天，所以急性代堿時(shí)不起主要作用。應(yīng)注意的是在缺氯、缺鉀和醛固入，重癥患者除嚴(yán)格限制進(jìn)水外，尚應(yīng)給予高滲鹽水，迅速糾正腦水清除率為正常的25%天，所以急性代堿時(shí)不起主要作用。應(yīng)注意的是在缺氯、缺鉀和醛固入，重癥患者除嚴(yán)格限制進(jìn)水外，尚應(yīng)給予高滲鹽水，迅速糾正腦水清除率為正常的25%～30%，腎功能衰竭期：內(nèi)生肌酐清除率為大氣壓，呼出氣道上，等壓點(diǎn)下游端的氣道內(nèi)壓低于胸內(nèi)壓，所以氣第一章第一節(jié)病理生理學(xué)的任務(wù)地位與內(nèi)容病理生理學(xué)是研究患病機(jī)體的生命活動(dòng)規(guī)律與機(jī)制的基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)學(xué)科?！粞芯考膊“l(fā)生發(fā)展的規(guī)律與機(jī)制1、疾病概論:又稱病理生理學(xué)總論，主要論述的是疾病的概念、疾病發(fā)生發(fā)展的中具有普可能出現(xiàn)的共同的、成套的功能、代謝和形態(tài)結(jié)構(gòu)的病理變化。3、各系統(tǒng)病理生理學(xué)又稱病理生理學(xué)各論主要講述體內(nèi)重要系統(tǒng)的不同疾病在發(fā)生發(fā)展過(guò)程中可能出現(xiàn)的一些常見的共同的病理生理變化及機(jī)制。如何學(xué)好病理生理學(xué)第二章疾病概論第一節(jié)健康與疾病而發(fā)生的異常生命活動(dòng)過(guò)程。癥狀（symptom是指疾病所引起的病人主觀感覺(jué)的異常。研究疾病發(fā)生的原因與條件及其作用的規(guī)律一、疾病發(fā)生的原因(一)致病因素的概念：能夠引起某一疾病并決定疾病特異性的因素稱為致病因素，簡(jiǎn)稱為復(fù)合物，從而啟動(dòng)細(xì)胞內(nèi)激活。（三）發(fā)熱時(shí)的體溫調(diào)節(jié)機(jī)制體溫調(diào)奮，使支氣管收縮;（復(fù)合物，從而啟動(dòng)細(xì)胞內(nèi)激活。（三）發(fā)熱時(shí)的體溫調(diào)節(jié)機(jī)制體溫調(diào)奮，使支氣管收縮;（3）患者平臥后，下半身靜脈回血增多，使肺的肺泡，這是肺循環(huán)獨(dú)有的生理現(xiàn)象，稱為缺氧性肺血管收縮（HP加到400ml/d，表明已經(jīng)進(jìn)入多尿期。機(jī)制：腎臟功能逐漸恢指病原微生物和寄生蟲生物性因素作用于機(jī)體具有的特點(diǎn)：（2）病原體必須與機(jī)體相互作用才能致病（3）病原體與機(jī)體相互作用，各自都可能發(fā)生改變。2、理化性因素★物理性因素：機(jī)械力、溫度、氣壓、電流、電離輻射、噪聲等。（2）潛伏期較短（除了紫外線和電離輻射）★化學(xué)性因素：無(wú)機(jī)及有機(jī)物、動(dòng)植物毒性物質(zhì)（3）致病作用于毒物本身的性質(zhì)、劑量有關(guān)，還可作用的部位和整體的狀態(tài)有關(guān)。（4）潛伏期一般較短（除慢性中毒以外）3、營(yíng)養(yǎng)性因素指各類必需或營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)缺乏或過(guò)多。4、遺傳性因素因遺傳物質(zhì)改變引起遺傳易感性：具有易患某種疾病的遺傳素質(zhì)6、免疫性因素★變態(tài)反應(yīng)或超敏反應(yīng)：指機(jī)體免疫系統(tǒng)對(duì)一些抗原發(fā)生異常強(qiáng)烈的反應(yīng)，致使組織細(xì)胞損傷和生理功能障礙。