“三基”操作培訓計劃及考核內容培訓對象培訓時間培訓內容考核總分培訓老師培訓地點一月《院前創(chuàng)傷急救》100分二月《一般狀況、頭頸部檢查》100分三月《一般狀況及前側胸肺部檢查》100分四月《頭部及心臟檢查》100分五月《腹部體格檢查》100分六月《一般狀況及背部檢查》100分七月《心肺復蘇術》100分八月《換藥》100分九月《穿、脫隔離衣》100分十月《腹腔穿刺術》100分十一月《胸膜腔穿刺術》100分十二月《腰椎穿刺術》100分

院前創(chuàng)傷急救培訓顱腦損傷的院前急救1.頭皮損傷⑴裂傷－迅速包扎傷口－加壓包扎止血⑵血腫－初期冷敷、加壓包扎、24ｈ后改熱敷（血腫較大，穿刺抽血、加壓包扎）⑶頭皮撕脫傷－（大量出血、劇烈疼痛－休克）止血（加壓包扎）、止痛、抗休克，保留撕脫頭皮2.腦損傷與顱骨骨折⑴病人平臥⑵解開領扣、褲帶－利于呼吸⑶腦積液漏：體位：抬高頭部15-30cm清除耳、鼻液體－防阻塞防止：填塞.沖洗.滴藥.咳嗽.噴嚏.用力排便禁腰穿－以防顱內感染⑷昏迷傷員頸后仰，頭偏向一側，以防窒息⑸無昏迷－也應禁食禁水⑹觀測：意識.瞳孔.生命體征.癱瘓⑺補液：液量－1500-ml，速度－15-20滴/分（尿量600ml）⑻迅速轉送頸部損傷1.頸部大血管出血—無菌紗布填塞止血，然后將健側的上肢上舉過頭做為支架，施行單側加壓包扎法。（勿環(huán)形包扎）2.保持呼吸道暢通（消除呼吸道血塊）胸部損傷1.胸部挫傷：注意與否存在肋骨骨折及臟器損傷2.胸部裂傷：立即包扎3.肋骨骨折：單根骨折—多頭帶/寬膠布（呼氣之末）多根多處—胸廓塌陷—反常呼吸，厚棉墊/布料包扎（多頭帶/其他）4.氣胸：合適墊高上半身—利于呼吸閉合性（有癥狀）—胸壁傷口—包扎閉合—排氣(鎖骨中線第2肋間穿刺排氣)開放性—包扎變?yōu)殚]合性—排氣（凡士林/敷料封蓋傷口）張力性—胸壁傷口—包扎閉合—排氣胸內裂傷—持續(xù)排氣5.血胸：防治休克腹部損傷1.保持安靜，防止不必要搬動2.禁食、禁水（疑有臟器損傷）3.平臥位4.傷口包扎5.腸外露：少許—鹽水紗布—碗覆蓋—包扎/大量—放回腹腔6.防治休克—補液、止痛（診斷未明禁用中樞神經鎮(zhèn)痛藥）骨折的現(xiàn)場急救一、局部體現(xiàn)1．骨折的專有體征：畸形/反?；顒?骨擦音/骨擦感2．一般癥狀：疼痛壓痛/腫脹瘀斑/功能障礙二、現(xiàn)場急救1、初步簡樸檢查－急救生命除有生命危險，如面臨爆炸、起火、有毒氣體、淹溺等，均應就地急救。出血－止血/休克－抗休克/昏迷－保證呼吸道暢通腫脹明顯－剪開袖子／褲筒/疑有骨折－都應按骨折處理2、傷口包扎（繃帶.三角巾.毛巾.頭巾.手帕.衣服.領帶等）目的：保護傷口－減少傷口感染和再損傷/止血、減輕腫脹規(guī)定：快準輕牢包扎注意事項：簡樸清創(chuàng)－蓋敷料－包扎/?勿觸傷口－以免加重疼痛、出血、污染?松緊合適－過緊影響血運，過松易致敷料脫落或移動/?保持舒適、保護皮膚－皮膚皺褶（如腋下.腹股溝等）/骨隆突處用棉墊/紗布保護?功能位置：由遠心端向近心端包扎，以助靜脈血液的回流?忌在傷口上、骨隆突處打結，應在肢體外側面3．妥善固定四肢骨折均應固定（脊椎、骨盆骨折相對固定）目的:防止對血管、神經、臟器的損傷、減輕疼痛、防止休克/扶托肢體、舒適安全，便于運送措施:超過骨折端上下關節(jié)/木質／金屬夾板、可塑性／充氣式夾板/緊急－就地取材，如樹枝、木棍等/紗布／毛巾、衣物、繃帶和三角巾等/將上肢與胸壁、下肢與對側健肢固定在一起固定注意事項：①不要盲目復位，以免加重損傷；②外露傷口骨折斷端－嚴禁送回傷口內；③松緊合適－不影響血運，又能固定為度；④指（趾）外露－便以觀測血液循環(huán)；⑤功能位置；⑥夾板不可與皮膚直接接觸；⑦在夾板兩端、骨骼突起部、懸空部位應加襯墊，夾板長度與寬度，要與骨折肢體相適合；⑧防止不必要的搬動與強性活動骨折臨時固定法：1.鎖骨骨折:用毛巾／敷料墊于兩腋前上方，將三角巾折疊/成帶狀，兩端分別繞兩肩呈“8”字形，拉緊三/角巾的兩頭在背后打結，盡量使兩肩后張。/如僅一側鎖骨骨折，用三角巾把患側手臂懸兜/在胸前，限制上肢活動即可。2.肱骨骨折:用長、短兩塊夾板，長夾板放于上臂的后外側，短夾板置于前內側，在骨折部位上下兩端固定。將肘關節(jié)屈曲90°，使前臂呈中立位，再用三角巾將上肢懸吊，固定于胸前。3.前臂骨折：協(xié)助患者屈肘90°，拇指向上。取兩塊合適的夾板，其長度超過肘關節(jié)至腕關節(jié)的長度,分別置于前臂的內、外側，然后用繃帶于兩端固定牢、三角巾將前臂懸吊于胸前,呈功能位。4.大腿骨折：取一長夾板放在傷腿的外側，長度自足跟至腰部或腋窩部，另用一夾板置于傷腿內側，長度自足跟至大腿根部，然后用繃帶或三角巾分段將夾板固定。5.小腿骨折：取長短相等的夾板(從足跟至大腿)兩塊，分別放在傷腿的內、外側，然后用繃帶分段扎牢。?緊急狀況下無夾板時，可將傷員兩下肢并緊，兩腳對齊，然后將健側肢體與傷肢分段繃扎固定一起，注意在關節(jié)和兩小腿之間的空隙處墊以紗布或其他軟織物以防包扎后骨折部彎曲。6.脊柱骨折：仰臥/俯臥于硬板/硬質擔架上，腰不能彎曲;必要時，可用繃帶將傷員固定于木板上。7.骨盆損傷：用三角巾或大塊布料將骨盆作環(huán)形包扎，仰臥于硬板或硬質擔架上，膝下加墊使之微屈。踝關節(jié)扭傷五項原則—簡稱為P.R.I.C.E：1.保護(Protection)；2.休息(Rest)減少疼痛、出血、腫脹并防止傷勢惡化；3.冰敷(Icing)20-30分鐘/3-4小時（可以緩和腫脹）48h后改為熱敷；4.壓迫(Compression)；在關節(jié)周圍包一層厚棉花，外用繃帶/彈性繃帶包扎，可減輕腫脹5.抬高(Elevation)（利于靜脈回流）傷口的現(xiàn)場處理*傷口暴露—重度損傷：剪、撕一般損傷：單側健→傷兩側輕→重*傷口包扎—保護傷口.止血.固定敷料*注意事項—勿用污染物品接觸傷口、禁用碘酊涂擦傷口、禁用非消毒水沖傷口、鋼筋、木棍不可拔出傷口斷肢（指）的現(xiàn)場處理1．斷肢處理：勿強行拉出、停機拆開取出，冷藏保護。2．創(chuàng)面處理：包扎、止血、固定（不完全）3．迅速送院—力爭6h內再植*手足36h內,指（趾）可合適延長。高位斷肢常溫下＞6h不適宜再植。

