護(hù)理質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)手冊

市第一人民醫(yī)院護(hù)理部

二。二一年一月

刖S

質(zhì)量是醫(yī)院管理永恒的主題。凡事要“謀定而后動”，要做好質(zhì)量控制，就需要有完善的質(zhì)量控制體系，而質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)則是質(zhì)量控

制體系的重要組成部分，為此，我們對質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了修訂。

此次質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)修訂的宗旨有二方面：一是嚴(yán)格按照《三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則》，結(jié)合臨床實際，充實完善護(hù)理質(zhì)量評價

內(nèi)容，指導(dǎo)護(hù)理人員對照質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)開展工作，從而提高護(hù)理質(zhì)量水平；二是為適應(yīng)我院護(hù)理質(zhì)控信息化的要求，對標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了細(xì)化，

一個子條目表達(dá)一個質(zhì)控要點，便于各級護(hù)理質(zhì)控人員開展工作。

此次質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)修訂的思路是PDCA循環(huán)。P：科室有制度職責(zé)并護(hù)士方便取閱，工作的開展都是圍繞制度、標(biāo)準(zhǔn)、流程、規(guī)范等來

進(jìn)行，所以科室需要有這些資料而且護(hù)士在工作過程中方便取閱，從而在遇到困難、疑問時能及時找到答案并正確工作。D：在完善相關(guān)制度、

標(biāo)準(zhǔn)、流程、規(guī)范等之后，非常重要的就是去對照落實。因此，評價落實過程中的質(zhì)量水平就顯得非常重要，這也是D

這一部分內(nèi)容通常占的分值比重最大的原因。C：沒有發(fā)現(xiàn)問題就是最大的問題。因此，持續(xù)改進(jìn)的理念就是正視工作中存在的問題，

并運用QCC、FMEA、RCA等科學(xué)管理工具尋找根本原因，再制定對策，將問題逐漸、逐步解決掉。A：在進(jìn)行了C的工作之后，我們通常能

解決部分或全部問題，并形成新的制定、標(biāo)準(zhǔn)、流程、規(guī)范，就需要我們進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化，這也正是修訂和完善制度、標(biāo)準(zhǔn)、流程、

規(guī)范的前提，也回到了P的階段。

在此，感謝每一位參編人員的共同努力與協(xié)作。持續(xù)改進(jìn)，我們永遠(yuǎn)在路上。由于水平有限、時間倉促，難免疏漏，歡迎各位護(hù)

理人員提出寶貴的改進(jìn)建議！

編者

2021年1月

目錄

第一篇臨床科室護(hù)理質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)

第一章護(hù)理質(zhì)量與安全評價標(biāo)準(zhǔn)

一、病房綜合管理質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)

二、護(hù)理安全管理質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)

三、消毒隔離質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)

四、跌倒/墜床管理質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)

五、護(hù)理文書書寫質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)

六、基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)

七、重?；颊咦o(hù)理質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)

八、?？谱o(hù)理質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)（通用版）

九、健康教育質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)

十、責(zé)任制整體護(hù)理質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)

十一、優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)

十二、分級護(hù)理質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)

十三、圍手術(shù)期護(hù)理質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)

十四、疼痛護(hù)理管理質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)

十五、臨床輸血質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)

十六、靜脈治療質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)

十七、引流管類護(hù)理質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)

十八、壓瘡管理質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)

十九、護(hù)理查對工作質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)

二十、用藥安全質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)

二十一、儀器設(shè)備管理質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)

二十二、急救車管理質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)

二十三、重點環(huán)節(jié)護(hù)理質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)

二十四、手術(shù)安全質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)

二十五、醫(yī)護(hù)有效溝通質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)

二十六、5S管理質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)

第一篇

臨床科室護(hù)理質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)

一、病房綜合管理質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)

版本：3修訂日期：20210106修訂人:

