外科休克【第一節(jié)概論】休克的概念：機體有效循環(huán)血容量減少、組織灌注不足、細胞代謝紊亂和功能受損的病理過程，它是一個由多種病因引起的綜合征。休克的實質(zhì)：有效循環(huán)血量↓→組織細胞缺氧→循環(huán)衰竭 足夠的有效血容量器官的有效灌注正常的血管容積：包括正常的血管收縮和舒張功能，有效脈壓差正常的心臟泵功能分類Ⅰ（病因） 分類Ⅱ（血流動力學(xué)）1、低血容量性休克；2、感染性休克； 1、低血容量性休克3、心源性休克；2、心源性休克4、過敏性休克；3、血管源性休克5、神經(jīng)性休克。4、阻塞性休克概述低容量性休克：機制：循環(huán)容量丟失，大量體液喪失使血容量急劇減少，心臟前負荷不足，導(dǎo)致心輸出量下降。特點：中心靜脈壓下降，肺動脈嵌壓下降、心輸出量減少、心率加快和體循環(huán)阻力增高。常見于：外丟失，如失血性，非失血性(嘔吐、腹瀉、高熱、利尿)，內(nèi)丟失等。心源性休克（泵障礙）：機制：泵功能衰竭，足夠前負荷，但心輸出量減少。特點：中心靜脈壓↑、肺動脈嵌壓↑、體循環(huán)阻力↑，監(jiān)測心輸出量、左室射血分數(shù)、左室舒張末壓等可發(fā)現(xiàn)異常。常見于：大面積心梗、嚴重的心肌損傷、炎癥、惡性心律失常、心功能不全等。血管源性（分布性）：機制：周圍血管收縮舒張功能調(diào)節(jié)異常，血流分布不均(1)體循環(huán)阻力正?；蛟龈撸萘垦軘U張、循環(huán)血量相對不足。常見于：神經(jīng)性損傷、麻醉藥物過量等。(2)體循環(huán)阻力降低，心輸出量正常或升高常見于：過敏性休克、感染性休克等。梗阻性休克機制：血流通道受阻特點：心輸出量減少，引起灌注不良常見于：腔靜脈受阻、心包縮窄或堵塞、心瓣膜狹窄、肺動脈栓塞等休克時微循環(huán)的改變休克早期：微循環(huán)收縮（缺血性缺氧）休克期：微循環(huán)擴張（淤血性缺氧）休克失代償期：微循環(huán)衰竭器官功能衰竭期：代謝與炎性介質(zhì)各器官系統(tǒng)的改變休克缺血性缺氧期休克淤血性缺氧期休克失代償期(微循環(huán)衰竭期) 器官功能衰竭期休克早期不宜采用緩沖劑，緩沖劑作用是暫時的輕度酸中毒經(jīng)輸液?？删徑庑菘溯^為嚴重時，經(jīng)生化檢查有酸中毒、可用堿性藥物4%或5%碳氫鈉。堿中毒時不利于氧從血紅蛋白中釋出，使組織缺氧加重⑤心血管活性藥物的應(yīng)用：血管收縮劑，可暫時使血壓升高，組織缺O(jiān)2嚴重，后果不良。血管擴張劑有一定價值，在應(yīng)用前，須先補充血溶量。1）血管收縮劑有多巴胺、去甲腎上腺素和間羥胺等。間羥胺（阿拉明）：作用：間接興奮α、β受體，血管收縮劑，興奮心肌，收縮血縮，提高周圍循環(huán)阻力和升血壓，增加冠脈血流量。用法：2-5mg/次靜脈肌注多巴胺（3-羥酷胺）最常用的血管收縮劑：作用：直接興奮β受體：加強心縮力，增加排血量興奮多巴胺能受體：擴張腎動脈和腸系膜動脈，直接興奮α受體：一般動脈收縮。用法：20-40mg+5%Glucose500mlivdrip2）血管擴張劑分α受體阻滯劑和抗膽堿能藥兩類。前者包括酚妥拉明、酚芐明等，抗膽堿能藥物包括阿托品、山莨菪堿和東莨菪堿。3）強心藥包括興奮α和β腎上腺素能受體兼有強心功能的藥物，如多巴胺和多巴酚丁胺等，其他還有強心甙如毛花甙丙（西地蘭），可增強心肌收縮力，減慢心率。