現(xiàn)場心肺復蘇術（一）適應證多種原因所導致的循環(huán)驟停（包括心臟驟停、心室顫動及心搏極弱）或呼吸驟停（腦疝、腦干損傷引起）。（二）禁忌證1.胸壁開放性損傷。

2.肋骨骨折。3.胸廓畸形或心臟壓塞。4.凡已明確心、肺、腦等重要器官功能衰竭無法逆轉者，可不必進行復蘇術。如晚期癌癥等。（三）操作措施心肺復蘇（CPR）是一種連貫、系統(tǒng)的急救技術，各個環(huán)節(jié)應緊密結合不間斷地進行?，F(xiàn)場心肺復蘇術的環(huán)節(jié)如下:1.判斷環(huán)境與否安全。2.證明迅速用多種措施檢查病人，迅速判斷有無損傷，與否有反應。確定病人意識喪失后應立即進行急救。3.體位仰臥在結實的平（地）面上。假如患者面朝下時，應把患者整體翻轉，即頭、肩、軀干同步轉動，防止軀干扭曲，頭、頸部應與軀干一直保持在同一種軸面上。將雙上肢放置身體兩側。4.暢通呼吸道清除患者口中的異物和嘔吐物，有假牙托者應取出。采用仰頭舉頦法及托頜法使呼吸道暢通。操作措施是仰額托頜法:一只手放在患者前額，用手掌把額頭用力向后推，使頭部向后仰，另一只手的手指放在下頦骨處，向上抬頦，使牙關緊閉，下頦向上抬動。托頜法：把手放置患者頭部兩側，肘部支撐在患者躺的平面上，握緊下頜角，用力向上托下頜，如患者緊閉雙唇，可用拇指把口唇分開。5.人工呼吸一般可采用口對口呼吸、口對鼻呼吸、口對口鼻呼吸（嬰幼兒）。措施:①在保持呼吸道暢通的位置下進行;②用按于前額之手的拇指和示指，捏住病人的鼻翼下端;③術者深吸一口氣后，張開口貼緊病人的嘴，把病人的口部完全包住;④緩慢吹氣，每次吹氣應持續(xù)2秒鐘以上，保證呼吸時胸廓起伏;⑤一次吹氣完畢后，立即與病人口部脫離，輕輕抬起頭部，面向病人胸部，吸入新鮮空氣，以便作下一次人工呼吸。同步使病人的口張開，捏鼻的手也應放松，以便病人從鼻孔通氣，觀測病人胸廓向下恢復，并有氣流從病人口內排出;⑥吹氣頻率:10～12次/分，但應與心臟按壓成15：2比例。吹氣時應停止胸外按壓;⑦吹氣量:一般正常人的潮氣量10ml/kg，約700-1000ml。6.胸外心臟按壓在人工呼吸的同步，進行人工心臟按壓。（1）按壓部位胸骨下1/2處（2）按壓措施①近側放示、中指在胸廓下緣，沿肋弓向中間滑移，摸到胸骨下切跡后，急救者一手的掌根部緊放在按壓部位，另一手掌放在此手背上，兩手平行重疊，使手指脫離胸壁;②急救者肘關節(jié)固定，雙臂垂直，雙肩在雙手正上方，髖關節(jié)為支點，運用上半身體重和肩、臂部肌肉力量垂直向下按壓，使胸骨下陷4～5cm（5～13歲3cm，嬰幼兒2cm）;③按壓應平穩(wěn)、有規(guī)律地進行，不能間斷;下壓與向上放松時間相等。按壓至最低點處，應有一明顯的停止，不能沖擊式的猛壓或跳躍式按壓;放松時定位的手掌根部不要離開胸骨定位點，但應盡量放松，務使胸骨不受任何壓力;④按壓頻率:100次/分。小兒90～100次/分。不管單人還是雙人急救，按壓與呼吸比均為15：2，但氣管插管成功者仍可用5：1。（3）按壓有效的重要指標：①按壓時能捫及大動脈搏動，收縮壓>8.0kPa（60mmHg）；②患者面色、口唇、指甲及皮膚等色澤再度轉紅;③擴大的瞳孔再度縮小;④出現(xiàn)自主呼吸；⑤神志逐漸恢復，可有眼球活動，睫毛反射與對光反射出現(xiàn)，甚至手腳抽動，肌張力增長。（4）在胸外按壓的同步要進行人工呼吸，更不要為了觀測脈搏和心率而頻頻中斷心肺復蘇，按壓停歇時間一般不要超過10秒，以免干擾復蘇成功。7.重新評價：行4個按壓/通氣周期后，再檢查循環(huán)體征，如仍無循環(huán)體征，繼續(xù)行心肺復蘇術。（四）注意事項1.四早生存鏈（早啟動急救系統(tǒng)，早CPR，早除顫，早高級生命支持）2.在CPR進行1分鐘，重新評價時，盡早判斷有無除顫指征，明白“四早”的關鍵環(huán)節(jié)是造除顫3.盡早開通靜脈通道（近心靜脈），使用復蘇藥物。

傷口換藥（一）操作措施1.先換無菌之清潔傷口，后換污染傷口；2.用75%酒精棉球由傷口邊緣向外圍拭擦，防止將傷口外細菌帶入傷口內；3.用扭干的鹽水棉球吸去傷口之滲液，輕柔祛除從容的纖維素、壞死組織或線頭；4.觀測傷口深淺、大小、肉芽與否健康。若肉芽不健康，有壞死組織存在，需應用合適外用藥物；5.傷口有引流物時，應松動引流或拔除調換；6.粘著于皮膚的膠布痕跡應用松節(jié)油擦凈；7.蓋好消毒敷料，用膠布固定，并加以軟繃帶包扎；8.換下的敷料及膿血物應放置在另一種專盛污物的容器內；9.獲得病人合作，解除思想顧慮，換下及膿血污物防止給病人看見，以免產生不良影響；10.換好敷料后，應將傷口狀況、分泌物性質和多少等詳細記錄；11.針對破傷風、氣性壞疽、溶血性鏈球菌和綠膿桿菌感染的傷口，在換藥時應穿隔離衣，器械應嚴格隔離，對污染的敷料必須焚毀，以免交叉感染。（二）注意事項1.工作人員必須戴好口罩、帽子。2.每次換藥前必須洗手。3.取盛敷料之碗盤時，僅可托持，不容許手指接觸到碗邊盤口，或深入碗盤內。4.應有兩把鑷子，一把專為清潔傷口，。另一把專為遞取碗盤內之消毒敷料，兩者不能交替使用，以免污染。5.估計傷口大小和滲出多少，準備足量的敷料和藥物。

穿脫隔離衣一）目的1.保護工作人員和病人；2.防止互相間交叉感染；3.防止無菌物品或無菌區(qū)域被污染。

二）操作措施

1.穿隔離衣1）戴好口罩及帽子，取下手表，卷袖過肘（冬季卷過前臂中部即可）。2）手持衣領取下隔離衣，清潔面朝自己；將衣領兩端向外折齊，對齊肩縫，露出袖子內口。3）右手衣領，左手伸入袖內；右手將衣領向上拉，使左手套入后露出。4）換左手持衣領，右手伸入袖內；舉雙手將袖抖上，注意勿觸及面部。5）兩手持衣領，由領子中央順著邊緣向后將領扣扣好，再扎好袖口（此時手已污染），松腰帶活結。6）將隔離衣一邊約在腰下5cm處漸向前拉，直到見邊緣，則捏??；同法捏住另一側邊緣，注意手勿觸及衣內面。然后雙手在背后將邊緣對齊，向一側折疊，一手按住折疊處，另一手將腰帶拉至背后壓住折疊處，將腰帶在背后交叉，回到前面系好。這些環(huán)節(jié)可用如下口訣概括；

