982例心腦合病患者的證候分布規(guī)律

心腦血管病是一種全球流行病，是人類死亡的主要原因之一。據(jù)統(tǒng)計(jì),我國(guó)每年因心腦血管病死亡的人數(shù)達(dá)300萬(wàn)［1］。本研究在“心臟合病”概念及理論研究［2－3］基礎(chǔ)上,在循證理念和中醫(yī)理論指導(dǎo)下,對(duì)982例確診為心腦合病患者一次性采集一般資料、病史、證型、四診信息等臨床資料,應(yīng)用臨床流行病學(xué)橫斷面調(diào)查法探討心腦合病的辨證規(guī)律。報(bào)告如下。1數(shù)據(jù)和方法1.1診斷標(biāo)準(zhǔn)及診斷依據(jù)不穩(wěn)定型心絞痛診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)《不穩(wěn)定性心絞痛和非ST段抬高心肌梗死診斷與治療指南》［4］,穩(wěn)定型心絞痛診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)《慢性穩(wěn)定性心絞痛診斷與治療指南》［5］;動(dòng)脈粥樣硬化性血栓性腦梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)《各類腦血管疾病診斷要點(diǎn)》［6］,并參照文獻(xiàn)制定。中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)參考《中醫(yī)臨床診療術(shù)語(yǔ)·證候部分》,《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》18-19以及《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》等制定。符合冠心病心絞痛,同時(shí)符合動(dòng)脈粥樣硬化性血栓性腦梗死(2~8周)診斷標(biāo)準(zhǔn);年齡35~85歲;簽署知情同意書(shū)。1.3心腦合病房患者本研究以2009年5月至2010年7月就診于11家三級(jí)醫(yī)院(遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院、遼寧省中醫(yī)藥研究院、中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院、遼寧省血栓病中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)療中心、沈陽(yáng)軍區(qū)總醫(yī)院、遼寧省大連市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院、遼寧省營(yíng)口市中醫(yī)院、遼寧省撫順市中醫(yī)院、遼寧省丹東市中醫(yī)院、中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院及南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院)的982例心腦合病患者為研究對(duì)象。其中男性525例,占53.46%;女性457例,占46.54%。年齡36~84歲,平均年齡(67.92±9.86)歲。1.4傳統(tǒng)證候診斷證型本研究采用臨床流行病學(xué)橫斷面調(diào)查法,對(duì)982例患者一次性采集一般資料、病史、證型、四診信息等資料。原始數(shù)據(jù)雙人雙次錄入中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院臨床數(shù)據(jù)采集網(wǎng)絡(luò)平臺(tái),盲態(tài)下進(jìn)行審核后鎖定數(shù)據(jù)庫(kù)。依據(jù)舌象、脈象、臨床癥狀記錄,并參照《中醫(yī)臨床診療術(shù)語(yǔ)·證候部分》［8］和《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》［9］24－25,將本質(zhì)相同的證候歸納為一類,如痰瘀阻絡(luò)、痰阻血瘀、痰血阻滯、痰瘀閉阻等統(tǒng)一歸納為痰瘀互結(jié)證。