休克的觀察與護(hù)理休克是什么？是暈過(guò)去了嗎？按時(shí)做好皮膚護(hù)理及口腔護(hù)理。五、休克患者的病情觀察盡快消除休克原因，如止血，包扎固定，鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛（有呼吸困難者禁用嗎啡），抗過(guò)敏，抗感染。四、休克的分期及臨床表現(xiàn)（八）根據(jù)原發(fā)疾病做好術(shù)前準(zhǔn)備及手術(shù)護(hù)理。（一）休克中期表現(xiàn)：患者煩躁，意識(shí)不清，呼吸表淺，口渴明顯，四肢溫度降低，心音低鈍，脈細(xì)速而弱，血壓低于80mmHg，或測(cè)不出，脈壓小于20mmHg，皮膚濕冷發(fā)花，尿少或無(wú)尿；四肢皮膚蒼白，濕冷，輕壓指甲或口唇時(shí)顏色變蒼白而松壓后恢復(fù)紅潤(rùn)緩慢，表示末梢循環(huán)不良，休克依然存在?；匦难繙p少、組織灌流不足生命體征的觀察在病情觀察中占重要地位，當(dāng)機(jī)體患病時(shí)，生命體征的變化最為敏感。及時(shí)清楚呼吸道分泌物，預(yù)防肺部感染。（2）生命體征—P、R、BP心肌梗死、心肌病、嚴(yán)重心律失常、或急性心臟壓塞、心臟射血受阻等意識(shí)狀態(tài)一般分為嗜睡、意識(shí)模糊、昏睡、昏迷（淺昏迷和深昏迷）收縮壓＜90mmHg，脈壓20mmHg，是休克存在的依據(jù)。（一）休克中期表現(xiàn)：患者煩躁，意識(shí)不清，呼吸表淺，口渴明顯，四肢溫度降低，心音低鈍，脈細(xì)速而弱，血壓低于80mmHg，或測(cè)不出，脈壓小于20mmHg，皮膚濕冷發(fā)花，尿少或無(wú)尿；血壓下降？目錄休克的概述休克的定義休克病因及分類(lèi)休克的分期及臨床表現(xiàn)休克的病情觀察休克的護(hù)理P:60～100次/分收縮壓＜90mmHg，脈壓20mmHg，是休克存在的依據(jù)。五、休克患者的病情觀察五、休克患者的病情觀察四、休克的分期及臨床表現(xiàn)（一）休克晚期表現(xiàn)：病人出現(xiàn)意識(shí)模糊，或昏迷，皮膚粘膜出現(xiàn)瘀點(diǎn)、瘀斑，四肢厥冷，心音弱、呼吸不規(guī)則、尿少或無(wú)尿、體溫不升、血壓測(cè)不出，并發(fā)DIC者，可出現(xiàn)出血傾向，此期患者常發(fā)MODS導(dǎo)致死亡。五、休克患者的病情觀察皮膚反應(yīng)整體循環(huán)情況肢體溫度和色澤能反應(yīng)體表的灌流情況。＞1600ml（＞40%）收縮壓＜90mmHg，脈壓20mmHg，是休克存在的依據(jù)。舒張壓60～89139mmHg當(dāng)一個(gè)因素喪失正常功能時(shí)，其它兩個(gè)功能會(huì)產(chǎn)生代償，以維持血液循環(huán)。心肌梗死、心肌病、嚴(yán)重心律失常、或急性心臟壓塞、心臟射血受阻等對(duì)于煩躁、神志不清的病人，應(yīng)加床欄，輸液肢體妥善固定，必要時(shí)使用約束帶，妥善固定引流管。一、休克的概述臨床各科嚴(yán)重疾病常見(jiàn)的一種并發(fā)癥

主要表現(xiàn)有：血壓下降，收縮壓降至90mmHg以下，脈壓差小于20mmHg，面色蒼白，四肢濕冷和指端紫紺，淺表靜脈萎陷，脈搏細(xì)弱，全身無(wú)力，尿量減少，煩躁不安，反應(yīng)遲鈍，神智模糊，甚至昏迷等。

