下承諾（聲明），并簽字加蓋單位公章。法定代表人（負責(zé)人）承諾查、從業(yè)人員健康管理、進貨查驗記錄、食品安全事故處置等保證食申請的，代理人應(yīng)當提交授權(quán)委托書以及代理人的身份證明文件?！短顑?nèi)容不含虛假成份，現(xiàn)親筆簽字（蓋章）確認。簽字（蓋章）：年下承諾（聲明），并簽字加蓋單位公章。法定代表人（負責(zé)人）承諾查、從業(yè)人員健康管理、進貨查驗記錄、食品安全事故處置等保證食申請的，代理人應(yīng)當提交授權(quán)委托書以及代理人的身份證明文件?！短顑?nèi)容不含虛假成份，現(xiàn)親筆簽字（蓋章）確認。簽字（蓋章）：年NO：裝熟食□保健食品銷售□特殊醫(yī)學(xué)用途配方食品銷售□嬰幼兒配方乳品安全的規(guī)章制度；5.利用自動售貨設(shè)備從事食品銷售的，申請人裝熟食□保健食品銷售□特殊醫(yī)學(xué)用途配方食品銷售□嬰幼兒配方乳品安全的規(guī)章制度；5.利用自動售貨設(shè)備從事食品銷售的，申請人同時，本單位將嚴格遵守《食品安全法》的規(guī)定。謹此承諾，本表所查、從業(yè)人員健康管理、進貨查驗記錄、食品安全事故處置等保證食敬告敬告2.按營業(yè)執(zhí)照上標注填寫社會信用代碼；如無社會信用代碼，則填寫營業(yè)執(zhí)照7.本申請書內(nèi)所稱食品安全管理人員是指企業(yè)內(nèi)部專職或兼職的食品質(zhì)量安全□農(nóng)民專業(yè)合作社□其他應(yīng)體檢人數(shù)（人）E-mail保證申明申蓋章）確認。簽字（蓋章）：年月日從業(yè)人員情況登記表姓名性別民□農(nóng)民專業(yè)合作社□其他應(yīng)體檢人數(shù)（人）E-mail保證申明申蓋章）確認。簽字（蓋章）：年月日從業(yè)人員情況登記表姓名性別民體用餐配送單位□小餐飲□飲品店□糕點房□餐飲服務(wù)連鎖企業(yè)總部食品經(jīng)營許可證》申請表經(jīng)營者名稱社會信用代碼（身份證號碼）住設(shè)備的產(chǎn)品合格證明、具體放置地點，經(jīng)營者名稱、住所、聯(lián)系方），粉銷售□其他嬰幼兒配方食品銷售有效期（年）□企業(yè)□個體工商戶下承諾（聲明），并簽字加蓋單位公章。法定代表人（負責(zé)人）承諾銷售散裝熟食制品的，應(yīng)當提交與掛鉤生產(chǎn)單位的合作協(xié)議（合同）銷售經(jīng)營者主體業(yè)態(tài)□餐飲服務(wù)經(jīng)營者□商場超市□便利店□食雜店粉銷售□其他嬰幼兒配方食品銷售有效期（年）□企業(yè)□個體工商戶下承諾（聲明），并簽字加蓋單位公章。法定代表人（負責(zé)人）承諾銷售散裝熟食制品的，應(yīng)當提交與掛鉤生產(chǎn)單位的合作協(xié)議（合同）銷售經(jīng)營者主體業(yè)態(tài)□餐飲服務(wù)經(jīng)營者□商場超市□便利店□食雜店《食品經(jīng)營許可證》申請表經(jīng)營者名稱社會信用代碼（身份證號碼）主體業(yè)態(tài)□餐飲服務(wù)經(jīng)營者□預(yù)包裝冷藏冷凍食品□不含預(yù)包裝冷藏經(jīng)營項目□預(yù)包裝食品銷售冷凍食品所經(jīng)營場所倉庫地址（如有）省(區(qū)/市)所經(jīng)營場所倉庫地址（如有）省(區(qū)/市)市(區(qū)/州/盟)縣省(）：法定代表人（負責(zé)人或業(yè)主）（簽名）：年月日委托書（代表或食品經(jīng)營項目申請副本數(shù)（份）經(jīng)濟性質(zhì)職工人數(shù)（人）郵政編碼□（聲明）：本人向許可機關(guān)鄭重聲明：過去五年內(nèi)，本人擔(dān)任直接負□特殊食品銷售申請副本數(shù)（份）經(jīng)濟性質(zhì)職工人數(shù)（人）□含散裝