評價內(nèi)容分值評價方式扣分標(biāo)準(zhǔn)存在問題得分

1、病房實施責(zé)任制整體護(hù)理工作模式，對患兒提供全面、全程的責(zé)任制

現(xiàn)場查看

措施。明確各層級護(hù)士的任職條件、工作職責(zé)等，實現(xiàn)能級對應(yīng)，有護(hù)101項不符合要求扣1分

查看資料

理崗位說明書，包括工作任務(wù)和任職條件，有實例可查。

2、建立全院護(hù)士科學(xué)績效考核和薪酬分配制度，落實不同用工形式的護(hù)

查看資料

理人員同工同酬、享有同等福利待遇、社會保險等待遇，建立激勵和穩(wěn)81項不符合要求扣1分

訪談護(hù)士

定臨床一線護(hù)士的長效機(jī)制。

3、有護(hù)理人員儲備，可供緊急狀態(tài)或特殊情況下調(diào)配使用，護(hù)理人員人無人力資源儲備機(jī)制扣

查看現(xiàn)場

力資源配備與醫(yī)院的功能、任務(wù)及規(guī)模一致。新生兒監(jiān)護(hù)病房護(hù)患比為102分；1項不符合要求扣

查看資料

1.5"1,8:1.1分

4、有護(hù)理常規(guī)和操作規(guī)范并及時修訂，責(zé)任護(hù)士知曉并落實護(hù)理核心制查看資料1人一項不符合要求扣1

10

度（分級護(hù)理、查對、交接班、安全輸血等制度）。訪談護(hù)士分

5、保持病區(qū)安靜、整潔、溫馨，走廊寬敞明亮，無障礙物；窗簾整潔美

8現(xiàn)場查看1項不符合要求扣1分

觀；病床之間有遮蔽設(shè)施；患服清潔干凈。

6、治療室藥品分類管理，有高危藥品目錄，各環(huán)節(jié)貯存的高危藥品設(shè)置

有統(tǒng)一警示標(biāo)識；防腐劑、外用藥、消毒劑等藥品與內(nèi)服藥、注射劑分

10現(xiàn)場查看1項不符合要求扣2分

區(qū)儲存；藥品名稱、外觀或外包裝相似的藥品分開放置，并作明確標(biāo)識；

冰箱內(nèi)儲存藥品，有標(biāo)識、有溫度監(jiān)測記錄，定期清理，無私人物品。

7、處置室：醫(yī)療廢物分類加蓋存放，標(biāo)識清楚；拖把、抹布清洗消毒后

5現(xiàn)場查看1項不符合要求扣1分

分區(qū)域放置。

8、急救車管理:要統(tǒng)一儲存位置、統(tǒng)一規(guī)范管理、統(tǒng)一清單格式，保障

8現(xiàn)場查看1項不符合要求扣2分

搶救時能夠及時獲取。

9、儀器設(shè)備處于備用狀態(tài)，定人、定期維護(hù)保養(yǎng)與檢測，并有檢測記錄。8查看資料1項不符合要求扣2分

10、辦公室與護(hù)士工作站內(nèi)物品定點放置，無非辦公用品；護(hù)士工作站

有患兒分級護(hù)理信息一覽表，病房病床床頭識別卡清晰、便于查對患兒4現(xiàn)場查看1項不符合要求扣1分

信息。

11、配奶間清潔、整齊、安全，無私人物品；微波爐定位放置，有安全

4現(xiàn)場查看1項不符合要求扣1分

警示、專人管理。

評價內(nèi)容分值評價方式扣分標(biāo)準(zhǔn)存在問題得分

有過期物品該項不得

12、病區(qū)庫房應(yīng)專人負(fù)責(zé)管理，物品分類放置、標(biāo)識清晰，各類醫(yī)用耗

5現(xiàn)場查看分；1項不符合要求扣1

材有入庫登記，庫房物品無混放、無過期、無危險品。

分

13、有健康教育宣教資料，探視管理措施；專人管理健康教育與公休會

5隨機(jī)查看1項未落實扣1分

工作；經(jīng)常征求患兒及家屬意見，有記錄和反饋

14、醫(yī)院信息系統(tǒng)能夠為臨床護(hù)理服務(wù)提供支持，建立基于醫(yī)院信息平

臺的護(hù)士工作站，包括醫(yī)囑處理、護(hù)理評估和護(hù)理記錄等系統(tǒng)，有護(hù)理

5現(xiàn)場查看無不得分

質(zhì)量管理、護(hù)理不良事件管理、排班等護(hù)理管理系統(tǒng)，能滿足臨床護(hù)理

需求。

二、護(hù)理安全管理質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)

