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初次申請(qǐng)□初次申請(qǐng)□變更申請(qǐng)□供港澳蔬菜種植基地備案申請(qǐng)表種植基地名稱：申請(qǐng)單位名稱：申請(qǐng)日期：年月日批準(zhǔn)備案號(hào)：供港澳蔬菜種植基地、申請(qǐng)單位情況種植基地名稱（中英文）地址（中英文）負(fù)責(zé)人聯(lián)系電話申請(qǐng)單位名稱（中英文）地址（中英文）負(fù)責(zé)人聯(lián)糸電詁基地植保管埋人員及資質(zhì)證明基地種植面枳人數(shù)專用農(nóng)藥保管庫(kù)及狀況專用農(nóng)約倉(cāng)庫(kù)□有□無(wú)專人保管□有□無(wú)購(gòu)買(mǎi)記錄□有□無(wú)使用和領(lǐng)用記錄□有□無(wú)農(nóng)約來(lái)源于合法經(jīng)營(yíng)單位□有□無(wú)違禁農(nóng)約□有□無(wú)蔬菜基地周?chē)h(huán)境化工丿□有□無(wú)造紙廠□有□無(wú)醫(yī)院□有□無(wú)專業(yè)養(yǎng)殖場(chǎng)□有□無(wú)垃圾處理場(chǎng)□有□無(wú)其他污染源□有□無(wú)（有則具體注明）蔬菜基地主要蔬菜品種及產(chǎn)量疏采基地承諾：保證蔬采基地內(nèi)不使用禁止在蔬采上使用的農(nóng)約；保證所使用的農(nóng)藥來(lái)源合法，并保存購(gòu)藥票據(jù)；保證蔬菜生長(zhǎng)期間實(shí)施用藥登記，并遵守安全用藥的有關(guān)規(guī)定保證遵守有關(guān)法律法規(guī)。申請(qǐng)單位簽字（蓋章）：年月日使用農(nóng)藥名稱（必須填寫(xiě)農(nóng)藥的正式中文學(xué)名）:

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