖維根據其直徑大小和電生理特征分為A類、B類、C類。其中Aδ纖維和C纖維傳導痛覺。Aδ纖維興奮閾值低，傳導速度快，主要傳導快痛。C纖維興奮閾值高，傳導速度慢，主要傳導慢痛。傳導束脊髓丘腦束脊髓網狀束脊髓中腦束脊髓頸核束脊髓突觸后纖維束脊髓旁臂杏仁束脊髓旁臂下丘腦束脊髓下丘腦束痛覺中樞皮層下中樞：丘腦、下丘腦以及腦內部分核團和神經元。整合、調控、感知。大腦皮質：312感覺區(qū)和邊緣系統(tǒng)。感覺分辨和疼痛反映的最高級中樞。痛覺的傳遞傳導纖維：8疼痛的分類按疼痛發(fā)生部位分類：（Ⅰ）根據疼痛所在的軀體部位分類：頭、面、頸、肩、胸、腹、腰、骶、上下肢（Ⅱ）根據疼痛部位的組織器官、系統(tǒng)分類：1、軀體痛2、內臟痛3、中樞痛按疼痛的性質分類：

刺痛：第一痛銳痛、快痛灼痛：第二痛慢痛或鈍痛酸痛：第三痛難以描述，感覺定位差按疼痛的原因分類：（Ⅰ）創(chuàng)傷性疼痛（Ⅱ）炎性疼痛（Ⅲ）神經病理性疼痛（Ⅳ）癌痛（Ⅴ）精神（心理）性疼痛按疼痛的持續(xù)時間分類：急性痛的持續(xù)時間<3個月慢性痛持續(xù)時間>3個月按病理學特征疼痛分類

傷害感受性疼痛(nociceptivepain)和神經病理性疼痛(neuropathicpain)(或兩類的混合性疼痛)

疼痛的分類按疼痛發(fā)生部位分類：9疼痛的判定及評估在疼痛診斷與評估過程中，應通過詳細的病史詢問、體格檢查及輔助檢查，確認患者是否存在以下情況需要緊急評估處理的嚴重情況，例如腫瘤、感染、骨折及神經損傷等影響康復的精神和職業(yè)因素，包括對于疼痛的態(tài)度、情感、職業(yè)特點等對于上述臨床、精神和職業(yè)因素需要同時進行干預處理疼痛的判定及評估在疼痛診斷與評估過程中，應通過詳細的病史詢問10疼痛評估方法數字分級法（NRS）疼痛程度分級法（VRS）視覺模擬法（VAS）面部疼痛表情分級（FPS）McGill調查問卷疼痛評估方法數字分級法（NRS）11數字評價量表數字分級法用0~10代表不同程度的疼痛0 無痛1~3 輕度疼痛（疼痛尚不影響睡眠）4~6 中度疼痛7~10 重度疼痛（不能入睡或睡眠中痛醒）10 劇痛應該詢問患者疼痛的嚴重程度作出標記或者讓患者自己圈出一個最能代表自身疼痛程度的數字數字評價量表數字分級法用0~1012

0級 無疼痛Ⅰ級（輕度） 疼痛可忍受，生活正常，睡眠無干擾Ⅱ級（中度） 疼痛明顯，不能忍受，要求服用鎮(zhèn)靜藥物， 睡眠受干擾Ⅲ級（重度） 疼痛劇烈，不能忍受，需用鎮(zhèn)痛藥物，睡眠 受嚴重干擾，可伴自主神經紊亂或被動體位語言評價量表0級 無疼痛語言評價量表13一條實際為100mm的直線0mm代表不痛，100mm代表痛讓病患在這條直線上垂直畫一短線，代表他疼痛的位置測量cm值視覺模擬量表一條實際為100mm的直線視覺模擬量14