版本：3修訂日期：20210106修訂人:

評價內(nèi)容分值評價方式扣分標(biāo)準(zhǔn)存在問題得分

1、有護(hù)理質(zhì)量與安全管理組織，職責(zé)明確，有監(jiān)管措施，定期召開質(zhì)量無不得分；1項未落實扣

5查看資料

追蹤分析會，有記錄。1.5分

2、提高患兒識別準(zhǔn)確性，對就診患兒施行唯一標(biāo)識管理；使用“腕帶”

6現(xiàn)場查看1項未落實扣1分

作為識別患兒身份的標(biāo)識。

1）、完善關(guān)鍵流程（手術(shù)室、產(chǎn)房、新生兒室之間流程），健

6現(xiàn)場查看1項未落實扣1分

全轉(zhuǎn)科交接登記制度。

無不得分；1項未落實扣

2）、有重點環(huán)節(jié)應(yīng)急管理制度，有重點護(hù)理環(huán)節(jié)的管理措施（如

分；患兒發(fā)生墜床、燙

輸血、輸液、管理護(hù)理及藥物不良反應(yīng)等），有墜床、燙傷等6查看資料

3、重點傷未上報分析此項不得

意外事件報告制度、處理預(yù)案與可執(zhí)行的工作流程。

環(huán)節(jié)分

3）、對重點環(huán)節(jié)：包括患兒用藥、輸血、治療、標(biāo)本采集安全現(xiàn)場查看；查看記

41項不符合要求扣1分；

管理等有應(yīng)急預(yù)案。錄

4）、有護(hù)理緊急風(fēng)險預(yù)案，護(hù)士知曉應(yīng)急程序。建立相關(guān)評估現(xiàn)場查看1項不符要求扣1分；1

4

制度，實時評估?，F(xiàn)場訪談人不知曉扣0.5分

4、嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理不良事件登記、報告制度，建立網(wǎng)上報告系統(tǒng)，鼓勵護(hù)

6查看資料1項不合要求扣1分

士網(wǎng)上報告護(hù)理安全隱患、護(hù)理不良事件。

5、建立護(hù)理不良事件登記本，每周有記錄、討論分析、處理意見及措施。4查看資料無不得分

6、所有處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時有嚴(yán)格的核對程序，并有轉(zhuǎn)抄和

執(zhí)行者簽字。對于住院患兒，應(yīng)由醫(yī)師下達(dá)醫(yī)囑，藥學(xué)技術(shù)人員統(tǒng)一擺藥，6現(xiàn)場查看一項未落實扣2分

護(hù)士按照規(guī)范實施發(fā)藥，確保給藥安全。

7、對患兒實施護(hù)理相關(guān)操作、特殊診療（如化療）或輸血、使用血液制

品、貴重藥物、耗材等時向患兒或其近親屬、授權(quán)委托人說明，應(yīng)履行書5查看資料一項未落實扣1.5分

面知情同意手續(xù)。

查看資料；

8、有緊急情況下使用口頭醫(yī)囑的相關(guān)制度與流程，護(hù)理人員規(guī)范執(zhí)行。4一項未落實扣2分

現(xiàn)場查看

9接獲非書面危急值報告規(guī)范、完整、準(zhǔn)確的記錄患兒識別信息、檢查（驗）

6現(xiàn)場查看1項不合要求扣1分

結(jié)果和報告者的信息，復(fù)述確認(rèn)無誤后及時向經(jīng)治或值班醫(yī)生報告，并作

評價內(nèi)容分值評價方式扣分標(biāo)準(zhǔn)存在問題得分

好記錄。

10、麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品等，應(yīng)定量存放，無專人管理扣2分，一