二、休克的定義指機(jī)體在各種有害因子侵襲時(shí)發(fā)生的一種以全身有效循環(huán)血量下降，組織血液灌流量減少為特征，進(jìn)而有細(xì)胞代謝和功能紊亂及器官功能障礙的病理過(guò)程。休克發(fā)生的動(dòng)因正常血液循環(huán)血容量充足心泵功能正常血管容量正常休克發(fā)生的動(dòng)因血容量↓↓心泵功能障礙血管功能障礙休克休克的本質(zhì)是有效循環(huán)血量驟減。當(dāng)機(jī)體處于健康狀態(tài)時(shí)，上述三個(gè)因素維持一種動(dòng)態(tài)平衡，身體各部分有足夠的血液來(lái)維持正常的功能。當(dāng)一個(gè)因素喪失正常功能時(shí)，其它兩個(gè)功能會(huì)產(chǎn)生代償，以維持血液循環(huán)。然而當(dāng)一個(gè)或一個(gè)以上因素功能失調(diào)，可導(dǎo)致有效循環(huán)血量急劇下降，造成全身組織血液灌注不足，進(jìn)而有細(xì)胞缺氧和全身組織灌注不足，而使人體進(jìn)入休克狀態(tài)。三、休克的病因與分類(lèi)（一）休克的病因（一）失血與失液（二）燒傷（三）創(chuàng)傷（四）感染（五）過(guò)敏（六）強(qiáng)烈神經(jīng)刺激（七）心臟和大血管病變（二）休克的分類(lèi)失血與失液燒傷創(chuàng)傷過(guò)敏感染強(qiáng)烈神經(jīng)刺激心臟和大血管病變低血容量性血管源性心源性低血容量性休克失血、失液、燒傷等引起的血容量急劇減少靜脈回流減少心臟輸出量減少，血壓下降交感神經(jīng)+外周血管收縮組織灌流量減少血管源性休克感染、過(guò)敏、強(qiáng)烈的神經(jīng)刺激引起血管床容積增大有效循環(huán)血量相對(duì)不足回心血量減少、組織灌流不足心源性休克心肌梗死、心肌病、嚴(yán)重心律失常、或急性心臟壓塞、心臟射血受阻等心輸出量減少有效循環(huán)

血量減少組織灌注減少四、休克的分期及臨床表現(xiàn)（一）休克早期表現(xiàn)：在原發(fā)病癥狀和體征為主情況下，出現(xiàn)輕度的興奮征象：意識(shí)尚清，但焦慮煩躁，精神緊張，訴口渴、皮膚蒼白，口唇、甲床輕度發(fā)紺，伴惡心嘔吐，心率加快，呼吸頻率增加，脈細(xì)述，血壓尚正常，甚至正?；蛏缘停}壓縮小，尿量減少。（一旦血壓減低，往往已非早期），處理得當(dāng)，休克容易恢復(fù)。

四、休克的分期及臨床表現(xiàn)（一）休克中期表現(xiàn)：患者煩躁，意識(shí)不清，呼吸表淺，口渴明顯，四肢溫度降低，心音低鈍，脈細(xì)速而弱，血壓低于80mmHg，或測(cè)不出，脈壓小于20mmHg，皮膚濕冷發(fā)花，尿少或無(wú)尿；如原有高熱病人體溫驟降，大汗，血壓驟降，意識(shí)由清晰轉(zhuǎn)為模糊，亦提示休克進(jìn)入中期。四、休克的分期及臨床表現(xiàn)（一）休克晚期表現(xiàn)：病人出現(xiàn)意識(shí)模糊，或昏迷，皮膚粘膜出現(xiàn)瘀點(diǎn)、瘀斑，四肢厥冷，心音弱、呼吸不規(guī)則、尿少或無(wú)尿、體溫不升、血壓測(cè)不出，并發(fā)DIC者，可出現(xiàn)出血傾向，此期患者常發(fā)MODS導(dǎo)致死亡。分期休克早期休克期休克晚期神志清醒煩躁不安表情淡漠遲鈍模糊甚至昏迷口渴明顯很明顯非常明顯皮膚黏膜蒼白、發(fā)涼發(fā)紺、發(fā)冷紫斑、厥冷脈搏＜100次/分有力100～120次/分速而細(xì)弱，摸不清血壓血壓正常脈壓縮小血壓下降脈壓小收縮壓＜70mmHg或測(cè)不到周?chē)h(huán)正常表淺V塌陷CAP充盈遲緩表淺V塌陷CAP充盈非常遲緩尿量正常或減少尿少尿少或無(wú)尿失血量＜800ml（20%）800-166ml＞1600ml（＞40%）五、休克患者的病情觀察（1）意識(shí)狀態(tài)（2）生命體征（3）精神狀態(tài)（4）皮膚、粘膜、甲床（5）中心靜脈壓（6）出入量了解病情的嚴(yán)重程度判斷搶救實(shí)施的效果重要性五、休克患者的病情觀察（1）意識(shí)狀態(tài)

