第八章?lián)p傷患者的護理

第一節(jié)創(chuàng)傷患者的護理損傷〔injury〕指人體受到外界各種致傷因素作用所引起的皮膚、肌肉、骨、臟器等組織結構的破壞及其所帶來的局部和全身反響。導致?lián)p傷的主要因素有機械性、物理性、化學性和生物性等。由機械性致傷因子作用所致的損傷，稱為創(chuàng)傷〔trauma〕，機械性因素包括銳器切割、鈍器打擊、重物擠壓、火器等。分類創(chuàng)傷分類方法較多，可按致傷因素、受傷部位、傷情輕重來進行分類。按傷后皮膚完整性分類，可分為開放性創(chuàng)傷和閉合性創(chuàng)傷。1.開放性創(chuàng)傷受傷部位皮膚、黏膜的完整性破壞，有傷口、出血，細菌易侵入，感染時機增加。2.閉合性創(chuàng)傷受傷部位皮膚、黏膜仍保持完整，多由鈍性暴力所致。分類開放性創(chuàng)傷〔1〕擦傷〔2〕裂傷〔3〕切割傷〔4〕刺傷〔5〕撕脫傷〔6〕火器傷分類閉合性創(chuàng)傷〔1〕挫傷〔2〕擠壓傷〔3〕扭傷〔4〕爆震傷病理生理

1.局部反響：即創(chuàng)傷性炎癥反響，局部充血、滲出、水腫。一般情況下的創(chuàng)傷性炎癥有利于創(chuàng)傷修復，但是反響強烈或廣泛時不利于創(chuàng)傷愈合。2.全身性反響：是因受到嚴重創(chuàng)傷時，機體受刺激而引起的非特異性應激反響及代謝反響，為維持自身穩(wěn)定所必需?！?〕體溫變化〔2〕神經-內分泌變化〔3〕代謝變化〔4〕免疫系統(tǒng)變化病理生理3.創(chuàng)傷修復創(chuàng)傷的修復過程可分為三個階段：①局部炎癥反響階段目的在于去除損傷或壞死的組織，為組織再生和修復奠定根底；②細胞增殖分化和肉芽組織生成階段大多數軟組織損傷那么需要通過肉芽組織生成的形式來修復。③組織塑形階段病理生理創(chuàng)傷的愈合類型分為兩種：①一期愈合：組織修復以原來的細胞為主，創(chuàng)緣對合良好，傷口愈合快、功能修復良好；②二期愈合：組織修復以纖維組織為主，不同程度的影響結構和功能恢復，創(chuàng)口較大，創(chuàng)緣不齊。病理生理影響創(chuàng)傷愈合的因素：①局部因素：傷口感染是最常見的原因。局部血液循環(huán)障礙使組織缺血缺氧，或由于采取的措施不當〔如包扎或縫合過緊等〕造成組織繼發(fā)性損傷也不利于愈合；②全身因素：主要有營養(yǎng)不良〔蛋白質、維生素、鐵、銅、鋅等微量元素缺乏或代謝異常〕，大量使用細胞增生抑制劑〔如皮質激素等〕，免疫功能低下及全身性嚴重并發(fā)癥〔如MODS等〕。護理評估

〔一〕健康史詳細詢問患者受傷史，了解致傷原因、部位、時間及受傷類型，受傷當時和傷后的情況，曾接受過何種治療。既往健康狀況，有無藥物過敏史，是否存在維生素D缺乏、甲狀腺功能亢進、骨質疏松、腫瘤等易致病理性骨折的疾??；有無高血壓、糖尿病、肝硬化、尿毒癥、血液病、營養(yǎng)不良等慢性疾病。患者一般情況，女性患者了解其月經史等。護理評估〔二〕身體狀況1．局部表現(xiàn)〔1〕疼痛〔2〕局部腫脹〔3〕功能障礙〔4〕傷口和出血護理評估2．全身表現(xiàn)〔1〕發(fā)熱一般不超過38.5℃?！?〕生命體征改變〔3〕其他：因失血、失液，患者可有口渴、尿少、疲倦、失眠等，婦女可出現(xiàn)月經異常。〔4〕并發(fā)癥常見有感染和休克。護理評估〔三〕心理、社會狀況患者及家屬因對突受創(chuàng)傷打擊的心理承受能力不同可出現(xiàn)不同的心理變化，如緊張、恐懼或焦慮等。同時了解患者對損傷的認知程度及對治療的信心。護理評估〔四〕輔助檢查1．實驗室檢查:〔1〕血常規(guī)和血細胞比容；〔2〕尿常規(guī)、尿淀粉；〔3〕血生化檢查。2．穿刺和導管檢查:〔1〕胸腔穿刺；〔2〕腹腔穿刺或灌洗；〔3〕導尿管插入或灌注試驗；〔4〕中心靜脈壓測定；〔5〕心包穿刺。3．影像學檢查：〔1〕X線平片或透視；〔2〕選擇性血管造影；〔3〕CT；〔4〕超聲波檢查。護理問題