右提衣領穿左手，再伸右臂齊上抖；

系好領扣扎袖口，折襟系腰半屈肘。2.脫隔離衣1）解開腰帶，在前面打一活結。2）解開兩袖口，在肘部將部分袖子套塞入袖內，便于消毒雙手。3）消毒清洗雙手后，解開領扣，右手伸入左手腕部套袖內，拉下袖子過手；用遮蓋著的左手握住右手隔離衣袖子的外面，將右側袖子拉下，雙手轉換漸從袖管中退出。4）用左手自衣內握住雙肩肩縫撤右手，再用右手握住衣領外面反折，脫出左手。5）左手握住領子，右手將隔離衣兩邊對齊（若掛在半污染區(qū)，隔離衣的清潔面向外，掛在污染區(qū)，則污染面朝外），掛在衣鉤上。不再穿的隔離衣脫下清潔面向外，卷好投入污染袋中。上述環(huán)節(jié)可用如下口訣概括：

松開腰帶解袖口，套塞雙袖消毒手

解開領扣退雙袖，對肩折領掛衣鉤。

清潔隔離衣只使用一次時，穿隔離衣措施與一般措施相似，無特殊規(guī)定。脫隔離衣時應使清潔面朝外，衣領及衣邊卷至中央，棄衣后消毒雙手。（三）注意事項

1.保持隔離衣里面及領部清潔，系領帶（或領扣）時勿使衣袖及袖帶觸及面部，衣領各工作帽等。隔離衣須所有覆蓋工作衣，有破洞或潮濕時，應即更換。

2.穿隔離衣時防止接觸清潔物；穿隔離衣后，只限在規(guī)定區(qū)域內進行工作，不容許進入清潔區(qū)及走廊。3.隔離衣應每天更換一次。接觸不一樣病種病人時應更換隔離衣。

腹膜腔穿刺術（一）適應證1.常用于檢查腹腔積液的性質，協(xié)助確定病因或腹腔給藥。

2.穿刺放液，減輕因大量腹水引起呼吸困難或腹脹癥狀。（二）操作措施1.患者一般取半臥位或仰臥位，少許腹水可取向患側側臥位，并囑患者排尿。2.穿刺點選擇①一般選左下腹臍與髂前上棘連線中、外1/3交點，此處不易損傷腹壁動脈;②少許腹水病人取側臥位，取臍水平線與腋前線交點，此常用于診斷性穿刺;③包裹性分隔積液，需在B超指導下定位穿刺。3.自穿刺點自內向外常規(guī)消毒，戴無菌手套，鋪消毒洞巾，以2%利多卡因自皮膚逐層向下浸潤麻醉直到腹膜壁層。4.術者以左手示指與拇指固定穿刺部位皮膚，作診斷性穿刺時，右手持帶有合適針頭的20ml或50ml消毒注射器，針頭經麻醉處垂直刺入皮膚后以45度斜刺入腹肌再垂直刺入腹腔，當針頭阻力忽然消失時，表達針尖已進入腹膜腔，即可抽取腹水20～100ml送驗。當大量腹水作治療性放液時，一般用針座接有橡皮管的8號或9號針頭，在麻醉處刺入皮膚，在皮下組織橫行0.5～1.0cm，再垂直刺入腹膜腔，用膠布固定針頭，腹水即沿橡皮管進入容器中記量。橡皮管上可用輸液夾調整腹水流出速度。5.放液后拔出穿刺針，覆蓋消毒紗布，以手指壓迫數(shù)分鐘，再用膠布固定。大量放液后需用多頭腹帶包扎腹部，防止腹壓驟降，內臟血管擴張引起血壓下降或休克。（三）注意事項1.腹腔穿刺前須排空膀胱，以防穿刺時損傷充盈膀胱。

2.放液不適宜過快過多，一次放液一般不超過4000ml。3.若腹水流出不暢，可將穿刺針稍作移動或稍變換體位。4.術后囑患者仰臥，使穿刺孔位于上方，可防止腹水滲漏。若大量腹水，腹腔壓力太高，術后有腹水漏出，可用消毒火棉膠粘貼穿刺孔，并用蝶形膠布拉緊，再用多頭腹帶包裹腹部。

5.放液前后均應測量腹圍、脈搏、血壓，觀測病情變化。6.作診斷性穿刺時，應立即送驗腹水常規(guī)、生化、細菌培養(yǎng)和脫落細胞檢查。（四）禁忌證1.肝性腦病先兆放腹水可加速肝性腦病發(fā)作。

