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初次申請(qǐng)□初次申請(qǐng)□變更申請(qǐng)□供港澳蔬菜種植基地備案申請(qǐng)表種植基地名稱:申請(qǐng)單位名稱:申請(qǐng)日期:年月日批準(zhǔn)備案號(hào):供港澳蔬菜種植基地、申請(qǐng)單位情況種植基地名稱(中英文)地址(中英文)負(fù)責(zé)人聯(lián)系電話申請(qǐng)單位名稱(中英文)地址(中英文)負(fù)責(zé)人聯(lián)糸電詁基地植保管埋人員及資質(zhì)證明基地種植面枳人數(shù)專用農(nóng)藥保管庫(kù)及狀況專用農(nóng)約倉(cāng)庫(kù)□有□無(wú)專人保管□有□無(wú)購(gòu)買(mǎi)記錄□有□無(wú)使用和領(lǐng)用記錄□有□無(wú)農(nóng)約來(lái)源于合法經(jīng)營(yíng)單位□有□無(wú)違禁農(nóng)約□有□無(wú)蔬菜基地周?chē)h(huán)境化工丿□有□無(wú)造紙廠□有□無(wú)醫(yī)院□有□無(wú)專業(yè)養(yǎng)殖場(chǎng)□有□無(wú)垃圾處理場(chǎng)□有□無(wú)其他污染源□有□無(wú)(有則具體注明)蔬菜基地主要蔬菜品種及產(chǎn)量疏采基地承諾:保證蔬采基地內(nèi)不使用禁止在蔬采上使用的農(nóng)約;保證所使用的農(nóng)藥來(lái)源合法,并保存購(gòu)藥票據(jù);保證蔬菜生長(zhǎng)期間實(shí)施用藥登記,并遵守安全用藥的有關(guān)規(guī)定保證遵守有關(guān)法律法規(guī)。申請(qǐng)單位簽字(蓋章):年月日使用農(nóng)藥名稱(必須填寫(xiě)農(nóng)藥的正式中文學(xué)名):

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