查現(xiàn)場看藥物及

標(biāo)識醒目，專人負(fù)責(zé)，專柜專鎖保管，用后及時記錄并補(bǔ)充，每班嚴(yán)格交8項不符合要求扣1分；

記錄本

接并簽名；10%氯化鉀等高濃度藥物應(yīng)專柜專鎖存放，標(biāo)識醒目。無專柜專鎖此項不得分

11、口服藥原始包裝保存：無“三無”（無生產(chǎn)日期、生產(chǎn)廠家、保質(zhì)期）

藥品；冰箱內(nèi)無過期藥品、物品。特殊藥物：如注射用胰島素置于冰箱內(nèi)

8查看藥物1項不符合要求扣1分

保存，注明開始使用日期、時間并簽名，使用期限按說明書要求；其他藥

按規(guī)范放置。

12、急救車用物齊全、性能良好；急救用物應(yīng)在消毒滅菌有效期內(nèi)。急救

現(xiàn)場查看急

藥品無破損、渾濁、變質(zhì)、過期，有專人管理，每周清點并記錄；用后及81項不符合要求扣L5分

救車及急救本

時補(bǔ)充并上鎖管理。

1項不符合要求扣2分；

13、急救器材：如心電監(jiān)護(hù)儀、呼吸機(jī)、氧氣、吸痰器、呼吸囊、除顫儀備用氧氣為零或氧氣表

8現(xiàn)場查看

等儀器性能良好，處于備用狀態(tài)，急救物品完好率100%。已壞、吸引器無負(fù)壓、

呼吸囊漏氣此項不得分

14、保持安全消防通道通暢，通道、管道井、配電房內(nèi)無雜物堆放；應(yīng)急

6現(xiàn)場查看1處不符合要求扣1分

箱處于備用狀態(tài)。

三、消毒隔離質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)

做本：3修訂日期：20210106修訂人:

評價內(nèi)容分值評價方式扣分標(biāo)準(zhǔn)存在問題得分

1、按照手衛(wèi)生規(guī)范，正確配置有效、便捷的手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施，醫(yī)務(wù)人員在臨現(xiàn)場查看

床診療活動中應(yīng)嚴(yán)格遵循手衛(wèi)生相關(guān)要求（洗手、衛(wèi)生手消毒、外科手消毒操作規(guī)程等）。抽查醫(yī)務(wù)人一人一項不符合要求扣

