介紹第7版結直腸癌TNM分期系統(tǒng)薛衛(wèi)成顧晉作者單位：100142北京大學臨床腫瘤學院北京腫瘤醫(yī)院暨北京市腫瘤防治研究所病理科(薛衛(wèi)成)，結直腸腫瘤外科(顧晉)通信作者：薛衛(wèi)成，E-mail:xuewc2004@［摘要］簡要介紹美國癌癥聯(lián)合會(AJCC)和國際抗癌聯(lián)盟(UICC)第7版TNM分期系統(tǒng)的主要變化，重點闡述結直腸癌的TNM分期變化，提高對新版TNM分期系統(tǒng)的認識。［關鍵詞］結直腸癌；TNM；分期Introductionofthe7theditionofTNMstagingsystemofcolorectalcancerXUEWei-chengGUJinDepartmentofPathology&DepartmentofColorectalSurgery,PekingUniversityschoolofoncology,BeijingCancerHospital&Institute,Beijing100142Keywords:Colorectalcancer;TNM;staging1第7版腫瘤TNM分期系統(tǒng)的主要變化第6版TNM分期系統(tǒng)于2002出版，至今已8年W。最近國際抗癌聯(lián)盟(internationalunionagainstcancer,UICC)和美國癌癥聯(lián)合會(AmericanJointCommitteeonCancer,AJCC)合作制定了第7版腫瘤TNM分期，規(guī)定從2010年1月開始生效［3,4］。其中增加了9種腫瘤的TNM分類，這9種腫瘤分別是上消化呼吸道黑色素瘤、食管-胃交界處癌、胃腸道間質瘤、闌尾癌、神經內分泌腫瘤(胃、腸、闌尾、胰腺、肺)、肝內膽管癌、Merkel細胞癌、子宮肉瘤、腎上腺皮質腫瘤。對6個部位的腫瘤的TNM分期進行了較大修訂，這6個部位分別是食管、胃、肺、皮膚、外陰、前列腺。第7版取消了MX(遠處轉移無法評估)，主要原因是目前的臨床檢查和影像學手段能夠比較準確地判斷有無遠處轉移，如果保留MX會使很多病例的TNM分期不完整。結直腸癌TNM分期的變化主要體現(xiàn)在分期的細化，更加強調了腫瘤浸潤深度對分期的影響。以下重點討論第7版結直腸癌TNM分期的變化及其意義。2TNM分期系統(tǒng)類型TNM分期系統(tǒng)包括5種分類形式：臨床(clinical)、病理(pathologic)、新輔助治療后(yielding)、復發(fā)(recurrenee)和尸檢(autopsy)分類。臨床TNM分期(cTNM),是為手術治療提供依據(jù)，所有資料都是原發(fā)瘤首診時經體檢、影像學檢查和為明確診斷所施行的病理活檢獲得的。病理TNM分期(pTNM)，用來評估預后和決定是否需要輔助治療，它綜合了臨床分期和病理學檢查結果，被認為是最準確的預后評估標準。新輔助治療后TNM分期(ycTNM或ypTNM)，是指接受新輔助或術前放、化療后做出的臨床或病理分期,其目的是決定后續(xù)治療并判斷治療效果。復發(fā)瘤TNM分期(rTNM)，是當患者無瘤生存一段時間后，復發(fā)時所收集到的信息，是為進一步治療作依據(jù)。尸檢TNM分期(aTNM),用于生前未發(fā)現(xiàn)腫瘤，尸檢時才發(fā)現(xiàn)的腫瘤病例分期。3第7版結直腸癌TNM分期系統(tǒng)的變化及應用現(xiàn)行第7版結直腸癌TNM分期系統(tǒng)的主要內容見表1。第6、7版的主要區(qū)別在于增設了許多亞類。例如：將反映腫瘤浸潤深度的T4分成T4a和T4b；將反映區(qū)域淋巴結轉移情況的N1分成N1a、N1b和N1c；將N2分成N2a和N2b；將反映腫瘤遠處轉移情況的M1分成M1a和M1b。