1．體液缺乏2．疼痛3．組織完整性受損4．軀體活動障礙5．焦慮或恐懼6．潛在并發(fā)癥護理目標

1．患者有效循環(huán)血容量恢復，生命體征穩(wěn)定。2．患者自訴疼痛逐漸減輕，舒適感增加。3．患者傷口得以妥善處理，受損組織逐漸修復。4．患者受傷部位功能逐漸恢復，能自主活動。5．患者能正確面對創(chuàng)傷事件，焦慮、恐懼感減輕或消失，情緒穩(wěn)定。6．患者無并發(fā)癥發(fā)生或并發(fā)癥能被及時發(fā)現(xiàn)與處理。護理措施

治療原那么一般軟組織閉合性創(chuàng)傷多不需特殊處理，可自行恢復。對開放性創(chuàng)傷應盡早施行清創(chuàng)術，全身使用有效的抗菌藥物預防感染，并常規(guī)注射破傷風抗毒血清。如傷口已有明顯感染現(xiàn)象，那么應積極控制感染，加強換藥，對合并深部器官損傷者需及時進行處理。對損傷較重的患者要加強支持療法，積極抗休克，保護器官功能。護理措施〔一〕急救護理1．搶救生命2．判斷傷情3．呼吸支持4．迅速有效止血5．循環(huán)支持積極抗休克6．嚴密包扎傷口7．妥善固定骨折、脫位8．平安轉運患者護理措施〔二〕淺部軟組織閉合性創(chuàng)傷的護理1．觀察病情2．局部制動3．局部治療配合4．促進功能恢復護理措施〔三〕淺部軟組織開放性創(chuàng)傷的護理1.術前準備2.術后護理〔1〕密切觀察病情〔2〕加強支持療法〔3〕預防感染〔4〕傷口護理〔5〕心理護理〔6〕功能鍛煉護理措施〔四〕深部組織或器官損傷的護理疑有顱腦、胸部、腹部和骨關節(jié)等任何部位的損傷，除了處理局部，還要兼顧其對全身的影響，加強心、肺、腦、腎等重要器官功能的監(jiān)測，采取相應的措施防治休克和多器官功能不全，最大限度地降低患者死亡率。護理措施〔五〕健康教育1.教育患者及社區(qū)人群注意交通平安及勞動保護。2.教育患者及家屬要善于調節(jié)良好的心境，遵守社會公德，在日常生活中防止意外損傷的發(fā)生。3.向患者講解創(chuàng)傷的病理生理、影響傷口修復的因素、各項治療措施的必要性。4.指導患者加強營養(yǎng)，以積極的心態(tài)配合治療，促進組織和器官的恢復。5.催促患者堅持身體各部位的功能鍛煉，防止因制動引起關節(jié)僵硬、肌萎縮等并發(fā)癥，以促使患部功能得到最大康復。護理評價

1.患者生命體征是否穩(wěn)定，有無體液失衡發(fā)生。2.患者疼痛是否得到有效控制，能否配合治療。3.患者傷口有無感染發(fā)生，是否痊愈。4.患者功能鍛煉是否到達預期效果，各局部功能是否恢復，有無并發(fā)癥發(fā)生。5.患者能否正確面對創(chuàng)傷事件，焦慮、恐懼感有無減輕或消失。6.患者有無并發(fā)癥發(fā)生或并發(fā)癥能否被及時發(fā)現(xiàn)與處理。思考題

1．創(chuàng)傷的分類及現(xiàn)場急救原那么是什么？2．對創(chuàng)傷患者的護理有哪些方面？第二節(jié)燒傷患者的護理

燒傷〔burn〕一般是指由于熱力所致的組織損傷的統(tǒng)稱。發(fā)生在皮膚及黏膜部位，嚴重者可傷及皮下組織、肌肉、骨骼、關節(jié)、神經、血管，甚至內臟。電能、化學物質、放射線等與熱力所致組織損害有一定區(qū)別，但也屬于燒傷范疇。根據致傷因素臨床上可分為熱力燒傷、電燒傷、化學燒傷和放射燒傷。電燒傷病理生理

1．急性體液滲出期〔休克期〕休克是傷后48小時內導致患者死亡的主要原因。體液滲出多自燒傷后數分鐘開始，2～3小時最快，8小時達頂峰，12～36小時減緩，達48小時后趨于穩(wěn)定并開始吸收。2．感染期在深度燒傷區(qū)的周圍因血栓形成導致局部組織發(fā)生缺血和代謝障礙，使機體抗感染因子、抗體、抗感染藥物難以到達創(chuàng)面而不利于控制細菌繁殖；燒傷后機體防御能力降低，對致病菌的易感性增加。是燒傷患者死亡的主要原因。3．修復期創(chuàng)面修復過程在創(chuàng)面出現(xiàn)炎癥改變后不久就開始。淺度燒傷多能自行修復；深Ⅱ度燒傷如無感染等并發(fā)癥，約3～4周后自愈，留有瘢痕；Ⅲ度燒傷或嚴重感染的深Ⅱ度燒傷均需靠皮膚移植修復。護理評估

