特發(fā)性黃斑前膜的手術(shù)治療

自覺的黃褐斑前膜是指沒有明確原因的膜，發(fā)生在眼睛后部的黃棕色區(qū)域附近，以及慢性性視網(wǎng)膜前纖維增生形成的前視網(wǎng)膜前膜。該病好發(fā)于老年人,偶見于年輕人,據(jù)統(tǒng)計在50歲以上的老年人發(fā)病率在3.5~5.5%,且與年齡的增長呈正相關(guān);在性別分布上女性略多于男性。本文就近三年來治療觀察的32例38眼的特發(fā)性黃斑前膜臨床特點及治療隨訪情況報告如下。數(shù)據(jù)和方法1.患者年齡及視物變形情況對視力的影響近年來我中心收治的特發(fā)性黃斑前膜32例38眼,男12例,女20例,多數(shù)單眼發(fā)病,6例雙眼發(fā)病,年齡在50~70歲之間,平均年齡62歲,大部分患者有不同程度的視物變形,視力從0.1到1.0之間,26例術(shù)前視力低于0.3。全部患者排除視網(wǎng)膜裂孔、脫離術(shù)后、眼外傷、其它視網(wǎng)膜病變所引起的繼發(fā)性視網(wǎng)膜前膜及發(fā)育性的先天性視網(wǎng)膜前膜,但可有玻璃體后脫離。2.觀測內(nèi)容3:5例患者進行5個月內(nèi)的檢查作為臨床檢查術(shù)前均行裂隙燈前置鏡、三面鏡和眼底彩照等常規(guī)檢查,其中28例患者進行了OCT檢查,部分患者進行了FFA(眼底熒光造影)和ERG(視網(wǎng)膜電圖)等特殊檢查。3.視網(wǎng)膜結(jié)構(gòu)改變所有患者均有不同程度的黃斑部視網(wǎng)膜前膜形成,根據(jù)其病理進展過程及臨床觀察可將其分為早、中、晚三期:早期IMEM薄而透明,受累視網(wǎng)膜表面粗糙呈錫紙樣不規(guī)則反光,黃斑區(qū)小血管輕度迂曲,該期內(nèi)共26眼占68.5%;中期IMEM增生進一步發(fā)展,以黃斑為中心視網(wǎng)膜呈放射狀皺縮,黃斑區(qū)漸呈灰白色板透明樣反光,同時黃斑區(qū)可有水腫及假裂孔的形成,黃斑區(qū)小血管迂曲、僵硬偶見小的出血灶,該期內(nèi)共9占23.7%;晚期IMEM繼續(xù)增生變厚,形成灰白色不規(guī)則不透明膜狀或條索狀,并可伴有固定皺褶及假性裂孔的形成,共3占7.8%。4.黃斑假孔厚度術(shù)前行OCT的28眼中全部提示有黃斑前膜的形成,其厚度從181.45到652.39um不等,平均481.65±80.61um,其中10眼伴有黃斑水腫,5眼伴發(fā)黃斑假孔;30眼提示有玻璃體后脫離。5.內(nèi)界膜的撕裂所有患者均采用標準三切口玻璃體切割術(shù),術(shù)中盡量清除玻璃體皮質(zhì),沒有玻璃體后脫離的人為造成后脫離以方便徹底清除玻璃體。對于黏附較疏松的增殖膜,使用眼內(nèi)鑷子直接撕除;黏附較緊密者,先使用自制鉤針將膜組織鉤離視網(wǎng)膜再用眼內(nèi)鑷子小心撕除;撕膜的過程中盡量避免對視網(wǎng)膜組織的牽拉,同時注意撕除膜的完整性,多方位漸進性的進行膜的撕除。術(shù)中有13眼根據(jù)需要同時進行了內(nèi)界膜的撕除。然后行氣液交換均用濾過空氣充填。6.療效評價標準術(shù)后者隨訪時間3個月~2年,平均隨訪8.6月。取術(shù)后1月、3月、末次常規(guī)行視力、眼底彩照檢查,重點行OCT檢查,術(shù)后視力、眼底彩照及OCT提示的黃斑區(qū)水腫的改善情況及有無黃斑前的復(fù)發(fā)等作為療效評價的標準。結(jié)果1.手術(shù)前后的視覺功能比較隨訪3個月后所有患眼術(shù)后視力均有所提高,其中提高2~4行者28眼,>4行者10眼;28眼視物變形消失,10眼視物變形明顯減退。2.視網(wǎng)膜改善前膜分別于術(shù)后1月、3月、6月行OCT檢查。術(shù)后OCT及眼底彩照顯示所有患眼的前膜均已消除,黃斑水腫逐漸減輕緩解,視網(wǎng)膜平伏,黃斑區(qū)血管走行恢復(fù)正常。FFA示:術(shù)前20眼行FFA,其中18眼有黃斑區(qū)滲漏;術(shù)后3月18眼行FFA,其中14眼滲漏消失,4眼滲漏明顯減退。