其共同目的都是通過增設亞類更加準確地界定腫瘤的浸潤范圍。3.1腫瘤浸潤深度的測量3.1.1結直腸原位癌(pTis)包括上皮內(intraepithelial)癌和粘膜內(intramucosal)癌，前者的定義是癌細胞沒有超出腺體基底膜，后者的定義是癌細胞沒有穿透粘膜肌。結直腸原位癌沒有轉移風險。3.1.2息肉中的癌分期也采用同樣的T分期標準。即局限于粘膜內的癌屬于pTis，浸潤至粘膜下層的癌屬于pT1。3.1.3如果腫瘤穿透臟層腹膜，定義為pT4a；如果腫瘤直接侵犯其他器官或結構，則定義為pT4b。例如降結腸后壁腫瘤侵犯左腎或側腹壁，或者中下段直腸癌侵犯前列腺、精囊腺、宮頸或陰道。腫瘤肉眼上與其他器官或結構粘連則分期為cT4b。但是，若顯微鏡下該粘連處未見腫瘤存在則分期為pT3或pT4a。3.2區(qū)域淋巴結轉移的測量3.2.1對于沒有接受術前新輔助治療的結直腸癌根治性切除標本，區(qū)域淋巴結的數(shù)目至少要達到10~14枚，否則影響分期的準確性。接受術前放療的標本或姑息性切除標本，淋巴結數(shù)目可能達不到上述要求。3.2.2第7版中有關pN1(1~3枚區(qū)域淋巴結轉移)與pN2(34枚區(qū)域淋巴結轉移)的概念與第6版相同。只是各自又細分為a、b兩個亞組(表1)。3.2.3對于腸周脂肪或腸系膜中的腫瘤種植結節(jié)(tumordeposit，TD)或者稱之為衛(wèi)星結節(jié)(satellitenodule)，可能代表以下幾種情況：腫瘤非連續(xù)播散；脈管癌栓；或完全被腫瘤取代的淋巴結。應該具體情況具體分析，例如，大體標本檢查發(fā)現(xiàn)外表光滑的腫瘤結節(jié)很可能代表1枚被腫瘤完全取代的淋巴結，因此要記入N分類；而不規(guī)則的條索狀結節(jié)可能是脈管癌栓或腫瘤的非連續(xù)播散，記入TD分類。腫瘤種植結節(jié)的出現(xiàn)對預后產生不良影響，循證醫(yī)學發(fā)現(xiàn)分期為T1-2的結直腸癌，如果區(qū)域淋巴結無轉移，但是出現(xiàn)腫瘤種植結節(jié)，其預后與區(qū)域淋巴結發(fā)生轉移者相似，因此新版TNM分期把這種情況下出現(xiàn)的腫瘤種植結節(jié)視為一種特殊的淋巴結陽性情況，歸類為N1c。3.3遠處轉移的測量3.3.1在第6版中已經提出臨床病史和檢查陰性足以說明該病例是M0,并不需要過于精細的影像學或其它檢查。目前的分期系統(tǒng)并不考慮隱性轉移灶，要盡量少用MX（遠處轉移無法評估）。在第7版中，在遠處轉移評估中取消了MX。3.3.2在第7版中，單器官遠處轉移定義為M1a，多器官轉移或腹膜轉移定義為M1b。通常M的評估是通過臨床及影像學檢查來完成的，評估結果記錄為cM0或cM1o對于臨床認為有轉移的病例（cM1），如果通過病理活檢證實有轉移，則記錄為pM1；如果病理證實無轉移，則記錄為cMO，—般不使用pMO。3.4分期組的變化3.4.1第6版結直腸癌TNM分期中，II期腫瘤分為IIA（T3N0M0）、IIB（T4N0M0）兩個亞期，而第7版則分為IIA（T3N0M0）、IIB（T4aN0M0）、IIC（T4bN0M0）三個亞期。3.4.2第6版中III期腫瘤的分類標準是IIIA（T1-2N1M0）、IIIB（T3-4N1M0）、IIIC（任何TN2M0）。在第7版中根據(jù)隨訪資料進行了修訂。第6版中屬于IIIB期的T4bN1M0，由于生存與復發(fā)情況與IIIC期更相似，因此調整到IIIC期；而原先屬于IIIC期的幾組病變,T1N2aM0被調整到IIIA期，而T1N2bM0、T2N2a-bM0、T3N2aM0被調整到IIIB期。