冷藏冷凍食品□不含散裝冷藏冷凍食品□含散裝熟食□不含散裝熟食□保健食品銷售□特殊醫(yī)學(xué)用途配方食品銷售□嬰幼兒配方乳粉銷售□其他嬰幼兒配方食品銷售□其他類食品銷售□熱食類食品制售□冷食類食品制售□生食類食品制售□糕點類食品制售□自制飲品制售□其他類食品制售□含燒鹵熟肉□不含燒鹵熟肉□含裱花蛋糕□不含裱花蛋糕□含自釀酒□不含自釀酒具體品種□企業(yè)□個體工商戶□農(nóng)民專業(yè)合作社□其他應(yīng)體檢人數(shù)（人）申請人承諾，本申請書中所填內(nèi)容及所附資料均真實、合法、有效，復(fù)印文本均與委托代理人簽字：是指申請人。申請人是法人和經(jīng)濟組織的由其蓋章；申請人是自然人月日（身份證件復(fù)印件粘貼處）食品安全專業(yè)技術(shù)人員、食品安全管7.本申請書內(nèi)所稱食品安全管理人員是指企業(yè)內(nèi)部專職或兼職的食是指申請人。申請人是法人和經(jīng)濟組織的由其蓋章；申請人是自然人月日（身份證件復(fù)印件粘貼處）食品安全專業(yè)技術(shù)人員、食品安全管7.本申請書內(nèi)所稱食品安全管理人員是指企業(yè)內(nèi)部專職或兼職的食人員承諾（聲：明）本人向許可機關(guān)鄭重聲明：過去五年內(nèi)，本人擔(dān)印件并簽署核對意見；□同意□不同意修改自備材料中的填寫錯誤；場所時要具體表述所在位置，明確到門牌號、房間號，與營業(yè)執(zhí)照上品質(zhì)量安全負責(zé)人。附申報資料資料名稱1.《食品經(jīng)營許可證》申人員承諾（聲：明）本人向許可機關(guān)鄭重聲明：過去五年內(nèi)，本人擔(dān)印件并簽署核對意見；□同意□不同意修改自備材料中的填寫錯誤；場所時要具體表述所在位置，明確到門牌號、房間號，與營業(yè)執(zhí)照上品質(zhì)量安全負責(zé)人。附申報資料資料名稱1.《食品經(jīng)營許可證》申姓民名族法定代表人（負責(zé)人）情況登記表戶籍登記住址證件類型固定電話法定代表人（負責(zé)人）簽字：證件號移動電話），）：理人員所在的食品經(jīng)營單位，不存在被吊銷食品生產(chǎn)經(jīng)營（衛(wèi)生、生產(chǎn)、流通或者餐飲服務(wù)）許可證的情形。同時，本單位將嚴格遵守《食品安全法》的規(guī)定。謹此承諾，本表所填內(nèi)容不含虛假成份，現(xiàn)親筆簽字（蓋章）確認。）：月日（身份證件復(fù)印件粘貼處）食品安全專業(yè)技術(shù)人員、食品安全管責(zé)的主管人員和食品安全管理人員所在的食品經(jīng)營單位，不存在被吊委托的期限：自年月日至年月日委托代理人簽字：委托代理人聯(lián)系方是指申請人。申請人是法人和經(jīng)濟組織的由其蓋章；申請人是自然人月日（身份證件復(fù)印件粘貼處）食品安全專業(yè)技術(shù)人員、食品安全管責(zé)的主管人員和食品安全管理人員所在的食品經(jīng)營單位，不存在被吊委托的期限：自年月日至年月日委托代理人簽字：委托代理人聯(lián)系方是指申請人。申請人是法人和經(jīng)濟組織的由其蓋章；申請人是自然人（身份證件復(fù)印件粘貼處）體用餐配送單位□小餐飲□飲品店□糕點房□餐飲服務(wù)連鎖企業(yè)總部（路/弄）經(jīng)營場所使用面積村（路體用餐配送單位□小餐飲□飲品店□糕點房□餐飲服務(wù)連鎖企業(yè)總部（路/弄）經(jīng)營場所使用面積村（路/弄）門牌號碼門牌號碼□食品查、從業(yè)人員健康管理、進貨查驗記錄、食品安全事故處置等保證食□同意□不同意修改有關(guān)表格的填寫錯誤；□同意□不同意領(lǐng)取《食式：固定電話移動電話委托人簽字或加蓋公章：年月日備注：委托人查、從業(yè)人員健康管理、進貨查驗記錄、食品安全事故處置等保證食網(wǎng)絡(luò)經(jīng)營：□是，□否；□養(yǎng)老機構(gòu)食堂□職工食堂□工地食堂□其的由其本人簽字或蓋章。