對(duì)于無(wú)法或不便歸類的證型如風(fēng)痰阻絡(luò)兼氣陰兩虛證、氣陰兩虛兼血瘀等按原診斷證型保留。并根據(jù)朱文鋒教授提出的證素觀點(diǎn)［11－13］,將本研究中規(guī)范化的證名拆分成最小的、不可再分的、反映疾病本質(zhì)的單元即各證素。如氣陰兩虛證拆分為氣虛和陰虛兩個(gè)證素。1.5統(tǒng)計(jì)分析方法：數(shù)據(jù)庫(kù)中證型名稱及四診信息應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)已鎖定數(shù)據(jù)庫(kù)中的證型名稱及四診信息等資料采用頻數(shù)、頻率、構(gòu)成比、χ2檢驗(yàn)等進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。推斷性統(tǒng)計(jì)時(shí)所有的統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)均采用雙側(cè)檢驗(yàn)。2結(jié)果2.19心腦合患者證型構(gòu)成經(jīng)證名規(guī)范化處理后,982例心腦合病患者證候分布中構(gòu)成比>1%的證型共11個(gè),合計(jì)519例,占52.85%;其他證型463例,占47.15%。其中痰瘀互結(jié)證(160例,占16.29%)、風(fēng)痰阻絡(luò)證(89例,占9.06%)、氣虛血瘀證(83例,占8.45%)及氣陰兩虛證(58例,占5.91%)的構(gòu)成比均>5%;其他>1%的證型分別為痰濁內(nèi)阻證(26例)、肝腎陰虛證(24例)、肝陽(yáng)上亢證(24例)、風(fēng)痰阻絡(luò)兼氣陰兩虛證(21例)、風(fēng)痰阻絡(luò)兼氣滯血瘀證(12例)、血瘀證(11例)、氣陰兩虛兼血瘀證(11例)。表1示,982例心腦合病患者中實(shí)證最多,為490例,占49.90%;其次為虛實(shí)夾雜證374例,占38.09%;虛證118例,所占比例最少,為12.02%。實(shí)證中痰瘀互結(jié)證與風(fēng)痰阻絡(luò)證共占實(shí)證的50.81%;虛實(shí)夾雜證中氣虛血瘀證最為多見(jiàn),占到22.19%;虛證中氣陰兩虛證、肝腎陰虛證及氣血兩虛證共占虛證的78.81%。2.29不同性別分布982例心腦合病患者中病性證素出現(xiàn)頻率>10%者依次為痰(574例,占58.45%),瘀(497例,占50.61%),陰虛(333例,占33.91%),氣虛(322例,占32.79%),風(fēng)(269例,占27.39%)及陽(yáng)亢(100例,占10.18%)。表2示,痰的出現(xiàn)頻率男性高于女性,陰虛和氣虛則女性高于男性,此三者在性別上的比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);瘀、風(fēng)及陽(yáng)亢在性別分布上雖略有不同,但差異并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。表3示,從例數(shù)上看,各證素在75歲以前均隨著年齡的增加有所增長(zhǎng),75歲之后有所下降各年齡段均為痰>瘀>陰虛;從頻率上看,隨年齡的增長(zhǎng),痰和風(fēng)有比較明顯的下降,陰虛和氣虛在65歲以后略有上升,瘀及陽(yáng)亢無(wú)一致性上升或下降趨勢(shì)。2.39中醫(yī)證型分布表4示,80%以上的心腦合病患者均表現(xiàn)出半身不遂、肢體不遂、胸悶、乏力、頭暈及身體困重的癥狀;50%以上的患者具有舌下絡(luò)脈紫、舌苔色白、沉脈或弦脈的舌脈。分別統(tǒng)計(jì)982例心腦合病患者中出現(xiàn)頻率>5%的4個(gè)證型(痰瘀互結(jié)證、風(fēng)痰阻絡(luò)證、氣虛血瘀證及氣陰兩虛證)的四診信息,其中半身不遂、肢體不遂、胸悶、身體困重、乏力、頭暈、神疲、胸痛及少氣懶言在四個(gè)證型中出現(xiàn)頻率均高于60%。