病機(jī)證素的概念及其辨證思想

標(biāo)準(zhǔn)化是科學(xué)的特征之一。中醫(yī)學(xué)的規(guī)范化是中醫(yī)學(xué)現(xiàn)代化和科學(xué)化進(jìn)步的先決條件。證書形成是中醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)化的龍頭。20世紀(jì)80年代以來,證候的規(guī)范化研究被提到議事日程,從國家各級(jí)重大項(xiàng)目到各個(gè)中醫(yī)研究機(jī)構(gòu),都投入了大量的人力、物力和財(cái)力,致力于證候?qū)W研究,取得許多重要成果。但從實(shí)際推廣應(yīng)用來看,尚未顯示成果的價(jià)值。究其原因,是因?yàn)橹嗅t(yī)理論的實(shí)踐性強(qiáng),辨證的靈活性大,形成了規(guī)范化與靈活性之間難以統(tǒng)一調(diào)和的矛盾體。我們?cè)趶氖聡抑攸c(diǎn)基礎(chǔ)研究發(fā)展計(jì)劃——“瘀熱病因在內(nèi)科難治病發(fā)病中的機(jī)制及其分子基礎(chǔ)研究”工作中,對(duì)傳統(tǒng)中醫(yī)辨證體系進(jìn)行了反思,對(duì)中風(fēng)的辨證思路進(jìn)行了探索,受周仲瑛教授“求因論治的實(shí)質(zhì)是審證求機(jī),審證求機(jī)的核心是求病理因素”學(xué)術(shù)觀點(diǎn)的影響,提出“病機(jī)證素”概念,并以此作為證候的最小分類單元和辨證的核心,使復(fù)雜證候簡(jiǎn)單化,為證候的規(guī)范化和辨證的靈活性之間架起一座橋梁,為構(gòu)建中醫(yī)辨證新體系進(jìn)行了有益的探索。1傳統(tǒng)證候分類方法規(guī)范,實(shí)踐之證候規(guī)范辨證就是辨析、識(shí)別證候,是在全面而有重點(diǎn)的搜集四診素材的基礎(chǔ)上,運(yùn)用中醫(yī)理論進(jìn)行分析推理、綜合判斷而得出的證候診斷,是通過重點(diǎn)辨別當(dāng)前病變的部位和性質(zhì),并概括為完整證名的思維認(rèn)識(shí)過程。通過辨證得出的證候診斷是中醫(yī)理論及臨床思維的核心,因而證候的研究,是當(dāng)代中醫(yī)學(xué)家研究的重點(diǎn),更是近30年來研究的熱點(diǎn)。其中主要是以中風(fēng)等重大疾病為切入點(diǎn),運(yùn)用傳統(tǒng)中醫(yī)辨證方法,結(jié)合流行病學(xué)、循證醫(yī)學(xué)、數(shù)學(xué)、神經(jīng)信息學(xué)等技術(shù)手段,開展辨證思路與方法研究、證候量化及規(guī)范化研究、證候分布規(guī)律研究、證候本質(zhì)研究等。主要成果體現(xiàn)在《中醫(yī)藥常用名詞辭典》等辭書的問世;有關(guān)證候的國家標(biāo)準(zhǔn)、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)、《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》的出臺(tái);中風(fēng)、腎虛等主要病證診斷標(biāo)準(zhǔn)的制訂。上述研究成果提供了一系列證候診斷標(biāo)準(zhǔn),進(jìn)而揭示了相關(guān)疾病證候的分布和組合規(guī)律。