〔一〕健康史重點了解患者燒傷原因和性質〔熱源〕、受傷時間、現(xiàn)場情況，如燒傷環(huán)境是否密閉、有無化學氣體和煙霧吸入，有無吸入性損傷；評估有無合并危及生命的損傷，如頭頸、胸部及全身復合傷，現(xiàn)場采取的急救措施、效果如何，途中運送情況。護理評估〔二〕身體狀況燒傷面積和深度是估計燒傷嚴重程度的主要因素，也是進行治療的重要依據。1．燒傷面積的估計〔1〕中國新九分法(如表)護理評估*成年女性的臀部和雙足各占6％。中國新九分法部位占成人體表（％）占兒童體表（9％）發(fā)部頭頸面部頸部33939+（12-年齡）雙上臂雙上肢雙前臂雙手769×259×2軀干前軀干軀干后會陰13139×319×3雙臀雙下肢雙大腿雙小腿雙足5*219×5+1137*9×5+1-（12-年齡）護理評估〔2〕手掌法：不管性別、年齡，五指并攏后的手掌面積約為體表總面積的1％，此法簡易，常用于小面積燒傷估計和輔助新九分法評估燒傷面積。估計燒傷面積的本卷須知：Ⅰ度燒傷面積不計算在內，總面積后要分別標明淺Ⅱ度、深Ⅱ度及Ⅲ度燒傷各自面積；不管哪種方法，均系估計，以整數記錄；吸入性燒傷不計算面積，但在診斷中必須標明其嚴重程度。護理評估2．燒傷深度的估計多用三度四分法，其鑒別方法、臨床表現(xiàn)及愈后等見表8-2-2。臨床上為了方便起見，常將Ⅰ度和淺Ⅱ度合稱為“淺度燒傷〞，深Ⅱ度和Ⅲ度燒傷合稱為“深度燒傷〞〔見圖8-2-2〕。深度損傷深度外觀特點及臨床體征感覺拔毛試驗溫度創(chuàng)面愈合過程Ⅰ度（紅斑）傷及角質層、透明層、顆粒層等，基底層健在局部似紅斑。輕度紅、腫、熱、痛，無水皰，干燥，無感染微過敏，常為燒灼痛痛微增2～3天內癥狀消退，3～5天痊愈，脫屑、無瘢痕Ⅱ度（水皰）淺Ⅱ度可傷及基底層，甚至真皮乳頭層水皰較大，去表皮后創(chuàng)面濕潤，創(chuàng)底鮮紅、水腫劇痛、感覺過敏痛增高如無感染1～2周痊愈，不遺留瘢痕深Ⅱ度傷及真皮層網狀層表皮下積薄液，或水皰較小，去表皮后創(chuàng)面微濕，發(fā)白，有時可見許多紅色小點或細小血管支，水腫明顯疼痛、感覺遲鈍微痛略低一般3～4周后痊愈，可遺留瘢痕Ⅲ度（焦痂）傷及皮膚全層，甚至皮下脂肪、肌肉、骨骼創(chuàng)面蒼白或焦黃呈炭化，干燥、皮革樣，多數部位可見粗大栓塞靜脈支疼痛消失、感覺遲鈍不痛易拔出發(fā)涼3～4周后焦痂脫落，需植皮后愈合，遺留瘢痕或畸形燒傷僅在表皮，其生發(fā)層健在完整。燒傷局部輕度紅、腫、痛、熱、不起水泡、外表枯燥，3~5天后可愈合，不留疤痕。燒傷達真皮淺層，局部生發(fā)層完好，但局部有水泡，紅腫、劇痛，2周左右愈合，如無感染不留疤痕，但有色素沉著。燒傷達真皮深層，局部可有或無水泡，燒傷底部濕潤蒼白，感覺遲鈍，3～4周后愈合，有疤痕，尤為關節(jié)部影響功能活動。Ⅲ度燒傷(焦痂)：燒傷皮膚全層，甚至達肌肉、骨骼，局部如皮革樣，外觀焦黃，炭化或灰白色，無痛感，無水泡，外表枯燥，但痂下水腫，2～4周后焦痂自行別離，形成肉芽，需植皮方能愈合，關節(jié)部影響活動。護理評估3．燒傷嚴重程度的估計〔1〕輕度燒傷：Ⅱ度燒傷面積在9％以下。〔2〕中度燒傷：Ⅱ度燒傷面積10％～29％或Ⅲ度燒傷面積5％～10％?！?〕重度燒傷：總燒傷面積30％～49％或Ⅲ度燒傷面積11％～19％；或燒傷面積雖達不到上述百分比，但已發(fā)生休克等并發(fā)癥、呼吸道燒傷或有較嚴重的復合傷。〔4〕特重度燒傷：燒傷總面積50％以上或Ⅲ度燒傷20％以上；或已有嚴重并發(fā)癥。護理評估4．特殊類型燒傷的特點〔1〕化學燒傷：是由于身體接觸到強烈的化學物質而引起的損傷，主要是強酸、強堿。強酸迅速引起組織蛋白凝固、脫水形成厚痂；而強堿那么使組織蛋白溶解、液化，如不及時處理創(chuàng)面可繼續(xù)擴大和加深。磷燒傷時黏附在皮膚上的磷顆粒遇空氣極易自燃造成嚴重燒傷，燃燒的氣體吸入可致肺水腫，皮膚吸收后引起磷中毒?！?〕電擊傷：是電流通過人體引起的全身性損傷。血管、神經、肌肉等電阻較低的組織更易受損?？稍斐删植拷M織凝固性壞死或炭化、血栓形成，重者呼吸、心臟驟停。通常電流入口和出口的皮膚燒傷面積較小，但體內那么有廣泛損害，易發(fā)生感染、壞疽等并發(fā)癥。護理評估4．特殊類型燒傷的特點〔3〕特殊部位燒傷：①吸入性損傷以往稱呼吸道燒傷，多為吸入火焰、蒸汽或化學性煙塵、氣體等所引起的呼吸道損傷。呼吸道黏膜充血、水腫、脫落、分泌物增多?？蓪е潞眍^水腫、肺水腫等險情，出現(xiàn)聲音嘶啞、呼吸困難甚至窒息。應嚴密觀察病情變化，及時預防并處理；②頭面頸部燒傷，常合并眼、耳、鼻及呼吸道燒傷，易發(fā)生呼吸困難、休克、腦水腫和感染；③會陰部燒傷，創(chuàng)面易污染。護理評估〔三〕心理、社會狀況大面積燒傷會給患者造成畸形、功能障礙；頭面部燒傷患者更擔憂面部留下瘢痕影響以后的生活和工作而出現(xiàn)害怕、焦慮不安、恐懼、絕望等不良情緒，甚至產生自殺念頭。同時需評估患者和家屬的心理承受能力和對治療及康復費用的經濟承受能力。護理評估〔四〕輔助檢查嚴重的燒傷需要監(jiān)測心、肺、腎、肝等重要器官功能，做血、尿常規(guī)、血生化檢查、血氣分析及血培養(yǎng)等。護理問題

