特發(fā)性水腫的診斷與治療

雷根平主任是陜西大學(xué)附屬學(xué)院附屬醫(yī)院腎衰竭系統(tǒng)主任，中醫(yī)臨床腎衰竭專業(yè)碩士論手。中國中醫(yī)藥聯(lián)合會常務(wù)委員會，陜西省科學(xué)技術(shù)協(xié)會聯(lián)合病毒科學(xué)技術(shù)協(xié)會副主席、中醫(yī)暴力委員會委員。其從事中醫(yī)臨床、科研及教學(xué)工作20余年,尤善用《傷寒論》中經(jīng)方治療疑難雜癥,屢獲良效。筆者讀研期間,有幸侍診于側(cè),親聆教誨,受益匪淺。茲結(jié)合臨床體驗,現(xiàn)將其治療特發(fā)性水腫的認識及臨證經(jīng)驗介紹如下,希冀在理論上有所啟迪,對臨床有所借鑒。1肺、脾、腎三臟功能失調(diào)案現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認為,特發(fā)性水腫是指病因不明、以體重增加及全身浮腫為特征的一組臨床綜合征。本病多發(fā)于生育期的女性,水腫主要表現(xiàn)在身體下垂部分,常與體位、情緒、月經(jīng)、季節(jié)及勞累有關(guān),一般認為是內(nèi)分泌功能失調(diào)與直立體位反應(yīng)異常所致。本病屬中醫(yī)“水腫”范疇,歷代醫(yī)家多從肺脾腎三臟論治。《景岳全書·腫脹》篇指出:“凡水腫等證,乃肺脾腎三臟相干之病,蓋水為至陰,故其本在腎;水化于氣,故其標(biāo)在肺;水唯畏土,故其制在脾。今肺虛則氣不化精而化水,脾虛則土不制水而水反克,腎虛則水無所主而妄行?！逼洳C是元氣虛弱,肺、脾、腎三臟功能失調(diào)所致。其中以腎為本,以肺為標(biāo),以脾為制水之臟。導(dǎo)師根據(jù)本病特點并結(jié)合多年臨床經(jīng)驗,提出特發(fā)性水腫病性總為本虛標(biāo)實,虛實錯雜,虛證多,實證少。病涉于肺、脾、腎及氣血,在肺多由外邪而致,在脾腎多由內(nèi)傷而致,亦有陰陽失和,氣機不暢,變致水腫,而氣虛血瘀是本病的常見類型之一。2治療特發(fā)性水腫的一般方法2.1茯苓散、五皮飲、利水水腫適用于水腫以顏面為主癥者。主要表現(xiàn)為水腫合并外感且兼有肺衛(wèi)癥狀者,臨床表現(xiàn)為水腫從頭面部開始,多伴惡風(fēng)發(fā)熱、肢節(jié)酸楚、神疲乏力、腰痛、小便不利等癥。舌質(zhì)紅,苔薄白,脈浮滑或沉細。導(dǎo)師認為此證型病位在肺,外邪襲肺,因肺為水之上源,“傷于風(fēng)者,上先受之”,導(dǎo)致肺氣不宣,水氣不行,發(fā)為水腫。治則:宣肺達表,利水消腫。即《內(nèi)經(jīng)》所謂“開鬼門”,“其在皮者,汗出發(fā)之”。方選萍翹四苓散或萍翹五皮飲加減。四苓散或五皮飲雖利水滲濕見長,而對水腫以顏面為主者,僅利水略顯不足。加浮萍、連翹,取其宣肺達表之意。浮萍性寒,味辛,入肺、膀胱,具有發(fā)汗解表、透疹止癢、利水消腫的功效。歷代醫(yī)家早有闡述,如《本草從新》云:“發(fā)汗祛風(fēng),利水消腫。”此藥辛寒瀉熱,輕浮升散,即能疏散風(fēng)熱、發(fā)汗解表、透疹止癢,又能通調(diào)水道、下輸膀胱而利水消腫。連翹苦微寒,入肺、心、膽經(jīng),具有清熱解毒、消癰散結(jié)、疏散風(fēng)熱的功效。杜雨茂教授認為連翹具宣暢三焦作用,其質(zhì)輕性揚,又能走上走外,宣達氣機,開玄府,調(diào)肺氣之暢達,使郁于皮膚之水氣,自外而散。入此方主要取其升浮宣散之力,效果顯著。2.2“瀉熱”以健脾利水適用于水腫伴脾腎虧虛為主癥者。癥見面浮肢腫,倦怠乏力,腰脊酸痛,嘔惡納差,大便溏薄,舌淡或紅,少苔,脈沉或弦。此證型以脾腎虧虛,水濕泛溢為主要病機。患者常因平素勞倦太過,脾腎虛損,脾虛運化失常,腎失氣化而生水濕腫脹。正如《諸病源候論·水病諸候》云:“水病無不由脾腎虛所為,脾腎虛則水妄行,盈溢皮膚而令身體腫滿?！敝蝿t:培補脾腎、利水消腫,方選濟生六味地黃丸合香砂六君子湯加減:生地30g,山萸肉10g,山藥10g,丹皮10g,澤瀉10g,黨參15g,茯苓15g,炒白術(shù)10g,半夏15g,陳皮10g,木香6g,砂仁6g,車前子30g,牛膝30g。導(dǎo)師認為,此類水腫分為陰虛和陽虛,辨證應(yīng)分清陰陽。若臨床表現(xiàn)以陰虛為主癥,見潮熱盜汗、五心煩熱、口干,舌質(zhì)紅,苔薄,脈弦數(shù)等。