但病證的臨床征象及病理機(jī)轉(zhuǎn)是錯(cuò)綜復(fù)雜的,而且是動(dòng)態(tài)發(fā)展的。同一疾病,由于各醫(yī)家認(rèn)識(shí)的側(cè)重點(diǎn)互有偏差,因而辨證分型互有不同。傳統(tǒng)的辨證方法令證候繁雜,難以統(tǒng)一。如王天芳等對(duì)抑郁癥、慢性乙型病毒性肝炎、慢性腎功能衰竭、慢性阻塞性肺疾病、更年期綜合征的臨床資料進(jìn)行橫向和縱向分析,經(jīng)過規(guī)范后的證候類型極為繁雜,抑郁癥有75個(gè),最多的慢性腎功能衰竭達(dá)到148個(gè)。再如中風(fēng)證候的規(guī)范化研究,許多專家結(jié)合各自的臨床經(jīng)驗(yàn),提出各種辨證分型方法。如孫怡等辨證分為5型:肝陽暴亢、風(fēng)火上擾;風(fēng)痰瘀血、痹阻脈絡(luò);痰熱腑塞、風(fēng)痰上擾;氣虛血瘀、脈絡(luò)不通;陰虛風(fēng)動(dòng)。何金英等辨證分為6型:肝陽暴張型、痰濕內(nèi)閉型、痰熱蒙竅型、氣虛血瘀型、陰虛風(fēng)動(dòng)型、元?dú)鈹∶撔?。梁寶華等分為二虛四實(shí)6個(gè)證型,即氣虛證、血瘀證、陰虛陽亢證、風(fēng)證、痰證、火熱證。近20多年來,有關(guān)部門更是相繼研究制定了一系列中風(fēng)病證候的規(guī)范化診療標(biāo)準(zhǔn)。如中華全國中醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)科分會(huì)1986年制訂的《中風(fēng)病中醫(yī)診斷療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》規(guī)定中經(jīng)絡(luò)5個(gè)證類,中臟腑4個(gè)證類。1989年長春全國腦血管病學(xué)術(shù)研討會(huì)上提出《中風(fēng)病證候診斷專家經(jīng)驗(yàn)量表》,篩選出148個(gè)證候診斷因素和6個(gè)基本證候(風(fēng)證、火熱證、痰濕證、血瘀證、氣虛證、陰虛陽亢證)。1991年國家中醫(yī)藥管理局腦病急癥科研組制訂《中風(fēng)病辨證診斷標(biāo)準(zhǔn)》,規(guī)定了風(fēng)證、火熱證、痰證、瘀血證、氣虛證、陰虛陽亢證等6個(gè)證候的量化診斷標(biāo)準(zhǔn)。1996年“八五”國家科技攻關(guān)項(xiàng)目“中風(fēng)病證候?qū)W與臨床診斷研究”課題組制訂了風(fēng)痰火亢、風(fēng)火上擾、痰熱腑實(shí)、風(fēng)痰瘀阻、痰濕蒙神、氣虛血瘀、陰虛風(fēng)動(dòng)等7個(gè)基本證類的診斷標(biāo)準(zhǔn)(簡(jiǎn)稱二代標(biāo)準(zhǔn))。上述各種標(biāo)準(zhǔn)的證候分類方法互不一致,失卻了標(biāo)準(zhǔn)的權(quán)威性和公允性,難以達(dá)到規(guī)范化要求,這是傳統(tǒng)中醫(yī)理論體系所決定的。因?yàn)楸孀C是通過辨析、識(shí)別證候,得出證候診斷的思維認(rèn)識(shí)過程。有其“癥”,辨其“證”,分其“型”,但受個(gè)體差異、病程、藥物治療等影響,同一疾病的癥狀和體征可千變?nèi)f化,導(dǎo)致證候繁雜。加之醫(yī)者水平、學(xué)術(shù)流派等因素的影響,同一患者在不同的醫(yī)師之間,可能作出不同的證候診斷。