例如蕁麻疹。AIDS。二、疾病發(fā)生的條件變化腎結(jié)構(gòu)往往無(wú)明顯改變—功能性腎功能衰竭。機(jī)制是由于缺氧與2+釋放能力下降。Ca2+變化腎結(jié)構(gòu)往往無(wú)明顯改變—功能性腎功能衰竭。機(jī)制是由于缺氧與2+釋放能力下降。Ca2+內(nèi)流障礙Ca2+內(nèi)流的主要途徑有兩上主要損害表現(xiàn)為尿濃縮功能的障礙，出現(xiàn)多尿。集合小管對(duì)ADH交換及體液的滲透壓-HCO-3蛋白質(zhì)體內(nèi)各部分體液間的水不斷①不是疾病發(fā)生所必須的因素；或阻礙疾病的發(fā)生。研究疾病發(fā)生發(fā)展及轉(zhuǎn)歸的一般規(guī)律和共同機(jī)制。一、疾病發(fā)生發(fā)展的一般規(guī)律發(fā)病學(xué)原因，引起新的變化，如此因果不斷交替、相互轉(zhuǎn)化，推動(dòng)疾病的發(fā)生與發(fā)展。二、疾病發(fā)生的基本機(jī)制（一）神經(jīng)機(jī)制：維持和調(diào)控人體生命活動(dòng)。（二）體液機(jī)制：指致病因素引起體液的質(zhì)和量的變化，體液調(diào)節(jié)的紊亂造成內(nèi)環(huán)境紊亂，體液性因子通過(guò)三種方式作用于靶細(xì)胞：內(nèi)分泌、旁分泌、自分泌。2、血漿蛋白和細(xì)胞蛋白缺陷所致疾?。虹牭都?xì)胞性貧血—血紅蛋白的珠蛋白分子異常。3、受體?。悍譃檫z傳性受體病（家族性高膽固醇血癥）和自身免疫性疾?。ㄖ匕Y肌無(wú)力）兩種。4、膜轉(zhuǎn)運(yùn)障礙所致疾病：基因突變導(dǎo)致特異性載體蛋白缺陷而造成。例如胱氨酸血癥（該類患者的腎小管上皮細(xì)胞對(duì)胱氨酸、精氨酸、鳥氨酸和賴氨酸轉(zhuǎn)運(yùn)發(fā)生障礙）。體溫調(diào)節(jié)中樞（3）EP體溫調(diào)節(jié)中樞（3）EP通過(guò)迷走神經(jīng)向體溫調(diào)節(jié)中樞傳遞發(fā)熱信號(hào)機(jī)體相互作用，各自都可能發(fā)生改變。理化性因素★物理性因素：機(jī)過(guò)多。遺傳性因素因遺傳物質(zhì)改變引起◆基因突變：主要是由基因的擊常較重。又稱繼發(fā)型。發(fā)病機(jī)制原發(fā)與繼發(fā)機(jī)制不盡相同。原發(fā)型病時(shí)的損傷性變化完全消失；機(jī)體的自穩(wěn)調(diào)節(jié)恢復(fù)正常。對(duì)穩(wěn)定生理性死亡:指生命的自然終止，是因各器官的老化而發(fā)生的死亡①瀕死期：亦稱臨終狀態(tài)。其特征是腦干以上的中樞神經(jīng)處于深度抑制狀態(tài)。死亡：是指機(jī)體作為一個(gè)整體的功能永久性停止。第三章水和電解質(zhì)代謝障礙主要內(nèi)容水、電解質(zhì)代謝的生理、生化基礎(chǔ)鉀代謝紊亂水腫一、體液的含量與分布二、正常成人體液占體重的60血栓。另外可以起出血傾向。（三）紅細(xì)胞異常：增多可引起ADP，其毒性是抑制尿素合成而干擾氨的解毒；抑制線粒體的呼吸過(guò)程；為40mmHg如果血栓。另外可以起出血傾向。（三）紅細(xì)胞異常：增多可引起ADP，其毒性是抑制尿素合成而干擾氨的解毒；抑制線粒體的呼吸過(guò)程；為40mmHg如果PaC增加為44mmHg（增加10%），肺制。如何學(xué)好病理生理學(xué)★概念要清楚第二章疾病概論◆病因?qū)W◆發(fā)2-4其中細(xì)胞內(nèi)液占40細(xì)胞外液占20％--包括血漿5％、組織間液15％正常情況下體液總量有明顯個(gè)體差異，主要受年齡、性別、體型胖瘦的影響。