腦梗塞的護(hù)理

1032區(qū)

于寧媛

2015-01目的學(xué)習(xí)三級(jí)查房形式復(fù)習(xí)腦梗塞相關(guān)知識(shí)了解進(jìn)展性卒中的相關(guān)護(hù)理內(nèi)容病例介紹床邊查體討論與小結(jié)病例介紹40床周宜懷，男性，85歲，主因“突發(fā)意識(shí)喪失2小時(shí)”收治ICU治療好轉(zhuǎn)后于01-28日轉(zhuǎn)入我科入科查體：T36.5℃、P71次/分、R18次/分、BP163/91mmHg，神志清楚，雙側(cè)瞳孔等大等圓，d=3.0mm對(duì)光反射靈敏，帶入胃管在位，刻度50cm，帶入尿管在位暢，尿液色黃質(zhì)清。?？撇轶w：不合作，言語不清，運(yùn)動(dòng)性失語。左上肢肌力4級(jí)，左下肢肌力0級(jí)，右側(cè)肢體肌力4級(jí)，四肢肌張力正常，病理征未引出，腦膜刺激征陰性。既往史既往“高血壓、房顫”病史輔助檢查急診CT右側(cè)基底節(jié)區(qū)腔隙性腦梗死心電圖異位心律-心房顫動(dòng)，左心室肥厚伴勞損MRI左側(cè)基底節(jié)區(qū)、額頂葉散在多發(fā)急性腦梗死，顱內(nèi)多發(fā)腔隙性腦梗死、缺血灶，輕度腦動(dòng)脈硬化MRA：左側(cè)橫竇及乙狀竇顯示欠佳。DR-胸部后前位右側(cè)基底節(jié)區(qū)腔隙性腦梗死雙肺間質(zhì)性改變，心影增大；主動(dòng)脈粥樣硬化輔助檢查血常規(guī)白細(xì)胞11.2*10*9L，C-反應(yīng)蛋白12.42mg/L急診生化GLU7.58mmol/L↑,Na+135,Cl95.9,乳酸脫氫酶277↑治療入科后予神經(jīng)內(nèi)科護(hù)理常規(guī)，一級(jí)護(hù)理，低鹽低脂糖尿病飲食，病重，持續(xù)低流量吸氧，心電監(jiān)測q1h，spo2監(jiān)測q1h，氣墊床加收qd,吸痰護(hù)理prn,腸內(nèi)營養(yǎng)液500ml鼻飼qid。用藥：丁苯酞、氨氯地平、阿托伐他汀、丹參川芎嗪、奧拉西坦、奧美拉唑、頭孢曲松他唑巴坦鈉q12h,低分子肝素鈉4250uiH

qd等治療。病情進(jìn)展

內(nèi)容日期神志語言肌力進(jìn)食其他1-29清楚不能言語應(yīng)答尚可左側(cè)5-級(jí)右側(cè)3-4級(jí)鼻飼飲食尿道口有滲血1-30清楚不能言語應(yīng)答尚可左側(cè)5-級(jí)右側(cè)3-4級(jí)經(jīng)口少量進(jìn)食，偶有嗆咳尿道口有滲血1-31同上同上同上經(jīng)口進(jìn)食無嗆咳，飲水仍有嗆咳尿道口無滲血護(hù)理診斷及護(hù)理措施軀體移動(dòng)障礙-偏癱：早期康復(fù)---急性期后即開始早期康復(fù)，有利于腦梗塞患者的全面康復(fù)[1]生活自理能力缺陷舒適度的改變便秘肺部感染潛在并發(fā)癥：尿路感染知識(shí)缺乏參考文獻(xiàn)[1]張華清.急性腦梗塞患者的早期康復(fù)治療與護(hù)理[j].中國民族民間醫(yī)藥，2010.19（18）:160良肢位的擺放搭橋訓(xùn)練肢體按摩康復(fù)介入做好晨、午、晚間護(hù)理氣墊床的使用定時(shí)翻身拍背，指導(dǎo)家屬做好皮膚清潔清淡易消化飲食腹部環(huán)形按摩每日飲水》1000ml保持良好的心態(tài)清淡易消化飲食腹部環(huán)形按摩每日飲水》1000ml保持良好的心態(tài)協(xié)助翻身拍背q2h有效咳嗽咳痰保持呼吸道通暢護(hù)理診斷及護(hù)理措施軀體移動(dòng)障礙-偏癱：早期康復(fù)---急性期后即開始早期康復(fù)，有利于腦梗塞患者的全面康復(fù)[1]生活自理能力缺陷舒適度的改變便秘肺部感染潛在并發(fā)癥：尿路感染知識(shí)缺乏參考文獻(xiàn)[1]張華清.急性腦梗塞患者的早期康復(fù)治療與護(hù)理[j].中國民族民間醫(yī)藥，2010.19（18）:160護(hù)理評(píng)價(jià)現(xiàn)況：神志清楚，雙側(cè)瞳孔等大等圓，d=3.0cm,對(duì)光反射靈敏，不能言語，左側(cè)肢體肌力5-級(jí)，右側(cè)肢體肌力3-4級(jí)，經(jīng)口進(jìn)食，無嗆咳，肺部感染癥狀好轉(zhuǎn)，無咳嗽咳痰，尿管在位無尿路感染。Braden評(píng)分？，Barthel評(píng)分？跌倒墜床評(píng)分？，了解疾病相關(guān)知識(shí)，掌握自我康復(fù)訓(xùn)練手法。床邊查體人員項(xiàng)目重點(diǎn)關(guān)注內(nèi)容責(zé)護(hù)1病史按病情匯報(bào)內(nèi)容進(jìn)行重點(diǎn)關(guān)注各類評(píng)分所有人1基本知識(shí)《神經(jīng)內(nèi)科護(hù)理手冊(cè)》P90-P118各類缺血性卒中的概念區(qū)別

工作標(biāo)準(zhǔn)

動(dòng)脈血栓性腦梗死的病因、病理、主要臨床表現(xiàn)、輔助檢查、主要護(hù)理問題、護(hù)理目標(biāo)、護(hù)理措施2治療

血壓控制，血糖控制，超早期溶栓時(shí)間窗3用藥護(hù)理《神經(jīng)內(nèi)科護(hù)理手冊(cè)》表4-6降壓：硝苯地平控釋片、厄貝沙坦

抗血小板聚集：阿司匹林、氫氯吡格雷

抗凝藥：低分子肝素鈣4康復(fù)護(hù)理《神經(jīng)內(nèi)科護(hù)理手冊(cè)》p110-P112良肢位5并發(fā)癥

便秘6

尿管護(hù)理7應(yīng)急預(yù)案

跌倒8護(hù)理常規(guī)

9?？谱o(hù)士小組知識(shí)

留置針固定10新指南《2014年AHA+ASA卒中和TIA二級(jí)預(yù)防指南(完整中文版）》、《【醫(yī)脈通