社區(qū)獲得性肺炎(CAP)嚴重度評價及抗生素的使用

1肺炎的概述2呼吸系統(tǒng)感染呼吸系統(tǒng)感染分為上呼吸道感染和下呼吸道感染上呼吸道和下呼吸道的分界點是喉部的環(huán)狀軟骨。3肺炎-定義肺炎是由病原微生物或其他因素所致的肺實質(zhì)性炎癥?？捎啥喾N病原體引起，如細菌、病毒、真菌、寄生蟲等，其他如放射性、化學、過敏因素等亦能引起肺炎。4肺炎的診斷

咳嗽、咳痰、發(fā)熱、胸痛胸片顯示肺內(nèi)片狀或斑片狀浸潤影如果臨床高度懷疑肺炎，胸片正常，可行CT檢查，或24-48小時后復查胸片5肺炎-分類根據(jù)病因分類根據(jù)感染場所分類根據(jù)解剖部位分類6肺炎的分類-病因肺炎的病因分類細菌性肺炎（最多見，占80%）G+：肺炎鏈球菌（即肺炎球菌）、金黃色葡萄球菌、甲型溶血性鏈球菌等。G-：肺炎克雷白桿菌、流感嗜血桿菌、埃希大腸桿菌、綠膿桿菌等。厭氧桿菌：如棒狀桿菌、梭形桿菌等。病毒性肺炎

腺病毒、呼吸道合胞病毒、流感病毒、麻疹病毒、巨細胞病毒、單純皰疹病毒等。非典型病原體肺炎

主要由肺炎支原體、肺炎衣原體、軍團菌等引起。真菌性肺炎

如白色念珠菌、曲菌、放線菌等。其他病原體所致肺炎

如立克次體、弓形體、原蟲、寄生蟲等。理化因素所致的肺炎

放射性肺炎、化學性肺炎、類脂性肺炎等7細菌性肺炎常見致病菌

-肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌等。臨床特點

-咳嗽、膿性痰、胸痛、發(fā)熱。

-X線胸片見片狀、斑片狀浸潤影。痰培養(yǎng)

-痰培養(yǎng)有一定診斷價值。由于痰極易受口咽部菌群污染，分離到的細菌不一定能代表真正的下呼吸道病原菌。痰涂片檢查見到典型形態(tài)肺炎鏈球菌或流感嗜血桿菌有診斷價值治療