體型對(duì)體液總量的影響三、成年人每日進(jìn)出的水量成年人每日水的出入量水的入量（ml）食物中水700代謝水300飲水1000-1500四、細(xì)胞內(nèi)外液電解質(zhì)含量水的出量（ml）皮膚蒸發(fā)500肺呼出350糞便排水150細(xì)胞外液Na+Cl細(xì)胞內(nèi)液K+HPO五、體內(nèi)水交換及體液的滲透壓-HCO-3蛋白質(zhì)體內(nèi)各部分體液間的水不斷相互交換,其交換量保持動(dòng)態(tài)平衡。1、血漿與組織間液之間有毛細(xì)血管壁相隔，除蛋白質(zhì)外，水和小分子溶質(zhì)均可自由通過(guò)。因此以血漿電解質(zhì)代表細(xì)胞外液電解質(zhì)。2、組織間液與細(xì)胞內(nèi)液之間存在細(xì)胞膜，細(xì)胞膜對(duì)水和小分子溶質(zhì)（如尿素）可以自由通制約，所以細(xì)胞內(nèi)外離子成分不同，細(xì)胞內(nèi)陽(yáng)離子主要是K+，細(xì)胞外陽(yáng)離子主要是Na+。細(xì)胞內(nèi)外Na+、K+之所以保持顯著的濃度差，主要是細(xì)胞膜上存在鈉泵。3、溶液的滲透壓取決于溶質(zhì)的分子或離子數(shù)目，體液內(nèi)起滲透作用的溶質(zhì)主要是電解質(zhì)。的主要是K+，HP。六、消化液的特點(diǎn)人體由消化道攝入水和電解質(zhì)。在食物消化過(guò)程中消化道分泌大量消化液，成年人達(dá)ET）：作用：強(qiáng)大的縮血管作用及正性心肌肌力作用；促進(jìn)腦脊液瞼、面部；肝性水腫多見腹水。分布特點(diǎn)與重力效應(yīng)，組織結(jié)構(gòu)的疏白質(zhì)的正確折疊、移位、維持和受損蛋白質(zhì)的修復(fù)、移除、降解，被ET）：作用：強(qiáng)大的縮血管作用及正性心肌肌力作用；促進(jìn)腦脊液瞼、面部；肝性水腫多見腹水。分布特點(diǎn)與重力效應(yīng)，組織結(jié)構(gòu)的疏白質(zhì)的正確折疊、移位、維持和受損蛋白質(zhì)的修復(fù)、移除、降解，被造成類似動(dòng)-靜脈短路的表現(xiàn)，成為功能性分流，又稱靜脈血摻雜。胃液中主要含Cl-、HC-為零呈酸性；小腸中胰液、膽汁、腸液主要含Na+、HC-為堿性；各階段消化液中所含K+和血槳相近甚至明顯高于血槳。在疾病狀態(tài)下，如嘔吐、腹瀉、引流、造瘺等均會(huì)丟失大量消化液，導(dǎo)致水、電解質(zhì)代謝紊亂。七、水、電解質(zhì)平衡的調(diào)節(jié)人體水、電解質(zhì)平衡受神經(jīng)和體液的調(diào)節(jié)，通過(guò)改變腎臟對(duì)水的排出量和控制腎臟對(duì)Na+的重吸收，維持細(xì)胞外液的容量和滲透壓相對(duì)穩(wěn)定。ADH釋放：滲透壓升高作用非滲透壓因素（血容量和血壓變化）當(dāng)細(xì)胞外液滲透壓升高時(shí)，刺激下丘腦視上核滲透壓感受器，使ADH分泌增加；當(dāng)血容量下降時(shí)，對(duì)容量感受器刺激減弱，使ADH分泌增加。腎臟遠(yuǎn)曲小管和集合管重吸收水相反機(jī)制，使ADH分泌減少，腎遠(yuǎn)曲小管和集合管重吸收水減少；滲透壓回升，血容量減少。2、渴中樞渴覺(jué)中樞位于下丘腦視上核側(cè)面，它和滲透壓感受器在空間上有部分重疊。滲透壓感受4、心房利鈉因子（1）減少腎素的分泌2）抑制醛固酮分泌3）對(duì)抗血管緊張素的縮血管效應(yīng)4）拮抗醛固酮的滯鈉作用。第二節(jié)水鈉代謝障礙分類：（一）低容量性低鈉血癥（低滲性脫水）經(jīng)腎丟失（3）腎實(shí)質(zhì)性疾?。耗I髓質(zhì)破壞—不能維持正常濃度梯度和髓袢升支功能受損。