1．有窒息的危險與頭面部、呼吸道或胸部等部位燒傷有關。2．體液缺乏與燒傷后大量體液自創(chuàng)面喪失、血容量減少有關。3．皮膚完整性受損與燒傷導致組織破壞有關。4．自我形象紊亂與燒傷后毀容、肢體殘疾及功能障礙有關。5．營養(yǎng)失調：低于機體需要量與燒傷后機體處于高分解狀態(tài)和營養(yǎng)物質攝入缺乏有關。6．潛在并發(fā)癥：感染、應激性潰瘍、器官功能障礙等。護理目標

1．患者呼吸平穩(wěn)，無氣急、發(fā)紺。2．患者血容量恢復，平穩(wěn)渡過休克期；生命體征平穩(wěn)，尿量正常。3．患者燒傷創(chuàng)面得到有效處理，創(chuàng)面逐漸愈合。4．患者認同自我，情緒穩(wěn)定，敢于面對傷后的自我形象，能逐漸適應生活及現(xiàn)狀；能配合治療及護理。5．患者營養(yǎng)狀況得到改善，體重保持相對穩(wěn)定。6．患者未發(fā)生并發(fā)癥或能被及時發(fā)現(xiàn)和處理。護理措施

治療原那么保護燒傷創(chuàng)面，防止和去除外源性污染；防治低血容量休克；預防局部和全身性感染；促使創(chuàng)面早日愈合，盡量減少瘢痕增生所造成的功能障礙和畸形。護理措施〔一〕現(xiàn)場急救護理1．迅速脫離致傷源2．搶救生命3．預防休克4．保護創(chuàng)面和保暖5．盡快轉送護理措施〔二〕液體療法的護理1．補液量的估計我國常用的燒傷補液方案是按公式法估算：傷后第一個24小時補液量按患者每公斤體重每1％燒傷面積〔Ⅱ度、Ⅲ度〕補液1.5ml〔小兒1.8ml，嬰兒2ml〕計算，另加每日生理需要量2000ml〔小兒按年齡或體重計算〕。晶體和膠體溶液的比例一般為2：1，特重度燒傷為1：1，生理日需量常用5％～10％葡萄糖溶液補充。傷后第二個24小時補液量為第一個24小時計算量的一半，再加每日需要量。第三個24小時補液量根據病情變化決定。護理措施2．液體的種類和安排晶體液首選平衡鹽溶液，其次可選用等滲鹽水。膠體液首選血漿，以補充滲出喪失的血漿蛋白，也可用血漿代用品和全血。因燒傷后第一個8小時內液體滲出最快，故應在首個8小時內輸入膠體、晶體液總量的1/2，其余分別在第二、第三個8小時內輸入。生理需要量應在24小時內均勻輸入。補液原那么一般是先晶后膠、先鹽后糖、先快后慢，晶膠交替輸入，尤其注意不能集中在一段時間內輸入單一種類液體。護理措施3．觀察指標〔1〕尿量：如腎功能正常，尿量是判斷組織器官灌注是否充足的簡便而可靠的指標，故大面積燒傷患者補液時應常規(guī)留置尿管進行尿量觀察。成人每小時尿量大于30ml，有血紅蛋白尿時要維持在50ml以上，但老年人、心血管疾病患者，輸液不能太快，每小時尿量20ml即可。護理措施〔2〕其他指標：如血壓、脈搏、末梢循環(huán)情況、精神狀態(tài)、中心靜脈壓等，應維持根本正常。患者安靜狀態(tài)下，成人脈搏在120次/分〔小兒140次/分〕以下，心音強而有力；肢端溫暖；收縮壓在90mmHg以上；中心靜脈壓5～12cmH2O，說明血容量已根本恢復。護理措施〔三〕創(chuàng)面的護理1．創(chuàng)面的早期處理患者休克根本控制后，在良好的麻醉和無菌條件下應盡早進行簡單清創(chuàng)。護理措施2．包扎療法的護理適用于四肢Ⅰ度、Ⅱ度燒傷，病室條件較差或門診處理的小面積燒傷。肢體包扎后應注意抬高患肢，并保持功能位。一般可在傷后5天更換敷料，如創(chuàng)面滲出多、有惡臭，且伴有高熱、創(chuàng)面跳痛，需及時換藥檢查創(chuàng)面。護理措施〔三〕創(chuàng)面的護理3．暴露療法的護理適用于Ⅲ度燒傷、特殊部位〔頭面部、頸部或會陰部〕及特殊感染〔如綠膿桿菌、真菌〕的創(chuàng)面、大面積創(chuàng)面。