3~7yearsold

臉譜量表3~7yearsold

臉譜量表15MPQ主要目的在于評價疼痛的性質，它包括一個身體圖像指示疼痛的位置，有78個用來描述各種疼痛的形容詞匯感覺類、情感類、評價類、非特異性類一種多因素疼痛調查評分方法主要用于臨床研究McGill調查問卷MPQ主要目的在于評價疼痛的性質，它包括一個身體圖像指示疼16摘自羅躍嘉.簡化McGill疼痛評分表的臨床應用評價[J].中國康復,1992,7(4)∶160-162.摘自羅躍嘉.簡化McGill疼痛評分表的臨床應用評價[J17疼痛處理目的解除或緩解疼痛改善功能減少藥物的副作用提高生活質量改善身體狀態(tài)、精神狀態(tài)疼痛處理目的解除或緩解疼痛18疼痛處理原則重視健康宣教選擇合理評估盡早治療疼痛

——疼痛一旦變成慢性，治療更困難——術后疼痛提倡超前鎮(zhèn)痛（preemptiveanalgesia）提倡多模式鎮(zhèn)痛注重個體化鎮(zhèn)痛疼痛處理原則重視健康宣教19將機制不同、作用不同的藥物組合發(fā)揮鎮(zhèn)痛的協(xié)同或相加作用降低單一用藥的劑量和副作用提高對藥物的耐受性加快起效時間延長鎮(zhèn)痛時間疼痛處理原則（多模式鎮(zhèn)痛）將機制不同、作用不同的藥物組合疼痛處理原20疼痛處理原則（個體化鎮(zhèn)痛）不同患者對疼痛和鎮(zhèn)痛藥物的反 應存在個體差異鎮(zhèn)痛方法應因人而異應用最小劑量達到最佳鎮(zhèn)痛效果疼痛處理原則（個體化鎮(zhèn)痛）不同患者對疼痛21疼痛處理常用方法非藥物治療病人教育物理治療心理治療藥物治療手術治療疼痛處理常用方法非藥物治療22降低疼痛敏感性，減少出血、肌肉痙攣與其他治療同時使用物

理

治

療

（一）（冷

敷）降低疼痛敏感性，減少出血、肌肉痙攣物理治療23促進炎癥的消退和局限溫熱能使肌肉、肌腱和韌帶等組織松弛，解除因肌肉痙攣、強直而引起的疼痛使局部血管擴張，減輕深部組織充血物

理

治

療

（二）（熱

敷）促進炎癥的消退和局限物理治療（二）（熱24用于止痛頸肩痛腰痛肌筋膜炎骨關節(jié)炎網球肘...物

理

治

療

（三）（針灸/按摩）用于止痛物理治療（三）（針灸/按25將電極片貼在皮膚靠近疼痛點、激發(fā)點或穴位上，在病患不產生疼痛下，持續(xù)電刺激10～30分鐘分低頻、高頻刺激兩種物

理

治

療

（四）（TENS）

TENS：經皮電刺激療法物理治療（四）（TENS）TENS：26認知行為治療減輕或消除造成與病人疼痛有關的不良行為傾向、不良想法和信念松弛治療對病人進行松弛訓練以減輕病人的焦慮抑郁操作行為治療根據條件反射原理，用獎勵-強化和處罰-消除來治療疼痛心

理

治

療

（一）（認知行為治療等）認知行為治療心理治療（一）（認知行27心

理

治

療

（二）（生物反饋治療）以數字或圖象顯示自我控制情緒促進功能恢復一系列情緒變化心率心電脈搏血壓等改變慢性疼痛患者經眼耳反饋訓練患者學會自我控制心理治療（二）（生物反饋治療）以數字或28藥物治療局部外用藥物全身用藥對乙酰氨基酚非甾體抗炎藥（NSAIDs）阿片類鎮(zhèn)痛藥復方鎮(zhèn)痛藥輔助藥物鎮(zhèn)靜藥、抗抑郁藥、抗焦慮藥、肌松藥等局部封閉療法藥物治療局部外用藥物29物理治療（四）“疼痛是第五大生命體征”——1995年疼痛學會主席JamesCampellC纖維興奮閾值高，傳導速度慢，主要傳導慢痛。高齡（年齡＞65歲）脊髓下丘腦束影響康復的精神和職業(yè)因素，包括對于疼痛的態(tài)度、情感、職業(yè)特點等急性痛的持續(xù)時間<3個月類固醇激素主要是利用其抗炎作用，改善毛細血管的通透性，抑制炎癥反應，減輕致病因子對機體的損害面部疼痛表情分級（FPS）選擇性COX-2抑制劑有效緩解肌筋膜炎、肌腱末端炎、腱鞘炎和表淺部位的骨關節(jié)炎、類風濕關節(jié)炎等疾病引起的疼痛丙咪嗪20～30020～150++++++++Ⅰ級（輕度） 疼痛可忍受，生活正常，睡眠無干擾脊髓中腦束必要時修改疼痛處理方案慢性痛持續(xù)時間>3個月☆耐受、依賴、成癮和呼吸抑制等副作用。局部外用藥物治療可使用各種NSAIDs乳膠劑、膏劑、貼劑和非NSAIDs擦劑等。有效緩解肌筋膜炎、肌腱末端炎、腱鞘炎和表淺部位的骨關節(jié)炎、類風濕關節(jié)炎等疾病引起的疼痛藥物治