病病人，嚴(yán)重饑餓和酒精中毒。葡萄糖利用減少，大量脂肪被動(dòng)員，外周阻力（TPR）增高。（病病人，嚴(yán)重饑餓和酒精中毒。葡萄糖利用減少，大量脂肪被動(dòng)員，外周阻力（TPR）增高。（2）血管源性休克：見于感染性、過(guò)敏一、腎功能不全的基本發(fā)病環(huán)節(jié)（一）腎小球?yàn)V過(guò)功能障礙腎小球?yàn)V性酸中毒。（三）防治的病理生理基礎(chǔ)防治原發(fā)病；低鉀血癥和缺鉀（４）2、病理生理變化及對(duì)機(jī)體影響主要特點(diǎn)：細(xì)胞外液量減少。失鈉多于失水，細(xì)胞外液滲透壓降低（1）細(xì)胞外液減少，易發(fā)生休克；外周循環(huán)衰竭出現(xiàn)的早，直立性眩暈，血壓下降，四肢厥冷，脈搏細(xì)速。（2）患者無(wú)口渴，飲水減少；同時(shí)ADH分泌，尿量不減或增加，但晚期可出現(xiàn)少尿；（5）細(xì)胞外液，包括血容量早期循環(huán)障礙，組織間液脫水體征；細(xì)胞內(nèi)液未減少反而增加細(xì)胞水腫，特別是腦水腫一步減少，易發(fā)生低血容量性休克。3、防治原則：原則上給予等滲液（二）高容量性低鈉血癥特點(diǎn)：血鈉<130mmol/L，血漿滲透壓<280mmol/L，體鈉總量正常，患者有水潴留，使體1、原因和機(jī)制泌增多二、高鈉血癥：高鈉血癥總體特點(diǎn)血漿Na+>150mmol/L，滲透壓>310mOsm/L。（一）低容量性高鈉血癥（高滲性脫水）特點(diǎn)：失水>失鈉，血漿Na+>150mmol/L，滲透壓>310mOsm/L，細(xì)胞外液量和細(xì)胞內(nèi)液量均1、原因和機(jī)制，其生成減少，可發(fā)生用維生素D治療無(wú)效的低鈣血癥，并誘發(fā)腎性（腹膜透析）等。第四章酸堿平衡和酸堿平衡紊亂如果體內(nèi)酸和堿超，其生成減少，可發(fā)生用維生素D治療無(wú)效的低鈣血癥，并誘發(fā)腎性（腹膜透析）等。第四章酸堿平衡和酸堿平衡紊亂如果體內(nèi)酸和堿超堿：能接受H＋的物質(zhì)(H＋的受體)，如N、HC、HP，Pr-體溫調(diào)節(jié)中樞（3）EP通過(guò)迷走神經(jīng)向體溫調(diào)節(jié)中樞傳遞發(fā)熱信號(hào)汗、甲亢等）不感性蒸發(fā)增多；經(jīng)腎丟失：尿崩癥丟失低滲液（經(jīng)皮膚、經(jīng)消化道）。2、病理生理變化主要環(huán)節(jié)：失水多于失鈉，細(xì)胞外液滲透壓升高。（1）細(xì)胞外液含量減少—因失水多于失鈉，所以細(xì)胞外液滲透壓增高—刺激滲透壓感受器—ADH釋放，尿量或無(wú)尿，尿比重升高；（2）口渴：細(xì)胞外液高滲，通過(guò)滲透壓感受器刺激中樞。高滲性脫水時(shí)，細(xì)胞內(nèi)外液都減少，但以細(xì)胞內(nèi)液丟失為主，出現(xiàn)細(xì)胞脫水。早期輕癥患者，由于血容量不明顯，醛固酮不，尿鈉；（4）細(xì)胞脫水可引起代謝障礙：酸中毒、氮質(zhì)血癥、脫水熱；腦細(xì)胞脫水出現(xiàn)功能障礙（5）血液濃縮：血容量下降，反射性引起醛固酮增多。1、原因和機(jī)制2、病理生理變化（2）循環(huán)血量，Ald和ADH分泌；兼有低滲性、高滲性脫水的臨床表現(xiàn)。按照分布范圍分全身性水腫和局部性水腫。按照發(fā)生的原因分心性水腫，腎性水腫，肝性水腫，營(yíng)養(yǎng)不良性水腫等。按發(fā)生的部位分皮下水腫、肺水腫、腦水腫等。1、血管內(nèi)外液體交換失平衡（組織液的生成大于回流）血漿和組織間隙之間體液的平衡主要受以下因素的影響。骨作用。（2）維生素活化障礙；（3骨作用。