病歷管理制度一、定義指為精確反應(yīng)醫(yī)療活動全過程，實現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)行為可追溯，維護(hù)醫(yī)患雙方合法權(quán)益，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，對醫(yī)療文書的書寫、質(zhì)控、保留、使用等環(huán)節(jié)進(jìn)行管理的制度。二、病歷書寫（一）病歷書寫的一般規(guī)定1.病歷記錄一律用碳素墨水書寫，門(急)診病歷和需復(fù)寫的資料可用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。力爭文字工整、字跡清晰、表述精確、語句通順、標(biāo)點(diǎn)對的。書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯字上，不得采用刮、粘、涂等措施掩蓋或清除本來的字跡，醫(yī)生應(yīng)簽全名，規(guī)定字跡清晰可辨，否則視為未簽字（單否丙級病歷）。2.多種癥狀、體征均須應(yīng)用醫(yī)學(xué)術(shù)語，不得使用俗語。3.病歷一律用中文書寫，通用的外文編寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。診斷及手術(shù)名稱應(yīng)按照國際疾病分類原則填寫（國際疾病分類原則ICD-10）。4.度量衡單位均使用方法定計量單位，書寫時一律采用國際符號。5.日期和時間應(yīng)寫作：舉例.09.05.17：20。6.病歷的每頁均應(yīng)填寫患者姓名、住院號和頁碼。多種檢查單、記錄單均應(yīng)清晰填寫姓名、性別、住院號及日期。（二）門診病歷書寫規(guī)定1.門診病歷應(yīng)當(dāng)由接診醫(yī)師在患者就診時及時完畢。2.門診病歷內(nèi)容包括門診病歷首頁（門診病歷封面）、病歷記錄、化驗單（檢查匯報）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等（化驗單及影像資料由患者自行粘貼在病歷上）。門診病歷封面內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、婚姻狀況、工作單位或住址、藥物過敏史、血型等項目。3.初診病歷書寫：內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史、陽性體征，必要的陰性體征和輔助檢查成果、診斷及治療意見和醫(yī)師簽名等。4.復(fù)診病歷書寫：內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查成果、治療處理意見和醫(yī)師簽名等。5.三次不能確診應(yīng)在患者第三次就診時提請上級醫(yī)師會診或全科會診，詳細(xì)記載會診內(nèi)容及下一步診治計劃，以便復(fù)診時參照。6.多種化驗單，檢查單的姓名、年齡、性別、日期及診斷，要逐項填寫。年齡要寫實足年齡，不得寫“成”字。7.醫(yī)生未經(jīng)親自診查患者，不得開具醫(yī)學(xué)證明文書。8.門診患者需住院治療時，由接診醫(yī)師親自診查后書寫門診病歷，開具住院證；某些?？苹颊?，必須經(jīng)?？漆t(yī)生診查后才能開具住院證。9.門診醫(yī)師對轉(zhuǎn)診患者應(yīng)負(fù)責(zé)填寫《門診病情簡介》。（三）急診病歷書寫規(guī)定原則上與門診病歷相似，但應(yīng)突出如下幾點(diǎn)：1.就診時間和每項診斷處理時間應(yīng)當(dāng)詳細(xì)屆時、分。2.必須記錄體溫、脈搏、呼吸和血壓等有關(guān)生命指征。3.危重疑難的病歷應(yīng)體現(xiàn)首診負(fù)責(zé)制，應(yīng)記錄有關(guān)?？漆t(yī)師的會診等內(nèi)容。4.對需要立即急救的患者，應(yīng)先急救后在規(guī)定期間內(nèi)補(bǔ)寫病歷，或邊急救邊觀測記錄，以不延誤急救為前提。5.對收入觀測室的患者，應(yīng)當(dāng)書寫留觀期間的觀測記錄。（四）住院病歷(完整病歷)書寫規(guī)定1.住院病歷如由實習(xí)醫(yī)師、試用期住院醫(yī)師或無處方權(quán)的進(jìn)修醫(yī)師書寫，須經(jīng)主管醫(yī)師審查、修改；修改時應(yīng)注明修改日期，修改人員簽名，并保持原記錄清晰可辨。2.住院病歷內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位、住址、主訴、現(xiàn)病史、既往史、系統(tǒng)回憶、個人史、月經(jīng)史、婚育史、家族史、體格檢查、化驗檢查、特殊檢查、摘要、初步診斷及診斷計劃等，醫(yī)師簽全名。