常見慢性病-心力衰竭1常見慢性病-心力衰竭1心力衰竭定義：心臟器質(zhì)性或功能性疾病損害心室充盈和射血能力而引起的一組臨床綜合征。2心力衰竭定義：心臟器質(zhì)性或功能性疾病損害心室充盈和射血能力而心功能不全分類急性心衰慢性心衰全心衰右心衰

左心衰按癥狀體征按過程3心功能不全分類急性心衰慢性心衰全心衰右心衰左心衰按癥狀體征慢性心力衰竭基本病因原發(fā)心肌損害心臟負荷過重缺血性心肌損害心肌炎和心肌病心肌代謝障礙性疾病容量負荷（前負荷）過重壓力負荷（后負荷）過重4慢性心力衰竭基本病因原發(fā)心肌損害心臟負荷過重缺血性心肌損害心

感染：呼吸道感染是最常見、最重要的誘因心律失常：主要為快速室率的房顫過度勞累、情緒激動飲食未控制血容量增加:鈉鹽攝入過多，輸液、輸血過快過多妊娠分娩治療不當：不恰當停用洋地黃制劑、擴血管藥、利尿劑等

慢性心力衰竭誘因★5

感染：呼吸道感染是最常見、最重要的誘因

慢性心力衰竭誘因★代償機制傳統(tǒng)血流動力學代償機制Frank-Starling機制→前負荷↑心肌肥厚：后負荷↑心室肌纖維增粗→心肌肥厚交感神經(jīng)興奮性增強：心肌收縮力↑HR↑心排血量↑腎素-血管緊張素系統(tǒng)（RAS）激活

慢性心力衰竭6代償機制慢性心力衰竭6慢性心力衰竭2.各種體液因子的改變：（1）心鈉肽和腦鈉肽：當心房壓力增高，房壁受牽拉時，心鈉肽分泌增加，其生理作用為擴張血管，增加排鈉，對抗水、鈉潴留效應。腦鈉鈦與心鈉肽作用相似，心衰時，二者分泌均增加。（2）精氨酸加壓素：由垂體分泌，具有抗利尿和外周血管收縮作用，心衰時，其水平升高，繼而水的潴留增加，心臟負荷增加。（3）內(nèi)皮素：是由血管內(nèi)皮釋放的肽類物質(zhì)，具有很強的收縮血管的作用。還可導致細胞肥大增生，參與心臟重塑過程。3.心肌損害與心室重塑：原發(fā)性心肌損害和心臟負荷過重使心臟功能受損，可導致心室擴大或心室肥厚等各種代償性變化，在這個過程中，心肌細胞、胞外基質(zhì)、膠原纖維網(wǎng)等均有相應變化，即心室重塑的過程。7慢性心力衰竭2.各種體液因子的改變：7慢性心力衰竭臨床表現(xiàn)左心衰：肺淤血＋心排量降低右心衰：體循環(huán)靜脈淤血＋壓力增高全心衰：左＋右8慢性心力衰竭臨床表現(xiàn)8慢性心力衰竭臨床表現(xiàn)左心衰：肺淤血＋心排量降低呼吸困難

咳嗽：干咳咯痰：漿液性、白色漿液泡沫狀、痰中帶血絲咯血：痰中帶血、大咯血心排量不足：乏力、疲倦、嗜睡、心悸等少尿、腎功能損害癥狀：血尿素氮、肌酐升高9慢性心力衰竭臨床表現(xiàn)9慢性心力衰竭體征1.肺部濕性啰音：由于肺毛細血管壓增高，液體可滲出到肺泡而出現(xiàn)濕性啰音?？捎芯窒抻诜蔚字敝寥?。2.心臟體征：除基礎心臟病的固有體征外，病人一般均有心臟擴大、舒張期奔馬律及肺動脈瓣區(qū)第二心音亢進。

10慢性心力衰竭體征10慢性心力衰竭臨床表現(xiàn)右心衰：體循環(huán)靜脈淤血＋壓力增高胃腸道：食欲減退、惡心、嘔吐、腹脹等肝淤血：肝腫大和右季肋部脹痛等腎淤血：尿少、夜尿增多體征：頸靜脈充盈或怒張是右心衰最早的體征