（2）維生素活化障礙；（3）酸中毒：使骨動(dòng)員加強(qiáng)，促持續(xù)增加具有不利影響。GC持續(xù)增高顯著抑制免疫、炎癥反應(yīng)，還成Ⅹ因子復(fù)合物，從而產(chǎn)生更多的凝血酶，起放大效應(yīng)。局部組織損發(fā)性醛固酮增多癥。④鎂缺失：缺鎂和缺鉀常合并發(fā)生。缺鎂影響N膠體滲透壓：血漿膠體滲透壓-組織間膠體滲透壓（促使組織間隙液體回到毛細(xì)血管內(nèi)的力量）淋巴回流：回流組織液十分之一正常組織間液由毛細(xì)血管動(dòng)脈端濾出，靜脈端回流，其機(jī)制為：剩余的組織間液須經(jīng)淋巴回流。如果上述任何因素發(fā)生改變即使組織液生成大于回流。全身或局部的靜脈壓升高是毛細(xì)血管血壓開高的主要原因。升高的靜脈壓逆向傳遞到小阻止靜脈端回流，組織間液增多。如右心衰竭上、下腔靜脈淤血，靜脈壓升高。減少；腎病患者尿中丟失蛋白過(guò)多等。正常微血管壁只允許微量蛋白通過(guò)，血漿白蛋白含量6-8g%，而組織間隙蛋白含量1g%降，組織間隙水和溶質(zhì)潴留。引起微血管壁通透性增加的因素很多。如炎癥時(shí)、炎癥介質(zhì)組微血管基底膜受損等。絲蟲病時(shí)，主要淋巴道被成蟲堵塞、引起下肢陰囊慢性水腫。乳癌根治術(shù)清掃腋窩淋巴結(jié)引起前臂水腫。正常人鈉水的攝入量和排出量處于動(dòng)態(tài)平衡狀態(tài)，故體液量維持恒定。鈉水排出主要通最終排出只占總量的0.5-1%，其中99-99.5%被腎小管重吸收、近曲小管主動(dòng)吸收60-70%，遠(yuǎn)曲小管和集合管對(duì)鈉水重吸收受激素調(diào)節(jié)、維持以上狀態(tài)為球管平衡，腎臟調(diào)節(jié)障礙即球管失平衡。際碳酸氫鹽標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽（standardbicarbonat。2際碳酸氫鹽標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽（standardbicarbonat。2．堿性物質(zhì)輸入過(guò)多（1）輸入NaHCO、3口服NaHC；（一）發(fā)熱激活物發(fā)熱通常是由發(fā)熱激活物作用于機(jī)體，激活產(chǎn)內(nèi)生酶的抑制作用↓→促進(jìn)糖酵解→2，3-DPG增加；另外，缺氧時(shí)生障礙都可導(dǎo)致腎小球?yàn)V過(guò)率下降。在心力衰竭、肝硬化腹水等有效循環(huán)血量下降情況下，活了腎素-血管緊張素-酮固酮系統(tǒng)，進(jìn)一步收縮入球小動(dòng)脈，使腎小球毛細(xì)血管血壓下降，導(dǎo)致腎小球?yàn)V過(guò)率下降，鈉水潴留。小管重吸收鈉水增多。遠(yuǎn)曲小管和集合管重吸收鈉水的能力受ADH和醛固酮的調(diào)節(jié)，各種原因引起的有效循環(huán)血量下降，血容量減少，是ADH、醛固酮分泌增多的主要原因。醛固酮和ADH又是在肝后或同時(shí)發(fā)揮作用。同一因素在不同類型水腫所起的作用也不同。只有對(duì)不同的患者進(jìn)行具體分析，才能選擇適宜的治療方案。因不同，同是體腔積水蛋白含量不同可分為漏出液和滲出液。（見下表）滲出液見于炎性水漏出液和滲出液比較漏出液滲出液蛋白量<2.5g%多量白細(xì)胞腸道移位、吸收入血的細(xì)菌、毒素，首先作用于肝臟。受LPS作用理生理過(guò)程稱為心力衰竭。第一節(jié)心力衰竭的病因、誘因和分類一、腸道移位、吸收入血的細(xì)菌、毒素，首先作用于肝臟。受LPS作用理生理過(guò)程稱為心力衰竭。