暴露療法的病房應具備以下條件：①室內清潔，有必要的消毒和隔離條件；②室溫控制28℃～32℃，濕度50％左右；③便于搶救治療。護理過程中應注意隨時用滅菌敷料吸凈創(chuàng)面滲液；保護創(chuàng)面，適當約束肢體，防止無意抓傷，定時翻身，防止創(chuàng)面因受壓而加深。注意創(chuàng)面不宜用龍膽紫或中藥粉末，以免阻礙創(chuàng)面觀察，也不宜輕易用抗生素類藥物，以免引起細菌耐藥。護理措施4．去痂、植皮護理深度燒傷創(chuàng)面愈合慢或難以愈合，且瘢痕增生可造成畸形并引起功能障礙。因此，Ⅲ度燒傷創(chuàng)面應早期切痂、削痂和植皮，做好植皮手術前后的護理。大面積燒傷一次手術難以完成，常需分次切痂。護理措施5．感染創(chuàng)面的護理加強燒傷創(chuàng)面的護理，及時去除膿液及壞死組織。局部根據感染特征或細菌培養(yǎng)和藥敏試驗選擇外用藥物，已成痂的保持枯燥，或采用濕敷、半暴露〔薄層藥液紗布覆蓋〕、浸潤療法清潔創(chuàng)面。待感染根本控制，肉芽組織生長良好，及時植皮促使創(chuàng)面愈合。護理措施6．特殊部位燒傷護理〔1〕吸入性燒傷：①床旁備急救物品，如氣管切開包、吸痰器、氣管鏡等；②保持呼吸道通暢，如氣管切開者，做好氣管造口護理；③吸氧；④密切觀察并積極預防肺部感染?！?〕頭頸部燒傷：多采用暴露療法口腔創(chuàng)面用濕紗布覆蓋，加強口腔護理，防止口腔黏膜潰瘍及感染?！?〕會陰部燒傷：保持局部枯燥，將大腿外展、使創(chuàng)面暴露；防止大小便污染，便后使用生理鹽水清潔肛門、會陰部，注意保持創(chuàng)面周圍的清潔。護理措施〔四〕防治感染的護理1．一般護理做好降溫、保持呼吸道通暢及其他根底護理工作，為患者制定護理方案。加強皮膚護理，保護骨隆突處，暴露的創(chuàng)面盡可能防止受壓，使用燒傷專用翻身床或氣墊床，同時確保操作平安。并做好疼痛患者的對癥處理。2．密切觀察病情變化要密切觀察患者生命體征、意識變化、胃腸道反響，注意是否存在膿毒癥的表現(xiàn)，意識改變常是早期出現(xiàn)的病癥。同時注意創(chuàng)面局部情況，如創(chuàng)面水腫、滲出液增多、肉芽顏色轉暗、創(chuàng)緣出現(xiàn)水腫等炎癥表現(xiàn)，或上皮停止生長，原來枯燥的焦痂變得潮濕、腐爛，創(chuàng)面有出血點等都是感染的征象，應及時報告醫(yī)生，并協(xié)助醫(yī)生正確處理創(chuàng)面，做好創(chuàng)面護理。護理措施3．合理應用抗生素做好創(chuàng)面細菌培養(yǎng)和抗生素敏感試驗，合理選用抗生素，同時注意不良反響及二重感染的發(fā)生。4．改善營養(yǎng)狀況燒傷后患者喪失蛋白質較多，消耗增加，應加強營養(yǎng)，補充高蛋白、高熱量以及多種維生素，提高免疫力。5．做好消毒隔離工作病房用具應專用；工作人員出入病室要更換隔離衣、口罩、鞋、帽；接觸患者前后要洗手，做好病房的終末消毒工作。采取保護性隔離措施，防止交叉感染。護理措施〔五〕重要器官并發(fā)癥的預防嚴重燒傷病程長，并發(fā)癥可涉及各個系統(tǒng)，甚至危及患者生命。〔六〕心理護理護理措施〔七〕健康教育1．提供防火、滅火和自救等平安教育知識。2．制定康復方案并予以指導?！?〕早期康復鍛煉：燒傷早期應采取舒適體位并維持各部位的功能位置。傷口愈合后應盡早下床活動，逐漸進行肢體及關節(jié)的活動鍛煉?！?〕出院康復鍛煉3．鼓勵患者在日常生活中盡量克服困難。4．對肢體功能障礙、嚴重攣縮或畸形患者，鼓勵其和家屬做好整形手術和功能重建術的心理準備，以盡早恢復形體和功能，早日回歸社會。護理評價