2.結核性腹膜炎有粘連性包塊者。3.非腹水患者，包括巨大卵巢囊腫，包蟲病性囊性包塊。

腰椎穿刺術（一）適應證1.中樞神經系統(tǒng)炎癥性疾病的診斷與鑒別診斷包括化膿性腦膜炎、結核性腦膜炎、病毒性腦膜炎、霉菌性腦膜炎、乙型腦炎等。2.腦血管意外的診斷與鑒別診斷包括腦溢血、腦梗死、蛛網膜下腔出血等。3.腫瘤性疾病的診斷與治療用于診斷腦膜白血病，并通過腰椎穿刺鞘內注射化療藥物治療腦膜白血病。（二）操作措施1.患者側臥于硬板床上，背部與床面垂直，頭向前胸部屈曲，兩手抱膝緊貼腹部，使軀干呈弓形?；蛴芍至⒂谛g者對面，用一手摟住患者頭部，另一手摟住雙下肢腘窩處并用力抱緊，使脊柱盡量后突，以增長椎間隙寬度，便于進針。2.以髂后上棘連線與后正中線交會處為穿刺點，一般取第3～4腰椎棘突間隙，也可在上一種或下一種椎間隙進行。3.常規(guī)消毒皮膚，戴無菌手套、鋪消毒洞巾，以2%利多卡因自皮膚至椎間韌帶作局部浸潤麻醉。4.術者以左手拇、示二指固定穿刺點皮膚，右手持穿刺針以垂直背部方向緩慢刺入，當針頭穿過韌帶與硬脊膜時，可感到阻力忽然消失（成人進針深度為4～6cm，小朋友為2～4cm），此時將針蕊緩慢拔出，即可見無色透明腦脊液流出。5.當見到腦脊液即將流出時，接上測壓管測量壓力，精確讀數(shù)，亦可計數(shù)腦脊液滴數(shù)估計壓力（正常為70～180mmH2O或40～50滴/min）。若壓力不高，可令助手壓迫一側頸靜脈約10s，然后再壓另一側，最終同步按壓雙側頸靜脈，若腦脊液壓力迅速升高一倍左右，解除壓迫后10～20s，又迅速降至本來水平，表達蛛網膜下腔暢通，若壓迫靜脈后壓力不升高，表達蛛網膜下腔完全阻塞，若壓迫后壓力緩慢上升，放松后又緩慢下降，表達不完全阻塞。

6.撤除測壓管，搜集腦脊液2～5ml，送驗常規(guī)、生化及細菌培養(yǎng)等。7.如作腦膜白血病治療，一般以4ml生理鹽水稀釋氨甲喋呤（MTX）10mg，加地塞米松5mg，緩慢椎管內注射，邊推邊回抽，用腦脊液不停稀釋藥物濃度，一般在10min內注射完畢。

8.術畢將針芯插入后一起拔出穿刺針，覆蓋消毒紗布，膠布固定。

9.術后去枕仰臥4～6h，可防止術后低顱壓性頭痛。（三）注意事項1.嚴格無菌操作，穿刺時防止引起微血管損傷。2.穿刺時如患者出現(xiàn)呼吸、脈搏、面色蒼白等異常變化時，應立即停止操作。3.在鞘內給藥時，應先放出等量腦脊液，然后再予以等量容積的藥物注入，防止引起顱內壓過高或過低性頭痛。（四）禁忌證1.顱內壓升高患者。2.休克、衰竭或瀕危病人。3.部皮膚（穿刺點附近）有炎癥者。

胸膜腔穿刺術（一）適應證常用于查明胸腔積液性質、抽液減壓或通過穿刺給藥等。（二）操作措施1.患者面向椅背騎跨在坐椅上，前臂交叉置于椅背上，下頦置于前臂上。不能起床者可取45°仰臥位，患側上肢上舉抱于枕部。

2.穿刺點選在胸部叩診實音最明顯部位，一般取肩胛線或腋后線第7～8肋間，腋中線第6～7肋間或腋前線第5肋間隙為穿刺點。中、小量積液或包裹性積液可結合X線胸透或B超檢查定位。穿刺點可用蘸龍膽紫的棉簽在皮膚上作標識。

3.常規(guī)皮膚消毒，術者戴無菌手套，鋪蓋消毒洞巾。4.用2%利多卡因沿下一肋骨上緣的穿刺點進行浸潤麻醉，直至胸膜壁層。5.術者用血管鉗夾閉穿刺針后的橡皮管，以左手、示指、中指固定穿刺部位的皮膚，右手將穿刺針的三通活栓轉到與胸腔關閉處，再將穿刺針在麻醉處漸漸刺入，當針鋒阻力忽然消失時，表明已進入胸膜腔，接上50ml注射器轉動三通活栓使其與胸腔相通或令助手放開止血鉗，并用止血鉗沿皮膚固定穿刺針，以防止穿刺針位置移動。進行注射器抽液，抽滿后助手再次用止血鉗夾閉橡皮管，而后取下注射器，將胸水注入量杯中計量。6.抽液畢，用止血鉗夾閉橡皮管，拔出穿刺針，穿刺部位覆蓋無菌紗布，稍用力壓迫半晌，用膠布固定。（三）注意事項1.嚴格無菌操作，防止胸膜腔感染。2.進針不可太深，防止肺損傷，引起液氣胸。3.抽液過程中要防止空氣進入胸膜腔，一直保持胸膜腔負壓。4.抽液過程中親密觀測患者反應，如出現(xiàn)持續(xù)性咳嗽、氣短、咯泡沫痰等現(xiàn)象，或有頭暈、面色蒼白、出汗、心悸、胸部壓迫感或胸痛、昏厥等胸膜反應時，應立即停止抽液，并進行急救術。5.一次抽液不可過多，診斷性抽液50～100ml即可，立即送檢胸腔積液常規(guī)、生化、細菌培養(yǎng)、藥敏試驗及脫落細胞檢查。治療性抽液初次不超過600ml，后來每次不超過1000ml，如為膿胸，每次應盡量抽凈，若膿液粘稠可用無菌生理鹽水稀釋后再行抽液。