5員0.5分

無菌2、有滿足消毒滅菌要求的消毒滅菌設(shè)備、設(shè)施與消毒劑，定期對消毒劑的濃度、

5現(xiàn)場查看一項不符合要求扣1分

操作有效性等進(jìn)行監(jiān)測。

（25分）3、落實對多重耐藥菌控制的有效措施，包括手衛(wèi)生措施、隔離措施、無菌操作、

5現(xiàn)場查看一項不符合要求扣1分

保潔與環(huán)境消毒的制度等。

4、每月進(jìn)行空氣、物體表面和醫(yī)務(wù)人員手細(xì)菌監(jiān)測（物品表面＜10cfu/cm2,

5查看資料一項不符合要求扣1分

空氣＜500cfu/皿，醫(yī)務(wù)人員手＜10cfu/cm2）。

5、無菌、非無菌物品嚴(yán)格區(qū)分，各類物品放置整齊規(guī)范，標(biāo)示清晰。3現(xiàn)場查看一項不合格扣1分

無菌物

品管理6、一次性物品集中定點、分類、按有效期排列放置，無過期，包裝完好；物品現(xiàn)場查看

5一項不合格扣1分

（15分）離地、離墻管理符合要求。

7、碘酒、酒精密閉保存，有開啟日期、責(zé)任人，開啟后一周更換。3現(xiàn)場查看一項不合格扣1分

一項不符合要求扣2

8、醫(yī)生和護(hù)士對患者進(jìn)行有創(chuàng)性診斷或治療操作時，戴一次性手套；對不同患

5查看現(xiàn)場分；未按標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行該項

者進(jìn)行操作，更換手套。

不得分

9、嚴(yán)格實行一人一針一管一帶一消毒；每操作一人后應(yīng)用快速手消消毒手，手

5查看現(xiàn)場一項不符合要求扣1分

消毒劑開啟后應(yīng)標(biāo)明日期、責(zé)任人。

10、嚴(yán)格執(zhí)行透析用水的水質(zhì)監(jiān)控：細(xì)菌培養(yǎng)每月1次，要求細(xì)菌數(shù)＜100cfu/ml,

內(nèi)毒素檢測至少每3個月1次，內(nèi)毒素〈0.25EU/ml；化學(xué)污染物情況至少每年

消毒隔

測定1次，軟水硬度及游離氯檢測至少每周進(jìn)行1次，參考2008年美國AAMI

離措施

標(biāo)準(zhǔn)。5查看資料一項不符合要求扣1分

落實

11、每次透析結(jié)束應(yīng)對透析機(jī)內(nèi)部管路進(jìn)行消毒并更換被服（一人一用一更換），

（50分）

對透析單元內(nèi)所有的物品表面（如透析機(jī)外部、小桌板等）及地面進(jìn)行擦洗消查看現(xiàn)場及

毒，并有記錄。5資料一項不符合要求扣1分

12、新入血液透析患者或由其它中心轉(zhuǎn)入的患者必須在治療前進(jìn)行乙肝、丙肝、

梅毒及艾滋病感染的相關(guān)檢查。對于IIBsAg＞HBsAb均陰性的患者建議給與乙肝一項不符合要求扣2

疫苗的接種。對于HBV抗原陽性患者要進(jìn)一步行HBV-DNA及肝功能指標(biāo)的檢測；10查看資料分；未按標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行該項

對于HCV抗體陽性的患者，應(yīng)進(jìn)一步性HCV-RNA及肝功能指標(biāo)的檢測，上述指不得分

標(biāo)定期復(fù)查。

13、乙肝和丙肝患者必須分區(qū)分機(jī)進(jìn)行隔離透析，感染病區(qū)的機(jī)器不能用于非7查看現(xiàn)場一項不符合要求扣2

評價內(nèi)容分值評價方式扣分標(biāo)準(zhǔn)存在問題得分

感染病患者的治療，應(yīng)配備感染患者專門的透析操作用品車。HIV陽性患者建議分；未分區(qū)分機(jī)透析該

到指定的醫(yī)院透析或轉(zhuǎn)腹膜透析。項不得分

未重新預(yù)沖該項不得

14、透析管路預(yù)沖后必須4小時內(nèi)使用，否則要重新預(yù)沖。5查看現(xiàn)場

分

15、工作人員相對固定，工作人員上崗前及以后定期體檢。5查看資料一項不符合要求扣1分

16、醫(yī)務(wù)人員加強(qiáng)職業(yè)防護(hù)，嚴(yán)格落實標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施；掌握職業(yè)暴露后報告、現(xiàn)場查看