⑥治療DIC改善微循環(huán)：在擴容的基礎(chǔ)上使用血管擴張劑（如654-2）。出現(xiàn)DIC時，肝素、或抗纖溶藥。⑦皮質(zhì)類固醇和其他藥物的作用：對于感染性休克和其他嚴重的休克，一般主張大量短期應(yīng)用作用：Ⅰ阻斷α-受體，擴張血管，降低外周血管阻力，改善微循環(huán)Ⅱ保護細胞內(nèi)溶酶體，防止破裂Ⅲ增強心肌收縮力，增加心排量Ⅳ增進線粒體功能，防止血細胞凝集Ⅴ促進糖原異生，使乳酸轉(zhuǎn)化葡萄糖，減輕酸中毒。用法：大劑量、1~2次地塞米松1-3mg/Kg+5%葡萄糖一次滴完。用1-2次?！镜诙?jié)低血容量休克】1.低血容量性休克：常因大量出血或體液丟失，或液體積存于第三間隙，導(dǎo)致有效循環(huán)量降低引起。由大血管破裂或臟器出血引起的稱失血性休克；各種損傷或大手術(shù)后同時具有失血及血漿丟失而發(fā)生的稱創(chuàng)傷性休克。①失血性休克：失血量迅速超過全身總血量20%，或嚴重失水，造成大量的細胞外液和血漿的喪失，致有效循環(huán)血量少。治療原則：補充血容量，處理原發(fā)病。名解：在外科休克中很常見。多見于大血管破裂、腹部損傷引起的肝、脾破裂、胃、十二指腸出血、門靜脈高壓癥所致的食管、胃底曲張靜脈破裂出血等。②創(chuàng)傷性休克（TraumaticShock）病情較失血休克復(fù)雜，但失血仍為其主要矛盾。補充血容量糾正酸堿平衡失調(diào)：早期混合型堿中毒中晚期代謝性酸中毒手術(shù)療法藥物：補足液體時可用血管擴張劑抗生素：預(yù)防性應(yīng)用【第三節(jié)感染性休克】1.感染性休克：是外科多見和治療較困難的一類休克。本病可繼發(fā)于以釋放內(nèi)毒素的革蘭陰性桿菌為主的感染，如急性腹膜炎、膽道感染、絞窄性腸梗阻及泌尿系感染等，稱為內(nèi)毒素性休克2.感染性休克的血流動力學(xué)：高動力型：外周血管擴張、阻力降低，CO正?；蛟龈撸ㄓ址Q高排低阻型），有血流分布異常和動靜脈短路開放增加，細胞代謝障礙和能量生成不足。病人皮膚比較溫暖干燥，又稱暖休克。低動力型：（又稱低排高阻型）外周血管收縮，微循環(huán)瘀滯，大量毛細血管滲出致血容量和CO減少。病人皮膚濕冷，又稱冷休克。名解：暖休克：以革蘭氏陽性菌引起，外周血管擴張，阻力降低，心排出量正?；蛟龈撸ǚQ高排低阻型），有血流分布異常和動靜脈短路開放增加，病人皮膚比較干燥溫暖，故稱暖休克。

冷休克：多見，革蘭氏陰性菌感染引起，外周血管收縮，微循環(huán)瘀滯，大量毛細血管滲出致血容量減少和心排出量減少，（又稱低排高阻型）病人皮膚濕冷，又稱冷休克感染性休克的兩種臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)冷休克（低動力型）暖休克（高動力型）神志躁動、淡漠或嗜睡清醒皮膚色澤蒼白、發(fā)紺或花斑樣發(fā)紺淡紅或潮紅皮膚溫度濕冷或冷汗比較溫暖、干燥毛細血管充盈時間延長1～2秒脈搏細速慢、搏動清楚脈壓（mmHg）＜30＞30尿量（每小時）＜25ml＞30ml實際上，“暖休克”較少見，僅是一部分革蘭陽性菌感染引起的早期休克?！袄湫菘恕陛^多見，可由革蘭陰性菌感染引起;而且革蘭陽性菌感染的休克加重時也成為“冷休克”。至晚期，病人