重癥急性胰腺炎伴急性肺損傷的診治一、 概述重癥急性胰腺炎(SAP)起病急、進(jìn)展快而兇險(xiǎn)，死亡率高；急性胰腺炎(AP)伴發(fā)急性肺損傷(ALI)/急性呼吸窘迫綜合癥(ARDS)期臨床的發(fā)生率約15%-55%；而在SAP其比例更高。在SAP早期死亡病例中約50%合并有ARDS；有報(bào)道約70%SAP死亡的患者合并有ARDS。炎癥介質(zhì)是ALI/ARDS的主要原因，從SIRS-----ALI/ARDS----MODS,ARDS已成為SAP死亡的主要原因，對(duì)ALI/ARDS的防治成為關(guān)鍵點(diǎn)。ALI/ARDS是其他器官功能障礙的加速器，是SIRS在肺部的表現(xiàn)，也是MODS的一部分。二、 發(fā)病機(jī)制1、 中性粒細(xì)胞活化中性粒細(xì)胞的活化、聚集，介導(dǎo)了ALI；細(xì)胞間黏附分子1(ICAM-1)、血管間黏附分子1(VCAM-1)、P選擇素、E選擇素、中性粒細(xì)胞表面蛋白CD11b/CD18等，與血管內(nèi)皮細(xì)胞表面黏附分子結(jié)合，是中性粒細(xì)胞內(nèi)皮細(xì)胞相互黏附，同時(shí)也是中性粒細(xì)胞游出血管并侵入肺組織的關(guān)鍵。趨化因子對(duì)中性粒細(xì)胞游趨化和活化的作用。最終活化的中性粒細(xì)胞在肺組織中通過(guò)釋放各種蛋白分解酶、金屬基質(zhì)蛋白酶、磷脂酶A2以及各種氧化劑等造成肺組織損傷。2、 巨噬細(xì)胞活化SAP胰腺局部炎癥介質(zhì)不斷產(chǎn)生、放大、釋放入血----SIRS；SIRS引起遠(yuǎn)處臟器內(nèi)單核細(xì)胞巨噬系統(tǒng)激活、釋放毒性物質(zhì)---ALI始動(dòng)因素；細(xì)胞因子過(guò)渡表達(dá)早期TNF-a---進(jìn)一步誘導(dǎo)產(chǎn)生IL-6；進(jìn)而產(chǎn)生強(qiáng)大的網(wǎng)絡(luò)級(jí)聯(lián)式反應(yīng)，促炎因子損傷〉抑炎因子(IL-10等)；細(xì)胞因子直接或介導(dǎo)的促炎反應(yīng)和代償興抗炎反應(yīng)均參與，SIRS>cars以SIRS為主。激活和過(guò)度表達(dá)，產(chǎn)生大量的炎癥介質(zhì)和細(xì)胞因子，導(dǎo)致ALI；又促進(jìn)中性粒細(xì)胞在肺組織的浸潤(rùn)。3、 導(dǎo)致ALI的炎癥介質(zhì)和細(xì)胞因子：NO、氧自由基(O2-)，花生四烯酸代謝產(chǎn)物(血栓素A2白三烯等)，TNF-a、IL-6、IL-1、IL-8，血小板活化因子(PAF)等。PAF直接損傷血管、激活中性粒細(xì)胞、抑制肺組織器官粘膜抗氧化還原系統(tǒng)、促進(jìn)氧自由基釋放。4、核因子-kB 是kel轉(zhuǎn)錄調(diào)節(jié)蛋白家族成員之一，調(diào)控多種與炎癥有關(guān)細(xì)胞因子的轉(zhuǎn)錄。SAP時(shí)核因子-kB過(guò)度活化，引起ICAM-1、VCAM-1、P選擇素、E選擇素在肺組織中的表達(dá)增強(qiáng)，中性粒細(xì)胞積聚，細(xì)胞因子TNF-a、IL-6、IL-1、IL-8等在肺組織的大量合成和釋放，造成ALI。5、 肝臟枯否氏細(xì)胞產(chǎn)生的細(xì)胞因子是AP時(shí)細(xì)胞因子的重要來(lái)源，也是導(dǎo)致ALI的重要因素。