8一項未落實扣1分

處理程序。詢問護(hù)士

17、體溫表一人一用一消毒、血壓計、聽診器，袖帶、病歷夾保持清潔，遇有

污染及時清洗消毒。感染病人用過的醫(yī)療器材和物品，應(yīng)獨立雙層包裝、標(biāo)識5現(xiàn)場查看一項不符合要求扣2分

清楚、封閉運送。

18、氧氣濕化瓶、濕化水一人一用一更換，濕化水必須使用滅菌水。使用時注

查看現(xiàn)場，抽

明使用時間并簽名?？芍貜?fù)使用的濕化瓶用后由消毒供應(yīng)中心集中處理。吸引器

5問一位護(hù)士消一項不符合要求扣1分

使用后及時按照要求消毒；備用情況下每周消毒一次，瓶外標(biāo)明消毒日期及責(zé)任

毒方法

者。

一項不符合要求扣1

19、一次性物品不得重復(fù)使用：使用后的一次性利器放入利器盒，放置3/4時

醫(yī)療廢5查看現(xiàn)場分；一次性物品重復(fù)使

更換，利器盒外記錄使用科室及日期。

物處理用該項不得分

（10分）20、醫(yī)療廢物處理:按照《醫(yī)療廢物處理條例》廢液排入污水處理系統(tǒng)；生活垃查看現(xiàn)場及資

5一項不符合要求扣1分

圾及醫(yī)療廢物分別存放及處理，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療廢物交接制度，認(rèn)真填寫交接本。料

四、跌倒墜床管理質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)

版本：3修訂日期：20210106修訂人:

評價內(nèi)容分值評價方式扣分標(biāo)準(zhǔn)存在問題得分

1、科室有防范患者跌倒/墜床安全管理制度及防范措施，有

應(yīng)急預(yù)案、流程與傷情認(rèn)定及報告等工作制度；體現(xiàn)多部門3查看資料無相關(guān)內(nèi)容扣3分

協(xié)作。

2、對科室護(hù)理人員進(jìn)行相關(guān)制度、措施、預(yù)案及流程培訓(xùn)。2查看資料1人未培訓(xùn)扣0.5分

3、對科室護(hù)理人員進(jìn)行相關(guān)制度、措施、預(yù)案及流程的考

2查看資料1人未考核扣0.5分

制度核。

職責(zé)4、護(hù)士掌握“防范患者跌倒/墜床安全管理制度”。3訪談責(zé)任護(hù)士1人未掌握扣1分

（20分）5、護(hù)士掌握“防范患者跌倒/墜床安全管理措施”。2訪談責(zé)任護(hù)士1人未掌握扣1分

6、護(hù)士掌握“患者跌倒/墜床的應(yīng)急預(yù)案與流程”。2訪談責(zé)任護(hù)士1人未掌握扣1分

7、護(hù)士掌握“患者跌倒/墜床后的傷情認(rèn)定及報告制度”。2訪談責(zé)任護(hù)士1人未掌握扣1分

8科室質(zhì)管員熟悉“患者跌倒/墜床風(fēng)險管理質(zhì)量評價標(biāo)