6.防止在第9肋間如下穿刺，以免刺破膈肌損傷腹腔臟器。

一般狀況及頭頸部檢查（一）準備工作1、器具齊備。2、站在病人右側，問候，告知查體注意事項。3、被檢查者體位、姿勢對的。（二）一般檢查觀測發(fā)育、營養(yǎng)、面容、表情和意識。測量體溫(腋溫10分鐘)。檢查脈搏(觸診橈動脈至少30秒)。用雙手同步觸診雙側橈動脈，檢查其對稱性。計數(shù)呼吸頻率至少30秒。測量右上臂血壓(測量兩次，間歇1分鐘)（三）頭部檢查：觀測頭發(fā)、觸診頭顱眼：結膜、鞏膜、瞳孔(直接和間接對光反射)、眼球(檢查左右眼球運動六個方向)、集合反射檢查耳廓、觀測外耳道、檢查乳突、聽力觀測鼻外形、鼻前庭和鼻腔，檢查兩側鼻通觸壓兩側額竇、篩竇和上頜竇觀測口唇，用壓舌板觀測口腔粘膜、牙齒、牙齦、扁桃體、咽后壁，觀測舌體、舌苔、伸舌運動、鼓腮、示齒動作（四）頸部檢查：頸靜脈

：1.正常：立位或坐位頸靜脈不顯露，平臥時可稍見充盈，充盈水平僅限于鎖骨上緣至下頜角距離的下2/3以內

。2.頸靜脈充盈：30-45°的半臥時靜脈充盈度超過正常水平，見于右心衰、心包積液、縮窄性心包炎，上腔靜脈阻塞綜合征

3.頸靜脈搏動：見于三尖瓣關閉不全

頸部血管檢查

頸動脈搏動：

1.正常：正常安靜時不明顯

2.搏動增強：積極脈關閉不全，高血壓，甲亢，嚴重貧血

甲狀腺

正常甲狀腺

檢查內容

1.視診；2.觸診：大小，質地，表面，形態(tài)，壓痛，震顫

腫大程度:I度：

能觸不能見

II度：

能觸又能見，在胸鎖乳突肌以內

III度：超過胸鎖乳突肌外緣

3.聽診：血管雜音，見于甲亢甲狀腺腫大的意義：

1.甲亢

2.單純性甲狀腺腫3.甲狀腺癌

4.慢性淋巴性甲狀腺炎5.甲狀旁腺腺癌

氣管

1.正常：居中2.檢查措施：3.氣管移位：

偏向健側:見于胸腔積液、積氣、縱隔腫瘤，單側甲狀腺腫大

偏向患側：見于肺不張、肺硬化、胸膜粘連

一般狀況及前側胸肺部檢查（一）準備工作1、器具齊備。2、站在病人右側，問候，告知查體注意事項。3、被檢查者體位、姿勢對的。（二）一般檢查1、觀測發(fā)育、營養(yǎng)、面容、表情和意識。2、測量體溫(腋溫10分鐘)。3、檢查脈搏(觸診橈動脈至少30秒)。4、雙手同步觸診雙側橈動脈，檢查對稱性。5、計數(shù)呼吸頻率至少30秒。6、測量右上臂血壓(測量兩次，間歇1分鐘)。（三）前側胸肺部檢查蹲下觀測胸廓外形；視診前胸部皮膚、呼吸運動、肋間隙、胸壁靜脈；視診兩側乳房、乳頭的位置。觸診腋窩淋巴結：右手觸診左側、左手觸診右側，五群。觸壓胸廓、理解胸廓彈性，檢查皮下氣腫、胸壁壓痛、胸骨壓痛。檢查胸廓擴張度：雙拇指沿肋弓指向劍突，拇指尖在正中線兩側對稱部位(兩拇指距離2公分)、深呼吸。觸診語音震顫：上、中、下胸部對稱交叉比較。觸診胸膜摩擦感：下側胸部、深吸氣。檢查胸部叩診音分布：按自上而下、由外向內、先前再后、兩側對比原則；前胸從肺尖開始，沿鎖骨中線、腋前線第一肋間至第四肋間；側胸自腋窩沿腋中線、腋后線向下至肋緣：肺部聽診：肺尖，前胸鎖骨中線、腋前線；側胸腋中線，腋后線；聽診語音共振：上、中、下部位兩側對比。聽診胸膜摩擦音：前下側胸部、深吸氣。（四）注意事項1、態(tài)度嚴厲認真、愛傷觀念強(減少暴露、暖手)。2、操作純熟、連貫、對的有效。3、各部份檢查次序：胸廓、胸壁、肺部；(視、觸、叩、聽)