意識(shí)狀態(tài)是大腦功能活動(dòng)的綜合表現(xiàn)，可反應(yīng)腦組織灌流情況，若病人由表情淡漠轉(zhuǎn)為對(duì)答自如，則提示病情好轉(zhuǎn)。

意識(shí)狀態(tài)一般分為嗜睡、意識(shí)模糊、昏睡、昏迷（淺昏迷和深昏迷）五、休克患者的病情觀察（2）生命體征

生命體征的觀察在病情觀察中占重要地位，當(dāng)機(jī)體患病時(shí)，生命體征的變化最為敏感。高于20cmH2O則提示充血性心力衰竭。按時(shí)做好皮膚護(hù)理及口腔護(hù)理。注意體溫變化，過(guò)低時(shí)性保暖，一般采取提高室溫和增加蓋被等措施，切忌用熱水袋復(fù)溫，以免燙傷及皮膚血管擴(kuò)張?jiān)黾雍难趿考又厝毖酢Ｎ?、休克患者的病情觀察＜800ml（20%）（一）休克早期表現(xiàn)：在原發(fā)病癥狀和體征為主情況下，出現(xiàn)輕度的興奮征象：意識(shí)尚清，但焦慮煩躁，精神緊張，訴口渴、皮膚蒼白，口唇、甲床輕度發(fā)紺，伴惡心嘔吐，心率加快，呼吸頻率增加，脈細(xì)述，血壓尚正常，甚至正常或稍低，脈壓縮小，尿量減少。肢體溫度和色澤能反應(yīng)體表的灌流情況。五、休克患者的病情觀察對(duì)于煩躁、神志不清的病人，應(yīng)加床欄，輸液肢體妥善固定，必要時(shí)使用約束帶，妥善固定引流管。四肢溫暖、皮膚干燥，輕壓指甲或口唇時(shí)局部暫時(shí)蒼白而松壓后迅速轉(zhuǎn)為紅潤(rùn)，表示外周循環(huán)已有改善。按時(shí)做好皮膚護(hù)理及口腔護(hù)理。BP:收縮壓90～139mmHg盡快消除休克原因，如止血，包扎固定，鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛（有呼吸困難者禁用嗎啡），抗過(guò)敏，抗感染。心肌梗死、心肌病、嚴(yán)重心律失常、或急性心臟壓塞、心臟射血受阻等給予氧氣吸入，必要時(shí)面罩吸氧。五、休克患者的病情觀察（2）生命體征—體溫

腋溫的正常值36～37℃。每四小時(shí)測(cè)一次，低于正常時(shí)要保溫，高溫時(shí)應(yīng)給予物理降溫，避免體溫驟降，以免虛脫加重休克。五、休克患者的病情觀察（2）生命體征—P、R、BP

密切觀察P、R、BP變化，根據(jù)病情15～30分鐘測(cè)量一次。正常范圍：

P:60～100次/分

R:16～20次/分

BP:收縮壓90～139mmHg

舒張壓60～89139mmHg脈壓：30～40mmHg尿量?jī)?nèi)臟血流灌注情況舒張壓60～89139mmHg對(duì)于高熱休克病人應(yīng)予物理降溫，必要時(shí)藥物降溫。每四小時(shí)測(cè)一次，低于正常時(shí)要保溫，高溫時(shí)應(yīng)給予物理降溫，避免體溫驟降，以免虛脫加重休克。脈壓差變小心輸出量減少VCP血容量和右心功能（4）皮膚、粘膜、甲床盡快消除休克原因，如止血，包扎固定，鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛（有呼吸困難者禁用嗎啡），抗過(guò)敏，抗感染。是休克最基本的首要措施，迅速恢復(fù)有效循環(huán)血量。心肌梗死、心肌病、嚴(yán)重心律失常、或急性心臟壓塞、心臟射血受阻等收縮壓＜90mmHg，脈壓20mmHg，是休克存在的依據(jù)。五、休克患者的病情觀察脈搏：