對(duì)這些證候全部進(jìn)行規(guī)范化處理則失去了規(guī)范的意義,若是選擇部分主要證候進(jìn)行規(guī)范化處理,則必定是掛一漏萬。這是多年來中醫(yī)辨證分型難以在規(guī)范化、客觀化、標(biāo)準(zhǔn)化進(jìn)程中取得實(shí)質(zhì)性進(jìn)展的主要癥結(jié)之所在。并且過于機(jī)械和程式化的規(guī)范化證候及診斷標(biāo)準(zhǔn)難以體現(xiàn)中醫(yī)辨證的靈活性,喪失了辨證論治特色的規(guī)范化是不具備生命力的。因此,依從于傳統(tǒng)中醫(yī)辨證體系下的證候規(guī)范化研究是達(dá)不到規(guī)范化目的的,但這一問題不解決,中醫(yī)學(xué)只能停留在經(jīng)驗(yàn)科學(xué)的層次,嚴(yán)重制約中醫(yī)現(xiàn)代化的進(jìn)程。如何解決證候規(guī)范化與辨證靈活性之間的矛盾,我們認(rèn)為,必須從大處著手,反思現(xiàn)有辨證體系的缺陷,突破傳統(tǒng)辨證思路的框框。2從病理因素對(duì)證候的診斷通過廣泛回顧近30年以來有關(guān)中風(fēng)證候?qū)W研究的文獻(xiàn),我們發(fā)現(xiàn),盡管分類繁雜,但分析這些證候的病理屬性,無非涉及風(fēng)陽、火熱、痰(痰熱和痰濕)、瘀血、腑實(shí)、陰虛、氣虛等病理因素。各種證候診斷僅是對(duì)這些病理因素進(jìn)行不同的組合兼夾,如風(fēng)火上擾、痰火內(nèi)閉、痰瘀交阻、氣虛血瘀、陰虛陽亢為二重組合;風(fēng)痰火亢、風(fēng)痰瘀阻、痰熱腑實(shí)、痰火瘀閉等為三重組合。這一現(xiàn)象提示了兩個(gè)問題,一是中風(fēng)證候診斷主要由病理因素所決定;二是多數(shù)證候采用的是組合術(shù)語,提示風(fēng)、火、痰、瘀等病理因素在中風(fēng)發(fā)病中常相互交織,不可孤立。由此看來,證候診斷的過程與結(jié)果實(shí)際上是審證求機(jī),核心是求病理因素,但病理因素畢竟屬病因?qū)W范疇,與形成證候診斷的基本元素有所區(qū)別,故把后者稱之為病機(jī)證素。3原因分析及診斷所謂病機(jī)證素,是指構(gòu)成某種疾病、某一證候的病機(jī)要素,它能概括、體現(xiàn)該證候的病理特征,是決定證候診斷的基本元素。中醫(yī)證候的本質(zhì)是致病因素作用于人體,導(dǎo)致臟腑功能紊亂、氣血陰陽失調(diào)而出現(xiàn)的一系列互有內(nèi)在聯(lián)系的證候群。臨床可根據(jù)四診信息,應(yīng)用傳統(tǒng)辨證方法,從患者的證候群中去推求病機(jī)證素。病機(jī)證素源自病理因素,但不同于病理因素的簡(jiǎn)單羅列,亦非多種病理因素的機(jī)械迭加,而是緊密結(jié)合疾病的證候表現(xiàn)與病機(jī)特點(diǎn),由病理因素提升出來的,介于證候與病理之間的中間體,對(duì)證候診斷具有決定作用。如風(fēng)、火、痰、瘀等是中風(fēng)的病理因素,痰熱、痰濕、瘀熱是中風(fēng)的病機(jī)證素,后者更能概括、體現(xiàn)中風(fēng)病證候的臨床特征和病機(jī)特點(diǎn)。風(fēng)、火、瘀則既可是中風(fēng)的病理因素,又可是病機(jī)證素。病機(jī)證素的分類類似于辨證分型,卻擺脫了傳統(tǒng)辨證方法的相對(duì)刻板和固定(有其“癥”,辨其“證”,分其“型”)。