一般狀況及背部檢查（一）準備工作1、器具齊備。2、站在病人右側，問候，告知查體注意事項。3、被檢查者體位、姿勢對的。（二）一般檢查觀測發(fā)育、營養(yǎng)、面容、表情和意識。測量體溫(腋溫10分鐘)。檢查脈搏(觸診橈動脈至少30秒)。用雙手同步觸診雙側橈動脈，檢查其對稱性。計數(shù)呼吸頻率至少30秒。測量右上臂血壓(測量兩次，間歇1分鐘)（三）背部檢查受檢者坐起、充足暴露背部。視診脊柱、胸廓外形及呼吸運動。觸診胸廓擴張度：兩手平置背部約于第10肋水平拇指與中線平行并將兩側皮膚向中線輕推(兩拇指距離2公分)、深呼吸。觸診語音震顫：肩胛間區(qū)及肩胛下區(qū)對稱交叉比較。背部叩診：雙上肢交叉抱肘、肩胛間區(qū)脊柱兩旁及肩胛下區(qū)肩胛線左右兩側對比。叩診肺下界和肺下界移動范圍：肩胛線自上而下安靜呼吸叩出肺下界，分別于深吸氣后屏氣、深呼氣后屏氣自上而下叩出肺下界移動范圍，并作標識(雙側)。背部聽診：區(qū)域同叩診；聽診語音共振：區(qū)域同叩診。觸診脊柱有無畸形、壓痛。叩診檢查脊柱有無叩擊痛。檢查肋脊點、肋腰點壓痛和左右腎區(qū)叩擊痛(雙側).

頭部及心臟檢查（一）準備工作器械準備：聽診器、直尺（精確到毫米）、體表標識筆（藍色或黑色）站在病人右側，問候，告知查體注意事項被檢查者體位、姿勢對的（二）頭部檢查觀測頭發(fā)、觸診頭顱眼：結膜、鞏膜、瞳孔(直接和間接對光反射)、眼球(檢查左右眼球運動六個方向)、集合反射檢查耳廓、觀測外耳道、檢查乳突、聽力觀測鼻外形、鼻前庭和鼻腔，檢查兩側鼻通觸壓兩側額竇、篩竇和上頜竇觀測口唇，用壓舌板觀測口腔粘膜、牙齒、牙齦、扁桃體、咽后壁，觀測舌體、舌苔、伸舌運動、鼓腮、示齒動作（三）心臟檢查1．心臟視診：病人取臥位，檢查者視線與搏動點成切線。（1）心前區(qū)隆起。（2）心尖搏動：正常人心尖搏動位于第五肋間，左鎖骨中線內側0.5-1.0cm，搏動范圍以直徑計算為2.0-2.5cm。（3）心前區(qū)搏動（心臟搏動）：①胸骨左緣第3－4肋間搏動為右心室持久壓力負荷增長所致的右心室肥大。②劍突下搏動見于右心室肥大，腹積極脈瘤。③心底部搏動見于肺動脈擴張或肺動脈高壓。匯報心臟視診檢查成果。2．心臟觸診：檢查者先用右手全手掌開始檢查，置于心前區(qū)，然后逐漸縮小到用手掌尺側或示指、中指及環(huán)指指腹并攏同步觸診，必要時也可單指指腹觸診。（1）心尖搏動及心前區(qū)搏動：當心尖搏動增強時，用手指觸診，可使指端被強有力的心尖搏動抬起，并停留半晌，稱為抬舉性心尖搏動，是左心室肥大的可靠體征；而胸骨左下緣收縮期抬舉性心尖搏動是右心室肥厚的可靠指征。（2）震顫：震顫是觸診時手掌感覺到的一種細微振動，又稱貓喘，是器質性心血管疾病的特性性體征之一。其產生機制是血液經狹窄的口徑或循異常的方向流動形成湍流導致瓣膜、心壁或血管壁震動傳至胸壁所致。（3）心包摩擦感：是心包炎時在心前區(qū)觸到的一種摩擦震動感。多在心前區(qū)或胸骨左緣第3、第4肋間觸及，心臟收縮期及舒適期均能觸知，但以收縮期、坐位前傾或呼氣末更為明顯。匯報心臟觸診檢查成果。3．心臟叩診（1）叩診措施：常采用間接叩診法，受檢查者取仰臥位或坐位，檢查者以左手中指作為叩診板指，板指與肋間平行或心緣平行。叩診時，板指平置于心前區(qū)擬叩診的部位，以右手中指藉右腕關節(jié)的活動均勻叩擊板指，并由外向只逐漸移動板指，以叩診音由清音變?yōu)闈嵋魜泶_定心濁音界。