-常為經(jīng)驗性治療，根據(jù)病人的基礎情況、疾病嚴重程度和當?shù)氐募毦餍胁W和耐藥特點選擇抗生素。8不同病原菌感染所致肺炎的臨床特點肺炎鏈球菌肺炎：急起高熱，咳鐵銹樣痰或膿痰，老年患者可隱匿起病葡萄球菌肺炎：全身中毒癥狀明顯、咳膿痰或膿血痰，可并發(fā)膿胸、膿氣胸、循環(huán)衰竭肺炎克雷白桿菌肺炎：咳磚紅色膠凍樣痰，可出現(xiàn)肺膿腫銅綠假單胞菌肺炎：咳黃綠色膿痰，可伴神經(jīng)精神癥狀、肺膿腫厭氧菌肺炎：痰有臭味，易形成膿腫、膿胸，大多有原發(fā)病及誘因9非典型肺炎非典型肺炎是相對典型肺炎而言的典型肺炎通常是由肺炎鏈球菌等常見細菌引起的。癥狀比較典型，如發(fā)燒、胸痛、咳嗽、咳痰等，實驗室檢查血白細胞增高一般抗生素如青霉素、頭孢菌素治療有效。非典型肺炎多由病毒、軍團菌、支原體、衣原體、立克次體等病原引起。癥狀、肺部體征、驗血結果、X線表現(xiàn)沒有典型肺炎感染那么明顯。一般抗生素如青霉素、頭孢菌素無效。10非典型肺炎常見致病原肺炎支原體，肺炎衣原體、嗜肺軍團菌病原診斷病原體培養(yǎng)困難，主要依靠血清學診斷。急性期和恢復期血清抗體滴度升高4倍以上為陽性。血清學診斷有滯后性。軍團菌可檢尿中的軍團菌抗原，有助早期診斷治療大環(huán)內(nèi)酯類，氟喹諾酮類等對非典型病原體有活性臨床特點：11病毒性肺炎的臨床特點小兒多見，可有一定的流行性有上呼吸道感染的前驅癥狀以干咳為主，胸痛少見，常有呼吸困難肺部體征不明顯白細胞正常、稍高或降低，淋巴細胞比例增高或降低胸片多為間質(zhì)性病變、小片浸潤影抗生素治療無效12解剖分類大葉性肺炎(肺泡性):肺泡間孔蔓延，肺實變，支氣管一般未累及小葉性肺炎(支氣管性):支氣管侵潤，無實變間質(zhì)性肺炎:肺泡壁增生，間質(zhì)水腫，網(wǎng)狀13分類-感染場所社區(qū)獲得性肺炎（CAP）是指在社區(qū)（醫(yī)院外）罹患的感染性肺實質(zhì)炎癥,包括入院時處于潛伏期而在入院后發(fā)病的肺炎。醫(yī)院獲得性肺炎（HAP）是指患者入院時不存在、也不處感染潛伏期，而于入院48h后在醫(yī)院內(nèi)發(fā)生的肺炎。14社區(qū)和院內(nèi)肺炎病原體的差別社區(qū)獲得性肺炎（Communityacquiredpneumonia）肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌、非典型病原體（支原體、衣原體、軍團菌）醫(yī)院獲得性肺炎（hospital-acquiredpneumoniaHAP）革蘭陰性桿菌：包括銅綠假單胞菌、大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、不動桿菌。革蘭陽性菌：金黃色葡萄球菌（耐甲氧西林金葡菌多見）耐藥菌比例較高15社區(qū)獲得性肺炎嚴重度評價

16病情嚴重程度評價常用的肺炎嚴重度評價系統(tǒng)CURB-65評分系統(tǒng)肺炎嚴重度指數(shù)(PSI)評分系統(tǒng)用于鑒別門診患者（低?；颊撸@些評分系統(tǒng)的應用必須結合醫(yī)生對其他臨界因素的判定，包括：患者具有安全、可靠的口服藥物的能力門診醫(yī)療支持資源的可及性IDSA/ATSGuidelinesforCAPinAdults.CID2007:44(Suppl2).S2717CURB-65評分系統(tǒng)意識障礙Confusion(對人、地點、時間的認知障礙)腎功能不全Uremia(BUN>7mmol/dl,20mg/dl)呼吸頻速Respiratoryrate(>30次/分)低血壓lowBloodpressure(SBP<90,DBP<60mmHg)高齡

Age65yearsorgreater(>65歲)IDSA/ATSGuidelinesforCAPinAdults.CID2007:44(Suppl2).S2718上述指標每項1分該評分系統(tǒng)與肺炎嚴重程度相關0-1分：門診治療2分需要住院治療≥3分需要入住ICUCURB-65評分系統(tǒng)IDSA/ATSGuidelinesforCAPinAdults.CID2007:44(Suppl2).S2719PSI評分系統(tǒng)

肺炎嚴重度指數(shù)PneumoniaSeverityIndex(PSI)評分系統(tǒng)該評分與患者預后如死亡率相關，但與肺炎嚴重程度相關性不強評分系統(tǒng)包含20個變量，較復雜，難以快速完成，急診受限IDSA/ATSGuidelinesforCAPinAdults.CID2007:44(Suppl2).S27201）意識障礙/定向障礙2）呼吸頻率≥30次/分3）PaO2<60mmHg，PaO2/FiO2<300,需行機械通氣治療4）收縮壓<90mmHg5)并發(fā)膿毒性休克6）X線胸片顯示雙側或多肺葉受累或入院48h內(nèi)病變擴大》50%7）少尿：尿量<20ml/h或<80ml/4h或并發(fā)急性腎衰，需透析治療出現(xiàn)以上征象中一項或以上者重癥肺炎(ICU)的診斷標準