通過病機(jī)證素的診斷及病機(jī)證素的兼夾組合,以不變應(yīng)多變,從而適應(yīng)臨床證候繁雜多變的復(fù)雜局面。同時(shí)由于病機(jī)證素源自病理因素,其數(shù)量相對(duì)局限,內(nèi)容相對(duì)清晰,易于達(dá)到規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化要求。病機(jī)證素是連接病理與證候之間的橋梁和紐帶,它既不悖于中醫(yī)辨證的精髓,更深化了中醫(yī)辨證的理念,充分體現(xiàn)了辨證的靈活性與證候規(guī)范化之間的統(tǒng)一,較傳統(tǒng)的辨證分型方法更具臨床實(shí)用價(jià)值。4辨證求機(jī)的內(nèi)容病機(jī)證素是基于“審證求機(jī)”在辨證過程中的重要作用和地位這一基礎(chǔ)上提出的。治病求本是臨床醫(yī)學(xué)的最高境界,求本不是針對(duì)表象,緩解痛苦,而是針對(duì)病因予以根除。求因論治是中、西醫(yī)診治疾病的常識(shí),而在中醫(yī)學(xué)這一獨(dú)特的理論體系中,則有更深的含義。確切地說,是“審證求機(jī)”,辨證論治。正如周仲瑛教授所言:“抓住了病機(jī),就抓住了病變實(shí)質(zhì),治療也有了更強(qiáng)的針對(duì)性。求機(jī)的過程,就是辨證的過程”;梁茂新教授也提出“病機(jī)與證是兩個(gè)同位語”;方藥中教授更是坦陳辨證論治即是“在中醫(yī)整體觀的思想及藏象學(xué)說理論指導(dǎo)下,如何進(jìn)行病機(jī)分析”。足見“審證求機(jī)”在辨證過程中的重要性。病機(jī)是有效地貫通中醫(yī)學(xué)理論指導(dǎo)臨床實(shí)踐的橋梁,病機(jī)理論體系是整個(gè)中醫(yī)學(xué)理論的靈魂,是中醫(yī)繼承、發(fā)展、創(chuàng)新的突破口。辨證求機(jī)的內(nèi)容包括辨病因、病理因素(第二病因)、病位、臟腑病機(jī)、八綱屬性、標(biāo)本緩急、證(病)勢(shì)轉(zhuǎn)歸和預(yù)后等,其關(guān)鍵在于求病理因素。中醫(yī)病因?qū)W的最大特點(diǎn)是辨證求因,即通過分析癥狀、體征來推求病因。如對(duì)六淫的認(rèn)識(shí),不能僅僅理解為自然界的六種非時(shí)之氣,而應(yīng)從病機(jī)著眼,理解為各種外因和內(nèi)因作用于人體后產(chǎn)生的一種病理反應(yīng),即“內(nèi)生六淫”。中醫(yī)學(xué)的病因是在疾病發(fā)生發(fā)展過程中表現(xiàn)出來的病理屬性,實(shí)際上寓有病機(jī)的含義。從某種意義上而言,“審證求機(jī)”的核心是求病理因素,現(xiàn)代稱之“第二病因”,以區(qū)別于導(dǎo)致疾病發(fā)生的“第一病因”。因?yàn)樵S多疾病發(fā)生以后,在眾多的證候群中,往往已找不到“第一病因”的依據(jù),疾病的病機(jī)由病理因素所決定。病位取決于疾病本身,如病理因素同樣是瘀血,冠心病病位在心,而中風(fēng)病病位在腦。臟腑病機(jī)與病變臟腑相關(guān),如胃氣上逆,病變臟器在胃;濕熱下注,病變臟器在下焦(腎、膀胱、大腸等),當(dāng)然還要結(jié)合臟腑之間的相互關(guān)系,如子病及母、肝脾乘侮等。八綱屬性一般取決于病理因素的屬性;而標(biāo)本緩急、證(病)勢(shì)轉(zhuǎn)歸等取決于邪正盛衰。可見在辨證求機(jī)的內(nèi)容中,辨病理因素至為關(guān)鍵。