休克時(shí)脈搏細(xì)速出現(xiàn)在血壓下降之前。

呼吸：

呼吸＞30次/分或＜8次/分，表示病情危重。五、休克患者的病情觀察血壓：

血壓是休克診斷及治療中最重要的觀察指標(biāo)之一。休克早期，劇烈的血管收縮可使血壓保持或接近正常，以后血壓逐漸下降。收縮壓＜90mmHg，脈壓20mmHg，是休克存在的依據(jù)。血壓回升，脈壓增大，表示休克好轉(zhuǎn)。五、休克患者的病情觀察（3）精神狀態(tài)

精神狀態(tài)能夠反應(yīng)腦組織灌注情況?；颊呱裰镜驘┰觐^暈、眼花或從臥位改為坐位時(shí)出現(xiàn)暈厥，常表示循環(huán)血量不足，休克依然存在。五、休克患者的病情觀察（4）皮膚、粘膜、甲床

肢體溫度和色澤能反應(yīng)體表的灌流情況。四肢溫暖、皮膚干燥，輕壓指甲或口唇時(shí)局部暫時(shí)蒼白而松壓后迅速轉(zhuǎn)為紅潤(rùn)，表示外周循環(huán)已有改善。四肢皮膚蒼白，濕冷，輕壓指甲或口唇時(shí)顏色變蒼白而松壓后恢復(fù)紅潤(rùn)緩慢，表示末梢循環(huán)不良，休克依然存在。五、休克患者的病情觀察（5）中心靜脈壓

可反映相對(duì)血容量和右心功能，正常值為5～10cmH2O，低于5cmH2O表示血容量不足；高于20cmH2O則提示充血性心力衰竭。五、休克患者的病情觀察（6）出入量

應(yīng)準(zhǔn)確記錄24小時(shí)輸液的種類(lèi)、數(shù)量、記錄病人的尿量，反映腎血流情況，為休克病人的后續(xù)治療提供依據(jù)。休克時(shí)，應(yīng)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)尿量，尿量是反映腎灌注情況，也反映其它器官灌注情況，也是反映臨床補(bǔ)液及應(yīng)用利尿、脫水藥物是否有效指標(biāo)。休克時(shí)應(yīng)留置導(dǎo)尿管，動(dòng)態(tài)觀察每小時(shí)尿量，抗休克時(shí)尿量應(yīng)大于20ml/h。尿量穩(wěn)定在30ml/h以上時(shí)，表示休克已糾正（量杯測(cè)量）提示：及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化的線索來(lái)判斷病情：VCP

血容量和右心功能四肢皮膚濕冷

外周阻力增加脈壓差變小心輸出量減少尿量?jī)?nèi)臟血流灌注情況神志

反應(yīng)大腦灌注情況皮膚反應(yīng)整體循環(huán)情況脈搏、血壓反應(yīng)整體循環(huán)情況六、休克病人的護(hù)理（一）體位

絕對(duì)臥床休息，避免不必要的搬動(dòng)，取仰臥中凹位，專(zhuān)人護(hù)理。六、休克病人的護(hù)理（二）擴(kuò)容護(hù)理

是休克最基本的首要措施，迅速恢復(fù)有效循環(huán)血量。迅速建立2～3條靜脈通路補(bǔ)液。盡快消除休克原因，如止血，包扎固定，鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛（有呼吸困難者禁用嗎啡），抗過(guò)敏，抗感染。六、休克病人的護(hù)理（三）保持呼吸道通暢

及時(shí)清楚呼吸道異物，對(duì)神志不清或昏迷的病人，頭應(yīng)偏向一側(cè)，避免誤吸、窒息。給予氧氣吸入，必要時(shí)面罩吸氧。遵醫(yī)囑用藥，如出現(xiàn)喉頭梗阻時(shí)，行氣管切開(kāi)。六、休克病人的護(hù)理（四）維持正常體溫

注意體溫變化，過(guò)低時(shí)性保暖，一般采取提高室溫和增加蓋被等措施，切忌用熱水袋復(fù)溫，以免燙傷及皮膚血管擴(kuò)張?jiān)黾雍难趿考又厝毖酢?duì)于高熱休克病人應(yīng)予物理降溫，必要時(shí)藥物降溫。六、休克病人的護(hù)理（五）預(yù)防意外損傷

對(duì)于煩躁、神志不清的病人，應(yīng)加床欄，輸液肢體妥善固定，