療

（一）（局部外用藥物）物理治療（四）局部外用藥物治療可使用各30對乙酰氨基酚非甾體抗炎藥（NSAIDs）阿片類鎮(zhèn)痛藥復方鎮(zhèn)痛藥藥物治

療

（二）（全身用藥）對乙酰氨基酚藥物治療（二）（全身用藥）31全身鎮(zhèn)痛藥物用藥原則用藥前評估風險，關注潛在內科疾病根據患者個體情況，劑量個體化盡量使用最低有效劑量避免過量用藥及同類藥物重復或疊加使用用藥3個月后，根據病情選擇檢查血、大便常規(guī)、大便潛血及肝腎功能全身鎮(zhèn)痛藥物用藥原則用藥前評估風險，關注潛在內科疾病32抑制中樞神經系統(tǒng)合成前列腺素產生解熱鎮(zhèn)痛作用日劑量不超過4000mg時，副作用低過量可引起肝損害用于輕、中度疼痛全身鎮(zhèn)痛藥物用藥（1）（對乙酰氨基酚）抑制中樞神經系統(tǒng)合成前列腺素全身鎮(zhèn)痛藥物用藥（1）（對乙酰33傳統(tǒng)非選擇性NSAIDs選擇性COX-2抑制劑全身鎮(zhèn)痛藥物用藥（2）（NSAIDs）用于輕、中度疼痛或重度疼痛的協(xié)同治療傳統(tǒng)非選擇性NSAIDs全身鎮(zhèn)痛藥物用藥（2）（NSAID34NSAIDs類藥物非選擇性NSAIDs抑制COX-2發(fā)揮抗炎作用抑制COX-1引發(fā)藥物不良反應增加胃腸道、心腎不良反應風險并引起血小板功能障礙AdaptedfromNeedlemanP,etal.JRheumatol,1997,24(Suppl49):7花生四烯酸COX-1（基礎酶）COX-2（誘導酶）胃腸道腎臟血小板炎癥部位巨噬細胞滑液纖維細胞非選擇NSAIDs抑制劑選擇性COX-2抑制劑選擇性抑制COX-2發(fā)揮抗炎作用心腎不良反應風險減少GI不良反應NSAIDs類藥物非選擇性NSAIDsAdap35常用NSAIDs類藥物丙酸衍生物 布

洛芬 萘

普生 洛索洛芬苯酰酸衍生物 雙氯芬酸吲哚酰酸類 舒

林酸 阿西美辛吡喃羧酸類 依托度酸非酸性類 萘丁美酮昔康類 美洛昔康磺酰苯胺類 尼美舒利昔布類 塞來昔布常用NSAIDs類藥物丙酸衍生物 布洛芬36阿司匹林又名乙酰水楊酸，它通過抑制體內PG的生物合成和從細胞中釋放而產生解熱、鎮(zhèn)痛、抗炎、抗風濕和抗血小板聚集作用。阿司匹林又名乙酰水楊酸，它通過抑制體內PG的生物合成和從細胞37吲哚美辛又名消炎痛，其鎮(zhèn)痛作用最強。布洛芬又名異丁苯丙酸，作用強度相似于阿司匹林，選擇性抑制COX-2的作較強。吲哚美辛又名消炎痛，其鎮(zhèn)痛作用最強。38NSAIDs