這一分期調整更加顯示出腫瘤浸潤深度與淋巴結轉移情況對腫瘤分期的協(xié)同效應。3.4.3第6版中的W期腫瘤在第7版中細分為WA（M1a）和WB（M1b）兩個亞期。4展望TNM分期的未來模式TNM分期始于1959年，當時尚未開展腫瘤的現(xiàn)代綜合治療，因此，TNM分期對于腫瘤的治療（主要是手術切除）至關重要。隨后50年間腫瘤生物學的研究取得了許多成果，系統(tǒng)性治療手段不斷更新。以乳腺癌為例，TNM分期已經不再成為治療模式的主要決定因素。如何對TNM分期系統(tǒng)以及其他預后因素、治療決定因素進行整合也成為關注的焦點。在新版食管癌的分期系統(tǒng)中已將腫瘤類型、分級甚至部位與TNM綜合制定出預后分組（prognosticgrouping）。在結直腸癌中尚未將腫瘤組織學分級或分子標記物納入TNM分期系統(tǒng)中，但是專家們建議收集結直腸癌患者的以下信息：（1）術前（治療前）CEA水平；（2）腫瘤種植結節(jié)的數(shù)目；（3）環(huán)周切緣情況：（4）有無神經受侵；（5）腫瘤的微衛(wèi)星不穩(wěn)定性：（6）新輔助治療后腫瘤消退分級；（7）KRAS基因分析；（8）18qL0H分析；（9）腫瘤的組織學分級。這些指標均可能會影響到結直腸癌的生物學行為，如何對TNM分期系統(tǒng)以及其他預后因素、治療決定因素進行整合也將成為關注的焦點。預后分組這一模式也有望出現(xiàn)在下一版的結直腸癌分期系統(tǒng)中。參考文獻：SobinLH,WittekindC.TNMclassificationofmalignanttumors.6thed[M]NewYork:Wiley-Liss,2002.GreeneFL,PageDL,FlemingID,etal.AJCCCancerStagingManual.6thed[M]NewYork:Springer,2002.EdgeSB,ByrdDR,ComptonCC,etal.AJCCCancerStagingManual.7thed[M]NewYork:Springer,2010.SobinLH,GospodarowiczMK,WittekindC.TNMclassificationofmalignanttumors.7thed[M]Hoboken:JohnWiley&Sons,2009.表1第7版結直腸癌TNM分期系統(tǒng)（紅字內容代表與第6版的區(qū)別）原發(fā)瘤（T）：與第6版相比，T4增設了亞類T4a、T4bTX原發(fā)瘤無法評估T0無原發(fā)瘤證據(jù)Tis原位癌：上皮內癌或粘膜內癌T1腫瘤侵犯粘膜下層T2腫瘤侵犯固有肌層T3腫瘤侵犯漿膜下或侵犯無腹膜被覆的結腸或直腸周組織T4腫瘤直接侵犯其他器官、結構和（或）穿透臟層腹膜T4a腫瘤穿透臟層腹膜T4b腫瘤直接侵犯其他器官、結構*注：*直接侵犯包括穿透漿膜侵犯其他腸段，并得到組織學診斷證實（如盲腸癌侵犯乙狀結腸），或者是位于腹膜后或腹膜下腸管的腫瘤，穿破腸壁固有基層后直接侵犯其他臟器或結構，例如降結腸后壁腫瘤侵犯左腎或側腹壁，或者中下段直腸癌侵犯前列腺、精囊腺、宮頸或陰道。腫瘤肉眼上與其他器官或結構粘連則分期為cT4b。但是，若顯微鏡下該粘連處未見腫瘤存在則分期為pT3或pT4a。區(qū)域淋巴結（N）：與第6版相比N1、N2均增設了亞類NX區(qū)域淋巴結無法評估NO區(qū)域淋巴結無轉移N11~3枚區(qū)域淋巴結轉移N1a1枚區(qū)域淋巴結轉移N1b2~3枚區(qū)域淋巴結轉移N1c區(qū)域淋巴結無轉移，但是漿膜下或腸周脂肪出現(xiàn)腫