測量變音點至胸骨正中線的距離。（2）叩診次序：叩診次序一般為先叩左界，后叩右界，自下而上，由外向內進行叩診。（3）正常成人相對心濁音界：右(cm)肋間左(cm)2-3II2-32-3III3.5-4.53-4IV5-6V7-9匯報心臟叩診檢查成果。4．心臟聽診心臟聽診檢查時，環(huán)境安靜，受檢查者一般取仰臥位或坐位，或根據(jù)需要可變化體位，做深呼吸，或作合適運動，檢查者注意力要集中，根據(jù)聽診內容對的選用聽診器，聽診過程應認真，仔細，規(guī)范有序。（1）心臟瓣膜聽診區(qū)①二尖瓣區(qū)：位于心尖搏動最強點，多在左側第5肋間鎖骨中線內側。②積極脈瓣區(qū)：在胸骨右緣第2肋間。③積極脈瓣區(qū)第二聽診區(qū)：在胸骨左緣第3、4肋間，積極脈瓣關閉不全時的舒張期雜音在此處聽診最響亮。④肺動脈瓣區(qū)：在胸骨左緣第2肋間。⑤三尖瓣區(qū)：在胸骨左下端左緣，即胸骨左緣第4、5肋間。（2）聽診次序：一般從心尖部開始按逆時鐘方向依次進行。即二尖瓣區(qū)、肺動脈瓣區(qū)、積極脈瓣區(qū)、積極脈瓣區(qū)第二聽診區(qū)、三尖瓣區(qū)。（3）聽診內容：包括心率、心律、心音、額外心音、心臟雜音和心包摩擦音。心率：正常成人在安靜，清醒的狀況下心率范圍為60－100次/分鐘。心律：心房顫動的聽診特點為：①律絕對不規(guī)則。②第一心音強弱不等。③心室率不小于脈率10。心音：第一心音：標志著心室收縮期的開始，其產生重要是二尖瓣與三尖瓣關閉引起的振動所致，半月瓣的開放也參與了第一心音的構成。第二心音：標志著心室舒張期的開始，其產生重要是肺動脈瓣與積極脈瓣關閉引起的振動所致，房室瓣的開放也參與了第二心音的構成。第三心音出目前心室舒張初期，在第二心音之后0.12-0.18Ｓ。其產生與心室充盈有關。第四心音出目前舒張末期，第二心音之后0.1s。鑒別點第一心音第二心音音調較低較高強度較響較S1低性質較鈍較S1清脆所占時間較長，持續(xù)約0.1s較短，持續(xù)約為0.08s聽診部位心尖部最清晰心底部最清晰與心尖搏動的關系同步出現(xiàn)之后出現(xiàn)心音的變化及臨床意義：①心音強度和性質的變化。②心音分裂：S1分裂是由于二尖瓣和三尖瓣關閉時間差距加大所致。S2分裂是由于積極脈瓣和肺動脈瓣關閉的差距加大所致。額外心音①舒張期額外心音：奔馬律：它的出現(xiàn)提醒有嚴重的器質性心臟病，常見于急性心肌梗死、心力衰竭等。開瓣音：是二尖瓣葉彈性及活動尚好的間接征象，是二尖瓣分離術適應證的重要參照指標。聽診特點為音調高、歷時時間短促而響亮、清脆，呈拍擊樣，在心內側較清晰。心包叩擊音：見于縮窄性心包炎，在S2后約0.09-0.12s出現(xiàn)的中頻、較響而短促的額外心音，在胸骨左緣最晚聞及。腫瘤撲落音：見于心房粘液瘤患者。②收縮期額外心音：收縮初期噴射音；收縮中、晚期喀喇音；醫(yī)源性額外心音；人工瓣膜音；人工起搏音。心臟雜音：收縮期雜音；舒張期雜音；持續(xù)性雜音。心包摩擦音：指臟層與壁層心包由于生物性或理化原因致纖維蛋白沉積而粗糙，以致在心臟搏動時產生摩擦而出現(xiàn)的聲音。在心前區(qū)或胸骨左緣第3、4肋間最響亮，坐位前傾或呼氣末更明顯，見于多種感染性心包炎，也可見于急性心肌梗死，尿毒癥，心臟損傷后綜合征和系統(tǒng)紅斑狼瘡等非感染性疾病。當心包腔有一定積液量后，摩擦音可消失匯報心臟聽診檢查成果。