需要說(shuō)明的是,此四個(gè)證型除上述共見(jiàn)信息外,痰瘀互結(jié)證尚有舌下絡(luò)脈紫、舌下絡(luò)脈迂曲、頭暈昏沉、滑脈、舌苔膩、肢體麻木及有痰,風(fēng)痰阻絡(luò)證尚有弦脈、滑脈、舌苔膩、頭暈昏沉及舌苔色白,氣虛血瘀證尚有舌苔色白、舌下絡(luò)脈紫、舌苔薄、細(xì)脈、沉脈及肢體麻木,氣陰兩虛證尚有舌苔色白、腰膝酸軟、細(xì)脈、腰痛、失眠、沉脈及口渴與飲水有異常在各自證型中出現(xiàn)頻率高于60%,具體見(jiàn)表5。3臨床療效分析中醫(yī)學(xué)對(duì)動(dòng)脈粥樣硬化性疾病早有認(rèn)識(shí),但分散于胸痹、眩暈、脫疽、中風(fēng)等病癥描述中,現(xiàn)代醫(yī)學(xué)盡管從微觀領(lǐng)域?qū)Υ祟惣膊∵M(jìn)行了深入探索,但仍是按照不同系統(tǒng)、相對(duì)孤立地進(jìn)行研究與治療。飲食不節(jié)、勞逸失度、情志內(nèi)傷等病因均可導(dǎo)致脾虛,痰濕內(nèi)生,氣血運(yùn)化失常,血脈閉阻,最終導(dǎo)致心腦合病的發(fā)生。其病位在心、腦、脈,病機(jī)關(guān)鍵為“痰瘀互結(jié)、血脈閉阻”［2－3，14］。動(dòng)脈粥樣硬化性心、腦血管病雖有在心、在腦的不同,然根據(jù)“血脈病”理論,其病位、病性、病因、病機(jī)具有高度一致性,并常在同一個(gè)體合并存在,因而臨床上需從心腦整體論治。冠心病心絞痛與動(dòng)脈粥樣硬化性血栓性腦梗死均以動(dòng)脈粥樣硬化為病理基礎(chǔ),二者合并出現(xiàn)是心腦合病的主要類型。本研究即以此類型為切入點(diǎn),從臨床流行病學(xué)角度探討心腦合病的辨證。研究結(jié)果顯示,心腦合病的高發(fā)證型為痰瘀互結(jié)證、風(fēng)痰阻絡(luò)證、氣虛血瘀證及氣陰兩虛證(出現(xiàn)頻率均>5%);其實(shí)證多于虛實(shí)夾雜證及虛證;痰、瘀、虛、風(fēng)在其發(fā)病中占有舉足輕重的地位。目前關(guān)于心腦合病的臨床研究報(bào)道主要為病例回顧性研究及臨床治療,如張彬?qū)?12例老年人心腦共病的病例進(jìn)行回顧性研究,結(jié)果表明氣虛證、瘀血阻滯證和痰濁阻滯證是老年心腦共病常見(jiàn)的中醫(yī)證候類型;曹曉嵐等以益氣心腦寧防治老年心腦缺血的臨床研究表明,氣虛血瘀、痰濁阻絡(luò)是腦梗死與冠心病的共同病機(jī)。與以上研究相比,本研究結(jié)果除表明痰、瘀、氣虛在心腦合病中占重要地位外,還顯示陰虛及風(fēng)也是心腦合病不可忽視的重要因素。對(duì)病性證素的研究結(jié)果顯示,心腦合病患者痰證素多見(jiàn)于男性,陰虛和氣虛證素則多見(jiàn)于女性,此三者在性別上的組間比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。盡管在各年段均為證素痰>瘀>陰虛,但各證素在各年齡段的頻率分布趨勢(shì)與例數(shù)分布趨勢(shì)并不一致。其頻率分布顯示,各證素在75歲以前均隨著年齡的增加有所增長(zhǎng),75歲之后有所下降,這與982例心腦合病患者在各年齡段的發(fā)病例數(shù)有關(guān)。在75歲以前發(fā)病率隨年齡的增長(zhǎng)有所增加,75歲之后則有所下降,故各證素在各年齡段的頻率分布顯示如此的分布趨勢(shì);而頻率分布則為隨年齡的增長(zhǎng),證素痰和風(fēng)有比較明顯的下降,證素陰虛和氣虛在65歲以后略有上升,這可能與人在中青年嗜食肥甘厚味、性情比較急躁,中老年人體質(zhì)多偏虛有關(guān)。此外,張彬的研究結(jié)果顯示,年齡與氣虛證之間呈完全線性正相關(guān),與痰濁阻滯證之間存在顯著的線性相關(guān)關(guān)系,與陰虛證、瘀血阻滯證等無(wú)顯著的線性相關(guān)關(guān)系。這與本研究結(jié)果略有差異,可能與其研究選擇的是老年患者(年齡60~90歲),納入者為中風(fēng)病急性期與恢復(fù)期患者,且其病例數(shù)較少(112例)有關(guān)。本研究結(jié)果亦顯示,在心腦合病高發(fā)的4個(gè)證型中半身不遂、肢體不遂、胸悶、身體困重、乏力、頭暈、神疲、胸痛及少氣懶言出現(xiàn)頻率均>60%。張?zhí)旆钤趯?duì)同病異證的研究方法中指出:“相同的指標(biāo)反映的是病的共性特點(diǎn),不同的指標(biāo)對(duì)證的研究才有意義”,故上述9個(gè)癥狀可