用藥注意事項選用NSAIDs需參閱藥物說明書評估NSAIDs的危險因素避免同時使用兩種或兩種以上NSAIDs老年人宜選用肝、腎、胃腸道安全性記錄好的NSAIDs藥物NSAIDs用藥注意事項選用NSAIDs需參閱藥物說明39NSAIDs上消化道危險因素高齡（年齡＞65歲）長期應用口服糖皮質激素上消化道潰瘍、出血病史使用抗凝藥酗酒史如危險性較高使用非選擇性NSAIDs+H2受體阻斷劑、質子泵抑制劑和胃黏膜保護劑等或選擇性COX-2抑制劑NSAIDs上消化道危險因素高齡（年齡＞65歲）如危40NSAIDs

心、腦、腎危險因素高齡（年齡＞65歲）腦血管病史（有中風史或目前有一過性腦缺血發(fā)作）心血管病史腎臟病史同時使用血管緊張素轉換酶抑制劑及利尿劑冠脈搭橋圍手術期（禁用NSAIDs）對于心血管疾病高危患者，應權衡療效和安全性因素NSAIDs心、腦、腎危險因素高齡（年齡＞65歲）41NSAIDs無效或不耐受應及時監(jiān)測患者疼痛程度，以調整阿片類藥物的劑量，避免藥物依賴最常見不良反應包括惡心、嘔吐、便秘、嗜睡、過度鎮(zhèn)靜、呼吸抑制等全身鎮(zhèn)痛藥物用藥（3）（阿片類鎮(zhèn)痛劑）NSAIDs無效或不耐受全身鎮(zhèn)痛藥物用藥（3）（阿片類鎮(zhèn)痛42常用阿片類鎮(zhèn)痛劑可待因曲馬多羥考酮嗎啡芬太尼氨酚曲馬多氨酚可待因氨酚羥考酮常用阿片類鎮(zhèn)痛劑可待因43☆鎮(zhèn)痛效力；☆耐受、依賴、成癮和呼吸抑制等副作用。

☆手術前應用效果更佳共同特點☆鎮(zhèn)痛效力；共同特點44曲馬多

☆人工合成的非阿片類中樞性非麻醉性鎮(zhèn)藥。☆鎮(zhèn)痛強度約為嗎啡的1/10.☆應用:中度到重度的各種急性疼痛及手術后疼痛的鎮(zhèn)痛治療，對各種類型的慢性癌性疼痛和非癌性疼痛，包括神經源性疼痛均有效。☆注意:酒精、安眠藥、鎮(zhèn)痛藥或精神藥物所致的急性中毒者應禁用曲馬多。曲馬多

☆人工合成的非阿片類中樞性非麻醉性鎮(zhèn)藥。45哌替啶、度冷丁☆人工合成的苯基哌啶類阿片類鎮(zhèn)痛藥☆鎮(zhèn)痛強度為嗎啡的1/10。

☆去甲哌替啶的神經毒性作用很強，且血漿半衰期長，代謝緩慢，長期應用后可產生顫栗、震顫、抽搐、肌痙攣、癲癇大發(fā)作等神經毒性癥狀。世界衛(wèi)生組織提出，哌替啶不宜用于癌性疼痛等慢性疼痛治療。哌替啶、度冷丁☆人工合成的苯基哌啶類阿片類鎮(zhèn)痛藥46

羥考酮羥二氫可待因

中效阿片類鎮(zhèn)痛止咳藥。其鎮(zhèn)痛作用無封頂效應，同時具有抗焦慮和精神放松作用。☆不良反應：頭暈、嗜睡、惡心等，有肝腎功能不全、甲狀腺功能嚴重減退、前列腺肥大和尿道狹窄應慎用。☆應用：癌性疼痛、骨關節(jié)炎、帶狀皰疹后神經病、大手術后和退行性脊髓疾病等中重度疼痛治療。