腹部體格檢查一、

視診：

1、準備：排空膀胱，低枕仰臥位，雙手置兩側，暴露上自劍突，下至恥骨聯(lián)合。光線充足柔和，從前側方射入視野。

2、措施：站右側，按次序自上而下觀測，必要時將視線降至腹平面，從側面切線方向進行觀測。

3、內容：（1）外形（2）呼吸運動（3）腹壁靜脈（4）胃腸型及蠕動波（5）皮膚（皮疹、色素、腹紋、瘢痕、體毛）（6）疝、（7）上腹部搏動。

二、觸診：1、準備

：排空膀胱，低枕仰臥位，兩腿屈曲稍分開，張口緩慢腹式呼吸。

2、措施：醫(yī)生站右側，前臂與腹部表面同一水平，手溫暖，指甲短，先全手掌置于腹部上部，適應半晌，用掌指關節(jié)和腕關節(jié)協(xié)同以旋轉或滑動觸診。

（1）腹壁緊張度（淺觸）：左下腹開始；逆時針方向；或先健側后患側。腹壁下陷約1厘米。

（2）腹壁腫塊（深部觸診）：左下腹開始；逆時針方向；或先健側后患側。腹壁下陷＞2厘米，共4-5厘米。

（3）壓痛及反跳痛：淺壓或深壓，以深壓為主。壓痛點：麥氏點、膽囊壓痛點、上中輸尿管點、季肋點、肋骨點、肋腰點。反跳痛：壓痛點用2-3個手指并攏壓于原處稍停半晌，迅速將手指抬起。

（4）臟器觸診：仰臥，兩肘關節(jié)屈曲，較深腹式呼吸配合。

①、肝臟（單手）：右手四指并攏，掌指關節(jié)伸直，與肋緣大體平行放在右上腹（或臍右緣），估計肝下緣下方，隨患者呼氣時，手指壓向腹壁深部，吸氣時，手指緩慢被動上臺，朝肋緣向上迎觸下移的肝緣，如此反復。應在右鎖骨中線及前正中線分別觸診。

②脾臟：

仰臥，兩腿稍微屈，左手經腹前方置左胸下部9-11肋處，將脾從后向前托起，限