6、 起他：SIRS狀態(tài)下肺血管的滲透性增加，致肺組織水腫等。三、 臨床表現(xiàn)早期呼吸頻數(shù)，換氣過(guò)渡；繼之呼吸急促、窘迫，呼吸困難，咳嗽等。臨床發(fā)現(xiàn)：呼吸淺快，呼吸音粗，或可聞及濕羅音。輔助檢查提示：早期PCO2降低，PO2尚可，隨后PO2下降，PaO2/FiO2進(jìn)行性降低。胸片示肺間質(zhì)水腫。臨床凡不易解釋的呼吸增快，頑固性低氧，排除其他可能，均應(yīng)考慮ALI。因注意PaO2/FiO2改變常是在ALI嚴(yán)重階段的敏感指標(biāo)，早期不敏感。四、 臨床診斷（SAP的診斷略）ALI/ARDS診斷國(guó)內(nèi)外尚未統(tǒng)一，近20年來(lái)有較多的標(biāo)準(zhǔn)，目前推薦的是1992年歐美ARDS聯(lián)合會(huì)的診斷標(biāo)準(zhǔn)：1、 有發(fā)病的高危因素2、 急性起病，呼吸頻數(shù)和（或）呼吸窘迫3、 低氧血癥，ALI時(shí)PaO2/FiO2W300mmHgARDS時(shí)PaO2/FiO2W200mmHg4、 胸部X線檢查兩肺浸潤(rùn)影5、 PCWPW8mmHg或臨床除外心源性肺水腫。而SAP伴ALI/ARDS的診斷臨床也沒(méi)有明確的描述，我們可把SAP當(dāng)成一典型的臨床高危因素。五、 治療現(xiàn)狀A(yù)P常規(guī)治療，加上針對(duì)ALI/ARDS的相應(yīng)治療：1、 體位半臥位重力依賴區(qū)外壓性肺不張側(cè)臥位、俯臥位等翻身拍背，有效的氣道管理；重視因體位的突然改變引起的心肺驟停。胸水必要時(shí)引流膠體滲透壓毛細(xì)血管滲漏綜合癥（萬(wàn)汶130/0.4毛細(xì)血管塞）減低腹內(nèi)壓胃腸減壓、導(dǎo)瀉等2、 相應(yīng)有爭(zhēng)議預(yù)防用藥高滲鹽（HS）：HS滲透性因素抑制巨嗜細(xì)胞反應(yīng)，明顯減輕肺泡內(nèi)皮細(xì)胞腫脹大黃： 胃腸衰是MODS的始動(dòng)器。大黃針對(duì)胃腸道功能的維護(hù)與調(diào)節(jié)：促進(jìn)胃腸道功能的恢復(fù)、防止胃腸道功能衰竭、減少SAP損傷因子對(duì)肺的損傷。地塞米松：平衡SIRS免疫應(yīng)答反應(yīng)抑制補(bǔ)體激活、抑制補(bǔ)體誘導(dǎo)的中性粒細(xì)胞集聚、抑制巨噬細(xì)胞產(chǎn)生TNF、抑制游離脂肪酸產(chǎn)生。低分子右旋糖苷：明顯降低紅細(xì)胞的脆性，加速血流、疏通微循環(huán)、防止DIC。烏斯他丁： 從健康人尿中分離純化的尿胰蛋白酶抑制劑，由“內(nèi)激素”之稱。對(duì)肺的保護(hù)機(jī)制較復(fù)雜，在體內(nèi)外均有抑制中性粒細(xì)胞聚集釋放彈性蛋白酶的作用，還可穩(wěn)定溶酶體膜，抑制溶酶體酶的釋放。在ALI/ARDS、膿毒血癥以及MODS的治療中前景看好。3、 CRT：CVVH清除體內(nèi)過(guò)多的炎癥介質(zhì)和細(xì)胞因子，阻斷炎癥級(jí)聯(lián)反應(yīng)；有效清除BUN、Cr、控制體內(nèi)液體量，明顯減少肺內(nèi)分流，提高PaO2和PaO2/FiO2。4、NIPPV： 早期干預(yù)易接受、糾缺氧；有效緩解呼吸機(jī)疲勞。5、ETMV： 肺開放、小潮氣量+最適PEEP。六、監(jiān)護(hù)評(píng)估對(duì)SAP伴發(fā)ALI要早意識(shí)、早處理。肺常常是缺血缺氧