IDSA/ATSGuidelinesforCAPinAdults.CID2007:44(Suppl2).S2721社區(qū)獲得性肺炎抗生素選用

22細菌學檢查的評價

門診治療的輕、中度患者可不行病原學檢查，只有當初始經(jīng)驗性治療無效時才需進行病原學檢查住院患者應同時進行常規(guī)血培養(yǎng)和呼吸道標本的病原學檢查根據(jù)指征行相應的細菌學檢查應在使用抗菌素之前采取標本痰涂片意義很大IDSA/ATSGuidelinesforCAPinAdults.CID2007:44(Suppl2).S2723細菌學檢查的指征

檢查指征血培養(yǎng)痰培養(yǎng)尿軍團菌抗體尿肺炎鏈球菌抗體其他ICU收治的患者xxxx?門診抗菌素治療失敗xxx空洞型肺炎xx§白細胞減少癥xx酗酒xxxx?:插管患者可以取氣管內(nèi)吸取物，氣管鏡下/非氣管鏡下肺泡灌洗液§:真菌或結核菌培養(yǎng)IDSA/ATSGuidelinesforCAPinAdults.CID2007:44(Suppl2).S2724細菌學檢查的指征（續(xù)上）

檢查指征血培養(yǎng)痰培養(yǎng)尿軍團菌抗體尿肺炎鏈球菌抗體其他脾缺如（解剖性/功能性）xx近期旅游史（兩周內(nèi)）x?尿軍團菌抗原（+）xNA尿肺炎鏈球菌抗原（+）xxNA胸腔積液xxxx§?:結合其旅游史：如游船史需要考慮軍團菌、出游東南亞及東亞需要考慮禽流感或SARS等§:胸腔穿刺液培養(yǎng)IDSA/ATSGuidelinesforCAPinAdults.CID2007:44(Suppl2).S2725CAP的常見致病原

門診患者非ICU-住院患者ICU患者肺炎鏈球菌肺炎鏈球菌肺炎鏈球菌肺炎支原體肺炎支原體金黃色葡萄球菌流感嗜血桿菌肺炎衣原體嗜肺軍團菌肺炎衣原體流感嗜血桿菌G-桿菌呼吸道病毒嗜肺軍團菌流感嗜血桿菌吸入性細菌呼吸道病毒IDSA/ATSGuidelinesforCAPinAdults.CID2007:44(Suppl2).S2726抗菌素治療策略

分級經(jīng)驗性治療，對于既往健康的輕癥、胃腸道功能正常，盡量推薦用生物利用度良好的口服抗感染藥物注意某些特殊感染的罹患誘因首劑抗生素應在診斷CAP后4小時內(nèi)用IDSA/ATSGuidelinesforCAPinAdults.CID2007:44(Suppl2).S2727不同人群常見病原體初始治療抗生素的選擇青壯年、無基礎病肺炎鏈球菌、肺炎支原體，流感嗜血桿菌、肺炎衣原體青霉素類；大環(huán)內(nèi)酯類、第一、二代頭孢菌素；呼吸喹諾酮類老年人或有基礎病肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、需氧革蘭陰性桿菌、金葡菌、卡他莫拉氏菌等二代頭孢菌素單用或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類；β內(nèi)酰胺類/β內(nèi)酰胺酶抑制劑單用或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類；需住院治療但不需收住ICU肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、混合感染（包括厭氧菌）需氧革蘭陰性桿菌、金葡菌、肺炎支原肺炎、衣原體、呼吸道病毒等二代頭孢菌素單用或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類；呼吸喹諾酮類、；β內(nèi)酰