2訪談質(zhì)管員不熟悉扣2分

準(zhǔn)”。

9、護(hù)士長熟悉“相關(guān)制度、措施、預(yù)案及流程”。2訪談護(hù)士長不熟悉扣2分

10、患者跌倒/墜床評分評估準(zhǔn)確、動態(tài)、及時（入?yún)^(qū)時、查看病歷、查看

6一項不合格扣2分，

病情發(fā)生變化時），首次透析跌倒/墜床風(fēng)險評估率100機(jī)患者

認(rèn)真

11、所有評分24分的患者有防范患者跌倒/墜床風(fēng)險告知查看病歷、查看無告知書扣3分，患者不

執(zhí)行6

書，并告知相關(guān)防范措施。患者知曉相關(guān)內(nèi)容扣3分

防范

制度12、對于老年人（大于65歲），中、重度貧血，低血壓、有

（20分）頭暈癥狀的，行動不便或視力障礙患者，不論跌倒/墜床危8現(xiàn)場查看一項不合格扣2分

險因素評分多少，都要有防跌倒/墜床警示標(biāo)識。

13、對年老體弱、兒童、孕婦、殘疾人等行動不便的患者，

實施提供推車、輪椅、攙扶、請人幫助利警示標(biāo)識等辦法防止患6現(xiàn)場查看一項不合格扣2分

有效者跌倒事件發(fā)生。

防范14、病區(qū)床輪/輪椅剎車固定，老年人、兒童、意識障礙的

8現(xiàn)場查看一項不合格扣2分

措施患者要安置床欄，衛(wèi)生間有完好的扶手及坐便椅。

（40分）15、高危患者離床活動有人陪伴，躁動不安者專人陪護(hù)，必

8現(xiàn)場查看一項不合格扣2分

要時使用合適的約束用具。

評價內(nèi)容分值評價方式扣分標(biāo)準(zhǔn)存在問題得分

16、病區(qū)設(shè)置防范患者跌倒警示標(biāo)識，如引導(dǎo)、提示、防意10現(xiàn)場作看一項不合格扣2分

外及環(huán)境危險等警示標(biāo)識和溫馨標(biāo)識語；使用標(biāo)牌、標(biāo)簽、

標(biāo)語等多種形式進(jìn)行警示，必須做到標(biāo)識醒目、內(nèi)容正確，

同一警示全院規(guī)范統(tǒng)一。

17、病區(qū)內(nèi)照明設(shè)施完好；夜間保持足夠的照明；病區(qū)地面

8現(xiàn)場查看一項不合格扣2分

保持干燥，有防滑性能或設(shè)施。

18、正確執(zhí)行病人墜床/跌倒的處理預(yù)案和流程。6現(xiàn)場查看一項不合格扣2分

19、傷情判定準(zhǔn)確，處理及時，護(hù)理記錄完善。6查看病歷一項不合格扣2分

20、上報及時，有討論、分析，完善防范措施，保障患者安

正確全。6查看記錄一項不合格扣2分

處理

上報21、有跌倒/墜床的質(zhì)量監(jiān)控指標(biāo)、傷害嚴(yán)重程度數(shù)據(jù)收集

（20分）和分析。跌倒/墜床發(fā)生率逐漸下降。2查看資料一項不合格扣2分

五、護(hù)理文書書寫質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)

版本：3修訂日期：20210106修訂人:

評價內(nèi)容分值評價方式扣分標(biāo)準(zhǔn)存在問題得分

I、姓名、性別、年齡、科別、床號、入院日期、住院病歷號、

2查看體溫單缺一項扣0.5分

日期、住院天數(shù)、手術(shù)后或產(chǎn)后天數(shù)、頁碼填寫正確、完整。

2、在40~420c之間的相應(yīng)欄內(nèi)填寫：入院、手術(shù)、分娩、轉(zhuǎn)