3.住院病歷應(yīng)盡量于次晨上級醫(yī)師查房前完畢，最遲須在患者入院后24小時內(nèi)完畢。急癥、危重患者可先在規(guī)定期間內(nèi)書寫詳細(xì)的初次病程記錄。須行緊急手術(shù)者，術(shù)前應(yīng)完畢初次病程記錄和上級醫(yī)生查房記錄，術(shù)后再補(bǔ)寫住院病歷?？浦魅螒?yīng)督促工作人員準(zhǔn)時完畢住院病歷。4.實習(xí)醫(yī)師書寫住院病歷前的問詢病史和體格檢查，應(yīng)在帶教醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行。5.住院病歷必須由本院執(zhí)業(yè)醫(yī)師及時審查、修改和補(bǔ)充。（五）入院記錄書寫規(guī)定1.入院記錄是住院病歷的縮影。規(guī)定原則上與住院病歷相似，能反應(yīng)疾病的全貌，但內(nèi)容要重點(diǎn)突出，簡要扼要。2.入院記錄由本院執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫，應(yīng)在患者入院后24小時內(nèi)完畢。3.對既往史及系統(tǒng)回憶、個人史、婚姻史、月經(jīng)史、生育史、家族史及體格檢查中與本病無關(guān)的資料可合適簡化，但與診斷及鑒別診斷有關(guān)的陽性及陰性資料必須具有。4.患者入院局限性24小時出院的，可以書寫24小時入出院記錄。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時間、出院時間、主訴、入院狀況、診斷通過、出院狀況、出院診斷、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。5.患者入院局限性24小時死亡的，可以書寫24小時內(nèi)入院死亡記錄。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時間、死亡時間、主訴、入院狀況、診斷通過（急救通過）、死亡原因、死亡診斷、醫(yī)師簽名等。（六）再次入院病歷和再次入院記錄的書寫規(guī)定1.患者因同一種疾病再次或多次住院應(yīng)書寫再次或多次住院病歷或入院記錄；可由實習(xí)醫(yī)師、試用期住院醫(yī)師和無處方權(quán)的進(jìn)修醫(yī)師書寫再次入院病歷，上級醫(yī)師審查、修改后簽名并注明修改日期。2.因新發(fā)疾病而再次住院，不能寫再次入院病歷和記錄，應(yīng)按初次住院病歷和入院記錄的規(guī)定及格式書寫，可將過去的疾病診斷按照疾病性質(zhì)分別列入既往史或系統(tǒng)回憶中。3.書寫再次入院記錄時，現(xiàn)病史應(yīng)對本次住院前歷次住院通過進(jìn)行小結(jié)，然后再書寫本次入院的現(xiàn)病史。住院次數(shù)多時，在小結(jié)歷次住院通過時，重點(diǎn)小結(jié)本次住院前一次住院及出院后到本次發(fā)病的狀況。對既往史、個人史、家族史等無明顯變化時可寫“見第一次入院記錄”，但如有新狀況，應(yīng)加以補(bǔ)充。4.再次入院病歷和再次入院記錄的書寫內(nèi)容及格式同住院病歷和入院記錄。（七）病歷中其他記錄的書寫規(guī)定1.病程記錄：入院后的初次病程記錄在患者入院后8小時內(nèi)完畢，由本院執(zhí)業(yè)醫(yī)師或值班醫(yī)師完畢，應(yīng)包括病例特點(diǎn)、診斷根據(jù)及鑒別診斷、診斷計劃等。病程記錄應(yīng)包括病情變化(癥狀、體征)、輔助檢查成果及臨床意義、上級醫(yī)生查房意見、會診意見、醫(yī)師分析討論意見、所采用的診斷措施及效果、醫(yī)囑更改及理由、修正診斷及理由、多種操作的過程、向患者及家眷告知的重要事項等。病程記錄由經(jīng)治醫(yī)師記錄，對病危患者應(yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時記錄，每天至少一次，記錄時間應(yīng)當(dāng)詳細(xì)到分鐘。對病重患者，至少二天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定的患者及慢性病患者，至少三天記錄一次病程記錄。2.手術(shù)患者的術(shù)前準(zhǔn)備狀況、術(shù)前討論、術(shù)前小結(jié)、手術(shù)記錄、麻醉記錄等，均應(yīng)及時、詳細(xì)地記錄在病程記錄中或另附單頁記錄。3.需要調(diào)換經(jīng)治醫(yī)生時應(yīng)書寫交接班記錄。交班醫(yī)師書寫交班記錄，應(yīng)在交班前完畢，為入院后至交班前的病情小結(jié)，重要包括：入院后至交班前已經(jīng)確診的疾病及診斷根據(jù)或尚未明確診斷的原因；小結(jié)前一階段的治療狀況及效果；對下一階段尚需進(jìn)行的檢查項目及治療的提議，上級醫(yī)生或本人計劃進(jìn)行而未來得及完畢的診斷操作及其他事項等。