3.術(shù)后及術(shù)中的主要并發(fā)癥如下手術(shù)中除6例發(fā)現(xiàn)毛細血管性出血外未見其它明顯并發(fā)癥,且均在術(shù)后一周內(nèi)吸收;術(shù)后未見明顯的并發(fā)癥出現(xiàn);隨訪未見黃斑前膜的復(fù)發(fā)。imem的治療黃斑部視網(wǎng)膜前膜是細胞在視網(wǎng)膜內(nèi)表面上增殖所形成的纖維性膜,根據(jù)其發(fā)病情況可分為一下幾類:1.發(fā)育性,指40歲以下的相對正常眼,多無癥狀。2.發(fā)生于視網(wǎng)膜裂孔或網(wǎng)脫復(fù)位術(shù)后,裂孔邊緣卷曲、皺褶形成、玻璃體出血、放水、玻璃體脫出等是發(fā)病的誘導(dǎo)因素;此類膜多較厚且致密,視力受損多較嚴重。3.伴有其它眼病,如視網(wǎng)膜靜脈阻塞、糖尿病視網(wǎng)膜病變、眼內(nèi)炎癥、視網(wǎng)膜血管瘤、視網(wǎng)膜色素變性及玻璃體積血等疾病。4.發(fā)生于眼外傷或手術(shù)后,見于眼球穿通傷、鈍挫傷、及白內(nèi)障術(shù)后。5.特發(fā)性,指發(fā)生于正常無任何其它的眼部疾病,但可有玻璃體后脫離。特發(fā)性黃斑前膜的診斷應(yīng)排除前四種類型。特發(fā)性黃斑前膜患者絕大多數(shù)(>90%)伴有玻璃體的后脫離,因此多認為玻璃體后脫離的發(fā)生與黃斑視網(wǎng)膜前膜的形成密切相關(guān);本組38眼中術(shù)前OCT提示有30眼已發(fā)生玻璃體后完全脫離,與該觀點一致。通常認為IMEM主要由mullar細胞和膠質(zhì)細胞增生形成,Machemer根據(jù)病程的進展將其分為四期。特發(fā)性黃斑前膜對視功能的影響從無癥狀到視功能嚴重受損可有多種表現(xiàn)形式,其雖然病程進展緩慢,但由于機化膜遮擋中心凹及黃斑區(qū)皺褶的形成直接損害中心視力,使視功能受到嚴重損害,因而對其治療的研究已成為各學(xué)者研究的重點。部分學(xué)者認為對于早期IMEM無需處理,甚至有部分學(xué)者認為少數(shù)患者的前膜可以自動脫落,從而使視力得到改善;對中晚期膜多主張進行玻璃體切割及MEM的剝除,手術(shù)的關(guān)鍵是徹底清除玻璃體及剝盡黃斑前膜且不對視網(wǎng)膜造成任何損傷。目前在何為IMEM手術(shù)治療的最佳時機等方面仍存在不同的觀點:一般認為考慮手術(shù)治療的前提是確定前膜的存在是視力損害的主要原因,視網(wǎng)膜皺褶、中心凹抬高或偏位、血管滲漏及黃斑水腫,以及致密的不透明膜遮蓋中心凹等均可導(dǎo)致視力的嚴重下降。有的臨床研究表明,術(shù)后視力通常在0.2~0.8之間且對視物變形的具體程度難以評定,故一般情況下視力低于0.2的患者才考慮進行手術(shù)治療,以期術(shù)后可獲得較好的視力。同時為防止術(shù)后前膜的復(fù)發(fā),可于手術(shù)同時在眼球內(nèi)注入抗代謝、抗炎等藥物作為輔助治療,可較好的防止其復(fù)發(fā),收到較好的治療效果。我們采用OCT對術(shù)前患者進行觀察發(fā)現(xiàn),多數(shù)患者前膜的發(fā)展是緩慢進行的,但也有部分發(fā)展較為迅速且對視功能的損害日益嚴重(圖)。同一患者在間隔8個月的兩次OCT表現(xiàn)可見其黃斑前膜增厚明顯,黃斑部水腫也明顯加重,且視力從0.8下降到0.1;在進行手術(shù)治療后其視力恢復(fù)至0.4,但黃斑水腫消退緩慢,視功能也很難達到早期的0.8水平。由此我們在IMEM的治療中主張早期手術(shù),在黃斑前膜未對黃斑部視網(wǎng)膜造成嚴重牽拉的情況下盡早的將其剝除,可使其視功能得到良好的恢復(fù)或保持。本組研究的38眼中早期前膜進行手術(shù)的有26眼(68.5%)中晚期前膜12眼(31.5%)結(jié)果顯示早期前膜手術(shù)治療避免了視功能的進一步損害,術(shù)后視力恢復(fù)較為理想。同