肝腫大、肝－頸靜脈返流征（＋）水腫和漿膜腔積液（較晚）原有心臟病體征、三尖瓣區(qū)吹風樣11慢性心力衰竭臨床表現(xiàn)111212慢性心力衰竭臨床表現(xiàn)全心衰：左+右13慢性心力衰竭臨床表現(xiàn)13心功能分級Ⅰ級病人患有心臟病，但平時一般活動不引起疲乏、心悸、呼吸困難、心絞痛等癥狀。Ⅱ級

體力活動輕度受限。休息時無自覺癥狀，但平時一般活動可出現(xiàn)上述癥狀，休息后很快緩解。Ⅲ級體力活動明顯受限。休息時無癥狀，低于平時一般活動量時即可引起上述癥狀，休息較長時間后方可緩解。Ⅳ級不能從事任何體力活動。休息時亦有心衰的癥狀，體力活動后加重。14心功能分級Ⅰ級病人患有心臟病，但平時一般活動不引起疲乏心力衰竭分期A期有發(fā)生心力衰竭的高危險因素但無心臟結構異?；蛐乃ケ憩F(xiàn)。B期有心臟重塑或心臟結構異常，但無心衰表現(xiàn)。C期目前或既往有心力衰竭表現(xiàn)，包括射血分數(shù)降低和射血分數(shù)正常兩類。D期即難治性終末期心力衰竭。盡管采用了優(yōu)化的藥物治療，病人癥狀仍未得到改善或迅速復發(fā)，典型表現(xiàn)休息或輕微活動既有癥狀，常有心性惡病質(zhì)表現(xiàn)，并且需要再次和（或）延長住院接受強化治療。Ⅳ15心力衰竭分期A期有發(fā)生心力衰竭的高危險因素但無心臟結構異尿改變：少量蛋白尿、紅細胞或透明管型等X線檢查：心外形、肺淤血程度、伴存積液等心超：基礎心臟疾病，心腔大小和瓣膜結構等有創(chuàng)性血流動力學檢查CVP↑，直接反映左心功能慢性心力衰竭實驗室檢查：16尿改變：少量蛋白尿、紅細胞或透明管型等慢性心力衰竭實驗室檢查一般治療是基礎注意休息，充足睡眠根據(jù)心功能狀態(tài)進行鍛煉（有氧運動）調(diào)整生活方式，忌煙酒，作息規(guī)律控制飲食（質(zhì)和量，鹽和水），少量多餐消除緊張，保持良好心態(tài)大便通暢等慢性心力衰竭17一般治療是基礎慢性心力衰竭17藥物治療利尿劑ACEIβ受體阻滯劑血管擴張劑標準藥物慢性心力衰竭18藥物治療標準藥物慢性心力衰竭18利尿劑：唯一可控制液體潴留并治療心衰比其他抗心衰藥更迅速改善癥狀機制：抑制Na＋、Cl－重吸收→水鈉潴留↓→靜脈回流、肺淤血↓→前負荷↓適應癥：所有心衰有液體潴留證據(jù)常用制劑：代表藥時間不良反應

袢利尿劑（強）速尿2～4h低血鉀

噻嗪類（中）氫氯噻嗪2h（12～18）低血鉀高血糖

保鉀類（弱）螺內(nèi)酯6h（16）高血鉀慢性心力衰竭19利尿劑：唯一可控制液體潴留并治療心衰代表藥時間不良ACEI：是治療心衰藥物的基石是標準治療不可缺少的藥物作用機制：抑制心肌重塑，改善預后適應癥：所有病人（除非有禁忌癥或不能耐受）應無限期、終生應用禁忌癥：雙側腎動脈狹窄；Scr＞3mg/dl