1．患者呼吸是否平穩(wěn)，有無氣急、發(fā)紺。2．患者血容量是否恢復，生命體征是否穩(wěn)定。3．患者創(chuàng)面是否逐漸愈合。4．患者情緒是否穩(wěn)定，睡眠是否充足；能否正確面對傷后自我形象的改變，逐漸適應外界環(huán)境及生活。5．患者營養(yǎng)素攝入是否充足，營養(yǎng)狀況是否得以維持或改善。6．患者有無并發(fā)癥發(fā)生或并發(fā)癥是否得到及時發(fā)現(xiàn)與處理。思考題

1．燒傷后為防止休克應如何進行液體療法？2．燒傷后的創(chuàng)面護理措施有哪些？第三節(jié)冷傷患者的護理冷傷〔coldinjury〕是指機體暴露于低溫環(huán)境一定時間后所發(fā)生的損傷。根據環(huán)境溫度是否到達組織冰點以下，即局部組織是否發(fā)生凍結，可將冷傷分為非凍結性損傷和凍結性損傷兩類。前者包括凍瘡、浸漬足和戰(zhàn)壕足，后者主要指局部凍傷和全身凍傷。護理評估

〔一〕健康史了解患者一般情況；詳細詢問凍傷史，凍傷原因、部位，有無過勞、饑餓、創(chuàng)傷、醉酒等誘發(fā)因素；了解既往健康狀況，有無凍傷史、藥物過敏史等。護理評估〔二〕身體狀況1．非凍結性損傷〔1〕凍瘡：多發(fā)生在0～10℃的早春季節(jié)。好發(fā)部位為身體暴露部位和末梢處。原發(fā)病變?yōu)檎嫫ぱ苤車装Y，主要累及真皮淺層及中層血管。初發(fā)病時皮膚出現(xiàn)紅斑、結節(jié)、腫脹、灼熱和發(fā)癢，有時可發(fā)生水皰?！?〕浸漬足：下肢特別是足部在10℃以下的水中長期浸泡而又缺乏運動時產生的損傷，多見于水手。浸漬足大體經歷以下4期：①缺血期：足背發(fā)癢、腫脹，動脈搏動微弱，有麻木感；②充血期：可出現(xiàn)水皰，重者伴有肌無力和肌萎縮；③充血后期：皮膚溫度下降，重者可形成壞死與脫落；④后遺癥期：患部對寒冷和負重較敏感，疼痛、多汗?！?〕戰(zhàn)壕足：在0～10℃潮濕環(huán)境中〔如戰(zhàn)壕或防空洞〕長期站立無活動或呈蜷曲姿勢而影響下肢循環(huán)；或鞋襪潮濕而不能及時更換；或腳汗過多，這些均可引起戰(zhàn)壕足。早期表現(xiàn)為充血、滲出和水腫，自覺雙腳發(fā)冷，繼那么麻木，有時有刺痛或鈍痛感，以后可發(fā)生出血和水皰，重者有閉塞性血管內膜炎，肌肉變性壞死，甚至露出肌腱。護理評估2．凍結性損傷依損傷程度可將凍傷分為以下幾度：〔1〕I度凍傷〔紅斑性凍傷〕〔2〕Ⅱ度凍傷〔水皰性凍傷〕〔3〕Ⅲ度凍傷〔腐蝕性凍傷〕〔4〕Ⅳ度凍傷〔血栓形成與血管閉塞〕護理評估3．凍僵當中心體溫低于35℃時稱之為體溫過低，即凍僵。4．后遺癥常見有肢端冷、痛或麻木，多汗，膚色異常，關節(jié)活動不便等，遇冷時加重。足凍傷可引起骨關節(jié)炎，持續(xù)數年。兒童嚴重凍傷可引起骨斷裂或未成年期的骨融合而致畸形。護理評估〔三〕心理、社會狀況患者及家屬可有焦慮、恐懼、失望情緒。護理問題