交班記錄緊接病程記錄書寫。接班醫(yī)師書寫接班記錄，緊接交班記錄書寫，接班后24小時內(nèi)完畢，內(nèi)容包括：接班時狀況、目前診斷、下一步診治措施等。階段小結(jié)由經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)記錄在病程記錄內(nèi)。4.凡決定轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院的患者，住院醫(yī)師必須書寫較為詳細(xì)的轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院記錄。轉(zhuǎn)院記錄最終由科主任審查簽字，報分管院長同意。5.出院記錄和死亡記錄應(yīng)在患者出院或死亡后24小時內(nèi)完畢，出院記錄內(nèi)容包括病歷摘要及各項檢查要點(diǎn)、住院期間的病情轉(zhuǎn)變及重要治療通過、出院時狀況、出院診斷、出院醫(yī)囑（包括注意事項和提議，帶回藥物名稱、規(guī)格、數(shù)量、使用方法等），由經(jīng)治醫(yī)師書寫。死亡記錄的內(nèi)容除病歷摘要、治療通過外，應(yīng)記載急救措施、死亡時間、死亡原因，由經(jīng)治醫(yī)師書寫或值班醫(yī)師書寫，上級醫(yī)師審查簽字。凡做尸檢的病例應(yīng)于成果回來后1周內(nèi)將病理診斷成果補(bǔ)記于病歷中，死亡病例應(yīng)有詳細(xì)的死亡討論。三、病歷（病案）管理（一）醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)病歷管理，嚴(yán)格遵照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理條例》《侵權(quán)責(zé)任法》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》等法規(guī)，保證病歷資料客觀、真實、完整，嚴(yán)禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。（二）由信息、病案記錄科配置專（兼）職人員，負(fù)責(zé)全院住院病案的搜集、整頓和保管工作。在架住院病歷保管和管理由病區(qū)負(fù)責(zé)，終末住院病案的保留和管理由信息、病案記錄科負(fù)責(zé)。（三）門（急）診病歷由患方負(fù)責(zé)保管。（四）對病案采用國際疾病分類ICD-10與手術(shù)操作分類ICD-9-CM-3進(jìn)行分類編碼。病案號按次序歸檔，病案號是患者在本院本次就診病案檔案唯一及永久性的編號。（五）病人出院（死亡）后，信息、病案記錄科應(yīng)于3個工作日內(nèi)回收病歷，并注意檢查首頁各欄及病歷的完整性，不得對回收的病歷進(jìn)行任何形式修改，同步要做好疾病與手術(shù)名稱的分類錄入，依序整頓裝訂病歷，并按號排列后上架存檔。（六）除波及對患者實行醫(yī)療活動的醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控人員外，其他任何機(jī)構(gòu)和個人不得私自查閱該患者的病歷。借閱病案要辦理借閱手續(xù)，準(zhǔn)時償還，應(yīng)妥善借用病歷保管和愛惜，不得涂改、轉(zhuǎn)借、拆散和丟失。（七）除公、檢、法、人社、保險、醫(yī)療事故技術(shù)鑒定部門、衛(wèi)生行政單位外，其他單位一律不予外借和借閱、復(fù)印病歷。上述單位經(jīng)辦人員需持簡介信及經(jīng)辦人身份證或警官證等有效證明，經(jīng)信息、病案記錄科核準(zhǔn)，可以復(fù)印或摘錄有關(guān)內(nèi)容。（八）發(fā)生醫(yī)療爭議后，醫(yī)務(wù)科和質(zhì)控辦人員應(yīng)當(dāng)在患者或者代理人在場狀況下封存病歷，封存病歷由醫(yī)務(wù)科保管。病歷封存或提供病歷復(fù)印服務(wù)應(yīng)符合《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理條例》《侵權(quán)責(zé)任法》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》等法規(guī)的規(guī)定。（九）原則上在架住院病歷是不能帶離病區(qū)和復(fù)印的。特殊狀況（轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)診、會診等）需經(jīng)請示醫(yī)務(wù)科同意，并應(yīng)當(dāng)由病區(qū)指定專門