胺類/β內(nèi)酰胺酶抑制劑單用或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類；三代頭孢菌單用或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)內(nèi)酯類。中華醫(yī)學會呼吸病學分會社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南，中華結核和呼吸雜志，2006，29（10）:651-655我國指南初始經(jīng)驗性抗感染治療的建議28我國指南初始經(jīng)驗性抗感染治療的建議不同人群常見病原體初始治療的抗菌藥物選擇需入住ICU的重癥患者A組：無銅綠假單孢菌肺炎鏈球菌、需氧革蘭陰性桿菌、嗜肺軍團菌、肺炎支原體、流感嗜血桿菌、金葡菌三代頭孢菌素單用或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)內(nèi)酯類；呼吸喹諾酮類聯(lián)合氨基糖甙類；β內(nèi)酰胺類/β內(nèi)酰胺酶抑制劑單用或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類；厄他培南聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類B組：有銅綠假單孢菌感染危險因素A組常見菌+銅綠假單孢菌具有抗銅綠假單孢菌的β內(nèi)?？股兀ㄈ珙^孢他啶、頭孢吡肟哌拉西林/他唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦、亞胺培南、美羅培南等聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類，必要時還可聯(lián)合應用氨基糖甙類；具有抗銅綠假單孢菌的β內(nèi)酰胺+喹諾酮類；環(huán)丙沙星、左氧氟沙星+氨基糖甙類中華醫(yī)學會呼吸病學分會社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南，中華結核和呼吸雜志，2006，29（10）:651-65529IDSA/ATS指南關于CAP抗菌素的選擇

–非住院者１既往健康，3月內(nèi)未使用抗菌素者

首選大環(huán)內(nèi)酯類，次選多西環(huán)素

２存在合并癥如：慢性心、肺、肝、腎疾病，糖尿病，酗酒，惡性腫瘤、脾缺如、免疫抑制狀態(tài)，應用免疫抑制劑，3月內(nèi)使用抗菌素者（推薦使用其他種類藥物）ａ．呼吸道喹諾酮ｂ．Β-內(nèi)酰胺類＋大環(huán)內(nèi)酯３在耐大環(huán)內(nèi)脂肺炎鏈球菌(MIC>16μg/ml)

流行區(qū)域（耐藥率>25%)

考慮使用２推薦的藥物IDSA/ATSGuidelinesforCAPinAdults.CID2007:44(Suppl2).S2730IDSA/ATS指南關于CAP抗菌素的選擇

–非ICU患者呼吸道喹諾酮β－內(nèi)酰胺類＋大環(huán)內(nèi)酯兩種治療同樣有效，但應根據(jù)患者既往用藥歷史選擇其一IDSA/ATSGuidelinesforCAPinAdults.CID2007:44(Suppl2).S2731IDSA/ATS指南關于CAP抗菌素的選擇

–ICU患者

β－內(nèi)酰胺類（頭孢噻肟、頭孢曲松、氨芐西林＋舒巴坦）＋阿奇霉素或β－內(nèi)酰胺類＋呼吸道喹諾酮青霉素過敏者：呼吸道喹諾酮＋氨曲南懷疑社區(qū)獲得性MRSA感染：加用萬古霉素或者利奈唑胺IDSA/ATSGuidelinesforCAPinAdults.CID2007:44(Suppl2).S2732懷疑綠膿桿菌感染同時具備抗肺炎鏈球菌及綠膿桿菌活性的β－內(nèi)酰胺類（哌拉西林＋三唑巴坦，頭孢吡肟，亞胺培南，美羅培南）＋環(huán)丙沙星／左氧氟沙星750ｍｇ上述β－內(nèi)酰胺類＋氨基糖苷類＋阿奇霉素上述β－內(nèi)酰胺類＋氨基糖苷類＋具抗肺炎鏈球菌活性的氟喹諾酮類（青霉素過敏者：氨曲南替代上述β－內(nèi)酰胺類）IDSA/ATSGuidelinesforCAPinAdults.CID2007:44(Suppl2).S27IDSA/ATS