科、出院、死亡及時間。病人轉(zhuǎn)科時間由轉(zhuǎn)入科室填寫。入院2查看體溫單1項不符合要求扣0.5分

體溫單時如體溫在40~42℃之間時，入院時間提前1格填寫。

（12分）3、在相應(yīng)欄內(nèi)準(zhǔn)確記錄呼吸、血壓、身高/體重、大便次數(shù)、

2查看體溫單1項不符合要求扣1分

入量、出量、尿量。

4、每4小時繪制體溫1次。3查看體溫單一項不符合要求扣0.5分

5、疼痛評估應(yīng)在入院4小時內(nèi)完成，并按要求匯制在體溫單

3查看體溫單1項不符合要求扣1分

上,評估率2100%。

6、姓名、住院病歷號、科別、病室、床號、頁碼、日期、時缺一項或一項不符合要求

5查看醫(yī)囑單

間填寫正確、完整?？?.5分

7、重整、轉(zhuǎn)科、手術(shù)后、產(chǎn)后醫(yī)囑按要求書寫并畫線，皮試一項不符合要求扣1分；

5查看醫(yī)囑單

醫(yī)囑單結(jié)果按要求書寫，醫(yī)囑作廢時按要求書寫。頁面不整潔一項扣1分

（20分）8、字跡清楚，用碳素墨水或藍(lán)黑墨水書寫，無涂改，簽名正

5查看醫(yī)囑單1項不符合要求扣1分

規(guī)。

9、護(hù)士不得開醫(yī)囑及更改醫(yī)囑；無執(zhí)照的護(hù)士不得獨立執(zhí)行

5查看醫(yī)囑單1項不符合要求扣5分

醫(yī)囑，必須有上級護(hù)士簽名。

10、科別、床號、住院病歷號、姓名、入院日期填寫正確、完

2查看評估單一項不符合要求扣0.5分

住院患者整，簽名正規(guī)。

首次護(hù)理查看評估單

11,各“口”填寫準(zhǔn)確，首次護(hù)理評估記錄在4小時內(nèi)完成，

評估單5一項不符合要求扣0.5分

打印清晰，不涂改。

（10分）

12、所有病歷均有住院患者首次護(hù)理評估單。3查看評估單1份病歷無扣10分

1、正確選擇記錄單：①告病重、病危者：②病情發(fā)生變化，

護(hù)理5查看記錄單1項不符合要求扣1分；

需要監(jiān)護(hù)者；③需要觀察某項癥狀、體征或其他特殊情況者。

記錄單

（40分）13、規(guī)范填寫，日期、時間完整、準(zhǔn)確、規(guī)范、無錯別字，字5查看記錄單1項不符合要求扣0.5分

跡清晰，應(yīng)用醫(yī)學(xué)術(shù)語。采用碳素墨水或藍(lán)黑墨水書寫，簽名

評價內(nèi)容分值評價方式扣分標(biāo)準(zhǔn)存在問題得分

正規(guī)。按要求改錯，簽時間和簽名。

14、生命體征觀察記錄及時、準(zhǔn)確，不得修改。5查看記錄單1項不符合要求扣1分

15、入量的記錄，只需寫某組第一個溶質(zhì)的名稱，記錄量為溶

液和溶質(zhì)的總和，出入量每24h于次日7時畫雙線總結(jié)1次，5查看記錄單1項不符合要求扣1分

并記錄到前1日體溫單相應(yīng)欄內(nèi)

16、各項病情觀察欄及空格欄根據(jù)?？魄闆r和病情需要正確填

5查看記錄單1項不符合要求扣1分

寫相關(guān)內(nèi)容，按填寫要求記錄，避免隨意簡化產(chǎn)生歧義。

17、搶救記錄及時，補(bǔ)記時間在6小時以內(nèi)，具體到分鐘，補(bǔ)

記完畢后，另起一行在“其他”欄內(nèi)注明補(bǔ)記時間及簽全名，6查看記錄單1項不符合要求扣2分

非搶救記錄不得補(bǔ)記。

18、根據(jù)醫(yī)囑、疾病護(hù)理常規(guī)及病情進(jìn)行記錄，記錄及時、客

觀、準(zhǔn)確，與病情相符，體現(xiàn)疾病專科特點。每班每位護(hù)士書5查看記錄單1項不符合要求扣2分

寫時間不得＞30分鐘。

1項不符合要求扣0.5分；

19、各類風(fēng)險評估單評估及時、準(zhǔn)確、完整。2查看評估單

無評估單扣2分

20、根據(jù)醫(yī)囑正確書寫輸血護(hù)理記錄單。2查看記錄單1項不符合要求扣1分

21、全面評估病人，護(hù)理問題準(zhǔn)確、具體1查看計劃單一項不符合要求扣1分

22、根據(jù)護(hù)理問題及潛在并發(fā)癥確定護(hù)理目標(biāo)。1查看計劃單制定不完整1分

護(hù)理

23、告病重、病?；蛱刈o(hù)病人24小時內(nèi)制定護(hù)理計劃。2查看計劃單計劃制定不及時扣2分

計劃單

24、制定護(hù)理措施，護(hù)理措施完整、準(zhǔn)確。3查看計劃單一項不符合要求扣1分

(10)

25、計劃體現(xiàn)個性化，有重點、有量化、有時間。2查看計劃單一項不符合實際扣0?5分

26、護(hù)理計劃按醫(yī)囑及病情變化及時修改。1查看計劃單一項不符扣1分

交班報告一項填寫錯誤或漏簽名扣

護(hù)士交班記錄重點突出，記錄完整、簽名清楚