高血鉀；低血壓慢性心力衰竭20ACEI：是治療心衰藥物的基石慢性心力衰竭20洋地黃類：適應癥：心衰是應用洋地黃的主要適應證，但不同病因所致的心衰對洋地黃的治療反應不盡相同。禁忌癥：肥厚性心肌?。环卧葱孕呐K病慢性心力衰竭21洋地黃類：慢性心力衰竭21洋地黃類：制劑選擇藥物用藥劑量及方式特點地高辛維持量0.25mgqd（＞70y或腎功能受損者0.125mgqd/qod）有效、安全、方便不明顯降低死亡率不主張早期應用西地蘭0.2～0.4mg稀釋后緩慢靜注適用于AHF或CHF加重（尤伴快室率Af者）慢性心力衰竭22洋地黃類：藥物用藥劑量及方式特點地高辛維持量0.25mgq洋地黃類：中毒表現(xiàn)：心律失常：最常見為室性期前收縮，多為二聯(lián)律或三聯(lián)律胃腸道癥狀：最早出現(xiàn)，食欲下降、惡心、嘔吐等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：黃視、綠視（最具特異性）慢性心力衰竭23洋地黃類：慢性心力衰竭23中毒的處理：立即停用洋地黃，停排鉀利尿劑糾正心律失?？焖傩缘脱浾哐a鉀不低者：利多卡因、苯妥英鈉緩慢性阿托品靜注或安裝臨時起搏器慢性心力衰竭24慢性心力衰竭24血管擴張劑機制：心臟前、后負荷↓→CO↑、肺淤血↓分類：小靜脈擴張劑：硝甘、消心痛、魯南欣康等回心血量↓→前負荷↓→肺淤血↓小動脈擴張劑：肼屈嗪阻力血管擴張→后負荷↓→CO↑→肺淤血↓雙重擴張劑：硝普鈉慢性心功能不全25血管擴張劑慢性心功能不全25護理診斷氣體交換受損（impairedgasexchange）

/與左心衰竭致肺淤血有關體液過多（fluidvolumeexcess）

/與右心衰竭致體靜脈淤血、水鈉潴留有關活動無耐力（activityintolerance）

/與心排血量下降有關潛在并發(fā)癥：洋地黃中毒慢性心力衰竭26護理診斷慢性心力衰竭26氣體交換受損措施：（1）休息與活動（2）給氧（3）使用血管擴張劑（4）減少機體耗氧（5）呼吸狀況監(jiān)測慢性心力衰竭27氣體交換受損慢性心力衰竭27體液過多措施：（1）水腫的評估（2）飲食護理（3）使用利尿劑的護理（4）輸液護理（5）皮膚護理慢性心力衰竭28體液過多慢性心力衰竭28活動無耐力措施：（1）評估心功能狀態(tài)（2）制定活動目標計劃Ⅰ級：不限制一般的體力活動，積極參加體育鍛煉，但必須避免劇烈活動和重體力勞動。Ⅱ級：適當限制體力活動，增加午睡時間，強調(diào)下午多休息，可不影響輕體力工作和家務勞動。Ⅲ級：嚴格限制一般的體力活動，每天有充分休息時間，但日常生活可以自理或在他人協(xié)助下自理。Ⅳ級：絕對臥床休息，取舒適體位，生活由他人照顧?？稍诖采献鲋w被動運動。

慢性心力衰竭29活動無耐力慢性心力衰竭29潛在并發(fā)癥：洋地黃中毒目標：能敘述出洋地黃中毒的表現(xiàn)，一旦發(fā)生中毒，得以及時發(fā)現(xiàn)和控制。措施：（1）預防洋地黃中毒（2）觀察洋地黃中毒表現(xiàn)（3）洋地黃中毒的處理慢性心力衰竭30潛在并發(fā)癥：洋地黃中毒慢性心力衰竭30

保健指導1．積極治療原發(fā)病和誘因2．注意飲食3．合理安排活動與休息4．遵醫(yī)囑用藥5．教育家屬給于積極支持6．定期門診隨訪31保健指導1．積極治療原發(fā)病和誘因31急性心力衰竭臨床表現(xiàn)：突發(fā)嚴重呼吸困難，端坐呼吸，咳粉紅色泡沫樣痰，有窒息感而極度煩躁不安、恐懼。面色灰白或發(fā)紺，大汗，皮膚濕冷，肺水腫早期血壓可一過性升高，如不能及時糾正，血壓可持續(xù)下降直至休克。聽診兩肺滿布濕啰音和哮鳴音，心率增快，心尖部可聞及舒張期奔馬律，肺動脈瓣第二心音亢進。32急性心力衰竭臨床表現(xiàn)：32搶救配合及處理：

1.體位：立即協(xié)助取端坐位，雙腿下垂，必要時可四肢輪扎，以減少回心血流，減輕心臟負荷。2.氧療：立即給予6-8L／min的高流量氧氣吸入，病情特別嚴重者可面罩給氧或采用無氣管插管的通氣支持，加入50℅的酒精。3.迅速開放兩條靜脈通道，遵醫(yī)囑用藥。33搶救配合及處理：33（1）洋地黃制劑：可用毛花苷靜注，首劑0.4-0.8mg。（2)快速利尿劑：如呋塞米20-40mg靜注，4h后可重復使用一次。（3）血管擴張劑：硝普鈉、硝酸甘油、酚妥拉明（4