1．焦慮與凍傷導致的肢體或皮膚損傷、致殘等有關。2．體溫過低與寒冷有關。3．組織完整性受損與血液循環(huán)障礙和細胞代謝障礙有關。4．知識缺乏缺乏本病病因及有關預防方面的知識。5．潛在并發(fā)癥：室顫、肺水腫、急性腎功能衰竭等。護理目標

1．患者焦慮減輕，能積極配合治療。2．患者體溫逐漸恢復正常。3．患者無繼發(fā)性損傷，創(chuàng)面愈合。4．患者能正確采取保暖措施，預防凍傷再次發(fā)生。5．患者未發(fā)生并發(fā)癥或并發(fā)癥能被及時發(fā)現(xiàn)并處理。護理措施

〔一〕急救和復溫護理盡快使傷員離開嚴寒環(huán)境，快速復溫?！捕尘植縿?chuàng)面的護理Ⅰ度凍傷創(chuàng)面保持清潔枯燥，抬高病變部位。Ⅱ度凍傷采取包扎或半暴露療法。Ⅲ度和Ⅳ度凍傷多用暴露療法，對分界清楚的壞死組織予以切除。護理措施〔三〕全身治療的護理1．注意保暖2．加強支持療法3．改善微循環(huán)4．預防感染護理措施〔三〕健康教育1．加強防寒保暖2．提高機體抗寒能力3．消除誘發(fā)因素護理評價

1．患者焦慮是否減輕，能否積極配合治療。2．患者體溫是否逐漸恢復正常。3．患者能否恢復皮膚完整性。4．患者能否正確采取保暖措施，預防凍傷再次發(fā)生。5．患者有無并發(fā)癥發(fā)生或并發(fā)癥能否被及時發(fā)現(xiàn)并處理。思考題

1．凍傷患者復溫過程中的護理應注意哪些事項？2．如何做好凍傷局部創(chuàng)面的護理？第四節(jié)咬傷患者的護理一、毒蛇咬傷患者的護理蛇毒成分復雜，根據所分泌的蛇毒性質，大致分為三類：神經毒為主的，如金環(huán)蛇、銀環(huán)蛇和海蛇等；血循毒為主的，如蝰蛇、五步蛇、竹葉青和烙鐵頭等；混合毒的有蝮蛇、眼鏡蛇和眼鏡王蛇等。病情的嚴重程度與毒蛇的種類和大小、咬傷的深度和范圍、注入蛇毒量的多少、患者的年齡和對蛇毒的敏感性等因素有關。護理評估

〔一〕健康史了解患者一般情況，毒蛇的種類、咬傷部位等，既往健康狀況，有無藥物過敏史等。毒蛇與無毒蛇最可靠和最根本的區(qū)別是毒蛇有毒牙和毒腺。另外，通過蛇的外觀形態(tài)、咬痕、局部和全身病癥加以區(qū)分。一般毒蛇頭部多呈三角形，色彩斑紋鮮明，被咬處皮膚留下一對大而深的牙痕。無毒蛇頭部呈橢圓形，色彩斑紋不明顯，無毒牙，牙痕小，呈鋸齒狀。護理評估〔二〕身體狀況1．神經毒表現(xiàn)神經毒主要作用于延髓和脊神經節(jié)細胞，阻斷肌神經接頭引起呼吸麻痹和肌肉癱瘓。2．血循毒表現(xiàn)具有強烈的溶組織、溶血或抗凝作用。局部病癥明顯，出血不止，局部腫脹嚴重，皮膚發(fā)紺，有大片皮下出血與淤斑，較大的水皰或血泡，局部淋巴結腫痛。3．混合毒表現(xiàn)對神經、血液和循環(huán)系統(tǒng)均有損害，但有所偏重。護理評估〔三〕心理、社會狀況被毒蛇咬傷后，患者會感到生命受到威脅而產生恐懼心理。護理評估〔四〕輔助檢查紅細胞、血紅蛋白和血小板計數降低，白細胞計數升高；尿常規(guī)可見管型、蛋白尿和血紅蛋白尿；肌酐磷酸激酶升高；血肌酐和尿素氮升高；凝血因子、纖維蛋白原減少，凝血時間延長；心電圖可見竇性心動過速、房室傳導阻滯和ST改變等。護理問題