若陰虛明顯,上方加大生地劑量,可用至30~60g。張景岳:“陰虛而水邪泛濫者舍熟地何以自制。”若臨床表現(xiàn)以陽虛為主癥,見畏寒怯冷、四肢冰涼,舌淡,苔薄白,脈沉細等,方選上方加附子、干姜、肉桂等溫陽藥?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗分赋?“諸濕腫滿,皆屬于脾?！惫薀o論陽虛或陰虛均應(yīng)配合香砂六君子湯以健脾利水,以土制水。方中半夏以法半夏或清半夏為佳,用量一般為10~15g,舌苔厚膩者重用至30g,亦可加白蔻仁、草果。若腰痛明顯可配合李可腎四味(仙靈脾、枸杞子、菟絲子、補骨脂)以平補腎之陰陽。2.3陰陽失調(diào),三焦水不暢,以二仙湯加車前子,瀉水適用于更年期水腫者。癥見全身水腫,時輕時重,且水腫往往與月經(jīng)周期有關(guān),伴情志抑郁,胸脅脹悶疼痛,喜太息,烘熱汗出,舌淡苔白,脈弦。導(dǎo)師認為本癥常見于更年期婦女,水腫具有隨月經(jīng)周期及情緒變化的規(guī)律。此期機體陰陽俱不足,加上氣機不暢常引起脾臟傳輸、腎臟開闔功能失調(diào),致膀胱氣化無權(quán),三焦水道不暢,水液停聚,泛溢肌膚而成水腫,因此陰陽失調(diào)為其發(fā)病關(guān)鍵,治以調(diào)和陰陽,利水消腫。方以二仙湯加車前子,澤瀉。處方:仙茅15g,仙靈脾15g,當(dāng)歸15g,巴戟天15g,知母10g,黃柏10g,澤瀉15g,車前子15g。二仙湯是由張伯納教授針對腎精不足、相火偏旺所致更年期綜合征、更年期高血壓病而研制出的一首現(xiàn)代名方,該方中仙茅、淫羊藿、巴戟天溫補腎陽,知母、黃柏瀉相火而堅腎陰,當(dāng)歸補血和血。方中溫補與寒瀉同施,壯陽與滋陰并舉,溫而不燥,寒而不滯,共奏調(diào)和陰陽之功效。若水腫較重可加大澤瀉,車前子劑量以加強利水消腫之力?！芭右愿螢楸尽?更年期婦女多有肝氣郁結(jié),氣機不暢,肝郁則氣滯,氣滯則血瘀,血不利則為水,且氣行則水行,氣行則血行,故臨癥可當(dāng)酌加疏肝理氣活血之品如佛手、香櫞皮、香附、郁金。使其肝得疏,氣得行,血得活,脾得運,腫得消。2.4加益母草—益氣活血利水法適用于水腫以下肢或半身腫為主者。癥見水腫以下肢為主,或僅見半身水腫,伴倦怠乏力,少氣懶言,腹部脹滿,運動后水腫加重,休息后緩解,面色晦暗。月經(jīng)延期,量少色淡,或經(jīng)行不暢,伴有明顯腹痛、夾雜血塊等血瘀癥象。舌質(zhì)淡胖暗或有瘀點,苔薄白,脈弦細澀。病機特點:氣虛血瘀水停。清·何夢瑤說:“氣血水三者,病常相因,有先病氣滯而后血結(jié)者,有先病血結(jié)而后氣滯者,有先病水腫而血隨敗者,有先病血結(jié)而后水隨蓄者?！贬槍Υ俗C型,導(dǎo)師根據(jù)多年臨床經(jīng)驗自擬一袖方進行加減:益母草100g,生黃芪120g。此方藥味少,藥量大,力專而效宏,消腫之效頗著,不必加利水之品如車前子輩。方中黃芪味甘性溫,入肺脾二經(jīng),具升發(fā)之性,能補氣升陽、固表止汗、利水消腫。黃芪善走肌表,是治療表虛及虛性水腫的要藥。導(dǎo)師認為黃芪利水,必須量大方起效用,量小則效差,正如張山雷在《本草正義》中贊其“能直達人之膚表肌肉,固護衛(wèi)陽,充實表里,是其專長,所以表虛諸病,最為神劑”。《金匱要略》云:“血不利則為水。”且特發(fā)性水腫患者多有月經(jīng)問題,故加益母草活血利水。益母草性微寒,味苦辛,可去瘀生新、活血調(diào)經(jīng)、利尿消腫,其利水作用依賴于量大方起效用。兩藥相合,重劑協(xié)同,用之臨床,療效卓著。若水腫僅表現(xiàn)為半身腫者,方選補陽還五湯加減以補氣活血,扶助正氣,亦重用生黃芪120g以上。亦不必加利水之品。3特發(fā)性水腫—病案舉例樊某,女,43歲。2013年12月30日初診。左側(cè)顏面部水腫1周就診。一周前因感冒致左側(cè)顏面部水腫、頭痛、四肢酸困,經(jīng)治頭痛、四肢酸困等癥好轉(zhuǎn),惟左側(cè)顏面部水腫不消,甚為著急。就診時,除上癥外,仍感惡風(fēng),左側(cè)顏面汗出。舌淡胖暗,苔薄白,浮緩。血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功能、腎功能、腹部B超、甲功等檢查均未見異常。西醫(yī)診斷:特發(fā)性水腫;中醫(yī)診斷:水腫(營衛(wèi)失調(diào)