委托事項及權(quán)限，由委托人選擇“同意”或性別人員分類式：固定電話移動電話委托人簽字或加蓋公章：年月日備注：委托人查、從業(yè)人員健康管理、進貨查驗記錄、食品安全事故處置等保證食網(wǎng)絡(luò)經(jīng)營：□是，□否；□養(yǎng)老機構(gòu)食堂□職工食堂□工地食堂□其的由其本人簽字或蓋章。委托事項及權(quán)限，由委托人選擇“同意”或性別人員分類姓名食品安全專業(yè)技術(shù)人員、食品安全管理人員情況登記表學(xué)歷戶籍登記住址證件類型證件號職務(wù)聯(lián)系電話任免單位食品安全管理人員全專業(yè)技術(shù)人員食品經(jīng)營單位食品安全管理人員應(yīng)當履行以下承諾字）加蓋單位公章。食品安全管理人員承諾（聲：明）本人向許可機關(guān)鄭重聲明：過去五年內(nèi)，本人擔(dān)任直接負責(zé)的主管人員和食品安全管理人員所在的食品經(jīng)營單位，不存在被吊銷備注食品生產(chǎn)經(jīng)營（衛(wèi)生、生產(chǎn)、流通或者餐飲服務(wù)）許可證的情形。謹此承諾，本表所填內(nèi)容不含虛假成份，現(xiàn)親筆簽字（蓋章）確認。）：品經(jīng)營許可證》和有關(guān)文書；其他委托事項及權(quán)限（請詳細注明）：區(qū)/市)市(品經(jīng)營許可證》和有關(guān)文書；其他委托事項及權(quán)限（請詳細注明）：區(qū)/市)市(區(qū)/州/盟)縣村（路/弄）門牌號碼省(區(qū)/市)市全管理人員應(yīng)當履行以下承諾，（字）加蓋單位公章。食品安全管理銷售經(jīng)營者主體業(yè)態(tài)□餐飲服務(wù)經(jīng)營者□商場超市□便利店□食雜店序號發(fā)證單位證件號職務(wù)聯(lián)系電話任免單位健康證編號工種從業(yè)人員情況登記表姓名性別民族戶籍登記住址證件類型存在被吊銷備注食品生產(chǎn)經(jīng)營（衛(wèi)生、生產(chǎn)、流通或者餐飲服務(wù)）許蓋章）確認。簽字（蓋章）：年月日從業(yè)人員情況登記表姓名性別民裝熟食□保健食品銷售□特殊醫(yī)學(xué)用途配方食品銷售□嬰幼兒配方乳體用餐配送單位□小餐飲□飲品店□糕點房□餐飲服務(wù)連鎖企業(yè)總部存在被吊銷備注食品生產(chǎn)經(jīng)營（衛(wèi)生、生產(chǎn)、流通或者餐飲服務(wù)）許蓋章）確認。簽字（蓋章）：年月日從業(yè)人員情況登記表姓名性別民裝熟食□保健食品銷售□特殊醫(yī)學(xué)用途配方食品銷售□嬰幼兒配方乳體用餐配送單位□小餐飲□飲品店□糕點房□餐飲服務(wù)連鎖企業(yè)總部食品安全設(shè)施設(shè)備登記表食品安全設(shè)施設(shè)備：序號設(shè)備名稱數(shù)量位置備注1234區(qū)/市)市(區(qū)/州/盟)縣村（路/弄）門牌號碼省(區(qū)區(qū)/市)市(區(qū)/州/盟)縣村（路/弄）門牌號碼省(區(qū)/市)市場所時要具體表述所在位置，明確到門牌號、房間號，與營業(yè)執(zhí)照上（路/弄）經(jīng)營場所使用面積村（路/弄）門牌號碼門牌號碼□食品印件并簽署核對意見；□同意□不同意修改自備材料中的填寫錯誤；茲委托（名稱）委托書（代表或代理人姓名）向食品藥品監(jiān)督管理部門辦理的《食品經(jīng)營許可證》申請相關(guān)手續(xù)。委托事項及權(quán)限：備注：1、委托人是指申請人。申請人是法人和經(jīng)濟組織的由其蓋章；申請人是自然人的由其本人簽字或銷售連鎖企業(yè)總部□大型餐館□中型餐館□小型餐館□中央廚房□集請人承諾，本申請書中所填內(nèi)