1．恐懼與毒蛇咬傷、知識缺乏、生命受到威脅及擔憂預后有關。2．皮膚完整性受損與毒蛇咬傷、組織結構破壞有關。3．潛在并發(fā)癥：感染、多器官功能障礙。護理目標

1．患者恐懼心理逐漸減輕，情緒穩(wěn)定。2．患者皮膚完整性逐漸恢復。3．患者無并發(fā)癥發(fā)生或并發(fā)癥能被及時發(fā)現(xiàn)與處理。護理措施

〔一〕現(xiàn)場急救護理〔二〕傷口護理〔三〕全身治療的護理〔四〕心理護理〔五〕健康教育護理評價

1．患者恐懼心理能否逐漸減輕，情緒穩(wěn)定。2．患者皮膚完整性是否逐漸恢復。3．患者有無并發(fā)癥發(fā)生或并發(fā)癥能否被及時發(fā)現(xiàn)與處理。二、犬咬傷患者的護理咬傷人的犬假設感染狂犬病毒，那么被咬傷者可發(fā)生狂犬病〔又名恐水癥〕，狂犬病是由狂犬病毒引起的一種以侵犯中樞神經系統(tǒng)為主的急性傳染病。被病犬咬傷后狂犬病的平均發(fā)病率約為15％～20％。護理評估

〔一〕健康史判斷是否為狂犬咬傷是診斷狂犬病的關鍵。動物口腔內菌種多、菌量大，常見有放線菌、類桿菌、腸桿菌、破傷風桿菌、消化道球菌等，導致傷口污染嚴重，異物也常被帶入傷口，易發(fā)生繼發(fā)感染。護理評估〔二〕身體狀況被狂犬咬傷后，一般經3～8周潛伏期后發(fā)病?；颊甙l(fā)病初期，多有低熱、頭痛倦怠、全身不適、惡心、煩躁失眠、恐懼不安等病癥，對聲音、光線或風之類的刺激變得異常敏感，稍受刺激立即感覺咽喉部發(fā)緊。傷口周圍及其神經支配區(qū)也有麻木、癢痛及蟻走的異常感。2～3天后，病情進入興奮期，表現(xiàn)為高度興奮，極度恐怖表情，恐水、怕風，遇到聲音、光線、風等，都會出現(xiàn)咽喉部的肌肉嚴重痙攣。恐水是多數狂躁型狂犬病特有的病癥之一。嚴重者全身疼痛性抽搐，導致呼吸困難。大多數患者神志清醒，但也有局部出現(xiàn)精神失常。興奮期兩三天左右，患者逐漸安靜下來，隨之出現(xiàn)全身癱瘓，呼吸和血液循環(huán)系統(tǒng)功能都會出現(xiàn)衰竭，迅速陷入昏迷，狂犬病的各種病癥均不再明顯，大多數進入此期的患者因為咽喉部的痙攣而窒息身亡。護理問題

1．有窒息的危險與咽喉肌痙攣發(fā)作有關。2．營養(yǎng)失調：低于機體需要量與咽喉肌痙攣影響進食有關。3．有感染的危險與傷口污染嚴重有關。護理目標

1．患者呼吸道通暢，無窒息發(fā)生。2．患者營養(yǎng)狀況改善。3．患者傷口逐漸愈合，無感染發(fā)生。護理措施

治療原那么傷口小而淺，用消毒劑涂擦后包扎，傷口較大，那么應清創(chuàng)；狂犬病免疫球蛋白〔RIG20U/Kg〕傷口周圍浸潤注射；傷后及早注射狂犬病疫苗進行主動免疫，狂犬疫苗5針全程免疫的方法為分別于咬傷0、3、7、14、28天皮內注射；應用抗菌藥物和破傷風抗毒素防止傷口感染。護理措施〔一〕生活護理防止發(fā)生窒息，保持呼吸道通暢?！捕齿斠汉蜖I養(yǎng)支持護理〔三〕預防感染加強傷口護理，嚴格執(zhí)行無菌操作規(guī)程，注意觀察傷口及敷料有無浸濕，及時更換敷料，保持傷口清潔和引流通暢；遵醫(yī)囑按時應用抗菌藥物并觀察療效；加強隔離防護，護理人員應穿隔離衣、戴口罩和手套，防止患者傷口內分泌物和唾液中的病毒通過皮膚細小破損處侵入?！菜摹辰】到逃o理評價

1．患者能否保持呼吸道通暢，有無窒息發(fā)生。2．患者營養(yǎng)狀況能否改善。3．患者傷口能否逐漸愈合，有無感染發(fā)生。第五節(jié)清創(chuàng)術與更換敷料開放性創(chuàng)傷常受