羥考酮羥二氫可待因47可待因☆藥理特性：阿片所含的另一種生物堿，在阿片中含量約0.5%。日服后容易吸收，大部分在肝內代謝為無藥理活性的產物。☆鎮(zhèn)痛作用：嗎啡的1/2，其鎮(zhèn)痛作用持續(xù)時間與嗎啡相似。在達到一定的鎮(zhèn)痛效應后，再增加劑量，效應亦不再增加?？纱颉钏幚硖匦裕喊⑵牧硪环N生物堿，在阿片中含量約0.48芬太尼及其衍生物

☆芬太尼及其衍生物

☆舒芬太尼、阿芬太尼、瑞芬太尼均為人工合成的苯基哌啶類麻醉性鎮(zhèn)痛藥，為μ型阿片受體激動劑。

☆鎮(zhèn)痛強度約為嗎啡的100-180倍?！罘姨嵬钙べN劑芬太尼及其衍生物

☆芬太尼及其衍生物49鎮(zhèn)靜

藥抗抑郁藥抗焦慮藥肌松藥等藥物治

療

（三）（輔助藥物）鎮(zhèn)靜藥藥物治療（三）（輔助藥物50抗抑郁藥

臨床疼痛治療中常用的抗抑郁藥的劑量和作用藥物始用量(mg/d,口服)維持量(mg/d,口服)鎮(zhèn)痛效力體位性低血壓三環(huán)類阿米替林10～300

10～150

++++

++

丙咪嗪

20～300

20～150

++++++++多慮平

30～300

30～200

++++

++

麥普替林

75～300

75～125

++++

+

5-HT再攝取抑制藥氟西汀

5～205～60帕羅西汀

20～50

20～50

抗抑郁藥臨床疼痛治療中常用的抗抑郁51

抗癲癇藥

☆卡馬西平☆拉莫三嗪☆加巴噴丁：加巴噴丁對糖尿病性神經痛，帶狀皰疹后神經痛均有顯著療效?？拱d癇藥52神經安定藥分類：吩噻嗪類硫雜蒽類丁酰苯類☆對伴幻覺、妄想、興奮躁動、失眠、焦慮不安等精神癥狀的急慢性疼痛有良好的鎮(zhèn)痛作用；☆對三環(huán)類抑郁藥無效的慢性疼痛也具有緩解癥狀的作用；☆對精神疾病引起的疼痛效果最好；☆對癌性疼痛也有用，但其鎮(zhèn)痛作用機制目前任不清楚。神經安定藥分類：吩噻嗪類硫雜蒽類丁酰苯類53將一定濃度和數量的類固醇激素注射液和局部麻醉藥混合注射到病變區(qū)域，如關節(jié)、筋膜等類固醇激素主要是利用其抗炎作用，改善毛細血管的通透性，抑制炎癥反應，減輕致病因子對機體的損害常用皮質激素有甲基強的松龍、地塞米松等應用于局部神經末梢或神經干周圍的藥物，常用藥物為利多卡因、普魯卡因和羅哌卡因等藥物治

療

（四）（封閉療法）將一定濃度和數量的類固醇激素注射液和局部麻醉藥混合注射到病變54神經阻滯療法（五）神經阻滯療法（五）55骨科常見疼痛的處資料課件56骨科常見疼痛的處資料課件57骨骼肌肉疼痛處理流程評估：病史、體格檢查等制定疼痛處理方案回顧分析：再分析疼痛、鎮(zhèn)痛效果和藥物副作用必要時修改疼痛處理方案健康宣教及反復評估骨骼肌肉疼痛處理流程評估：病史、體格檢查等58骨骼肌肉疼痛處理流程（一）骨骼肌肉疼痛惡性骨腫瘤或骨轉移瘤骨折感染非惡性腫瘤疼痛鎮(zhèn)痛劑+急診處理（手術、放射治療、抗生素）疼痛評估鎮(zhèn)痛階梯骨骼肌肉疼痛處理流程（一）骨骼肌肉疼痛惡性骨腫瘤或骨轉移瘤非59骨骼肌肉疼痛處理流程（二）輕度疼痛≤3分中度疼痛4~6分嚴重疼痛≥7分再次評估疼痛評估鎮(zhèn)痛效果及副作用非藥物治療外用藥物對乙酰氨基酚/NSAIDs非藥物治療外用藥物NSAIDs/阿片復方