第一節(jié)心力衰竭的病因、誘因和分類一、造成低鉀性堿中毒）或過(guò)量使用利尿劑（易造成低氯性堿中毒）引起網(wǎng)攝取Ca2+能力減弱:心肌缺血缺氧，ATP供應(yīng)不足，肌漿網(wǎng)點(diǎn)與重力效應(yīng)，組織結(jié)構(gòu)的疏密度及局部血流動(dòng)力學(xué)等因素有關(guān)。水腫對(duì)機(jī)體的影響，可因引起水腫的原因，部位、程度、發(fā)展速度、持續(xù)時(shí)間而異，一對(duì)機(jī)體均有不良影響。影響組織細(xì)胞代謝水腫部位組織間液過(guò)多，壓迫微血管增大細(xì)胞與血管間物質(zhì)彌散距離，影響物質(zhì)交換，引起重要器官功能障礙：第三節(jié)鉀代謝障礙（一）鉀在體內(nèi)的分布正常人體含鉀量約50-55mmol/kg，其中98%分布在細(xì)胞內(nèi)，2%分布在細(xì)胞外，一般細(xì)胞外鉀在合成代謝時(shí)進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，細(xì)胞內(nèi)鉀在分解代謝時(shí)釋出細(xì)胞外。鉀離子在細(xì)胞內(nèi)、成人每日攝入量波動(dòng)在50-200mmol，90%在腸道內(nèi)吸收。（二）鉀平衡的調(diào)節(jié)兩大機(jī)制：腎的調(diào)節(jié)和鉀的跨細(xì)胞轉(zhuǎn)移。1、鉀的跨細(xì)胞轉(zhuǎn)移（3）胰島素：直接刺激Na+-K+-ATP酶，促進(jìn)細(xì)胞攝鉀，該作用不依賴于葡萄糖的攝取。（4）兒茶酚胺：β腎上腺能的激活通過(guò)cAMP機(jī)制激活Na+-K+泵促進(jìn)細(xì)胞攝鉀；而α-腎上凈表現(xiàn)為首先引起一個(gè)短暫的高鉀血癥，然后出現(xiàn)一個(gè)較持續(xù)的血清鉀濃度的輕度下降。二）缺氧性細(xì)胞損傷(Hypoxiccelldamage)細(xì)胞mmol/LAG二）缺氧性細(xì)胞損傷(Hypoxiccelldamage)細(xì)胞mmol/LAG增高的意義較大，可幫助區(qū)分代謝性酸中毒的類型能的變化休克患者心功能障礙發(fā)生率較低。除心源性休克伴有原發(fā)性氨酸脫羧酶的作用下脫羧而產(chǎn)生的。血中GABA主要由腸道細(xì)菌作更顯著。這樣導(dǎo)致/Ki比值減小，靜息膜電位負(fù)值增大，骨骼肌興奮性出現(xiàn)超極化阻滯。反之，總鉀量過(guò)多時(shí)，有相反的結(jié)果。2、腎對(duì)鉀排泄的調(diào)節(jié)：機(jī)體主要依靠遠(yuǎn)曲小管和集合小管對(duì)鉀的分泌和重吸收的調(diào)節(jié)來(lái)維持體鉀的平衡。（1）遠(yuǎn)曲小管、集合管的鉀分泌機(jī)制：該段小管上皮的主細(xì)胞分泌。影響主細(xì)胞鉀分泌的的通透性；改變從血到小管腔的鉀的電化學(xué)梯度。影響排鉀的調(diào)節(jié)因素（2）醛固酮：顯著促排鉀功效。機(jī)制是提高Na+-K+泵活性，并增加主細(xì)胞胞腔面對(duì)鉀的通集合小管主細(xì)胞Na+-K+泵的抑制作用，從而出現(xiàn)慢性酸中毒時(shí)腎排鉀增多。3、結(jié)腸排鉀功能：結(jié)腸上皮細(xì)胞以類似于主細(xì)胞泌鉀的方式向腸道分泌，因此，其分泌也受醛固酮的調(diào)控。在腎衰時(shí)，結(jié)腸泌鉀成為重要排鉀途徑。（三）鉀的生理功能：維持細(xì)胞新陳代謝、保持細(xì)胞靜息膜電位、調(diào)節(jié)細(xì)胞內(nèi)外的滲透壓和酸堿平衡。二、鉀代謝障礙（一）低鉀血癥和缺鉀1、原因和機(jī)制③低鉀性周期性麻痹：骨骼肌膜上電壓依賴型鈣通道的基因位點(diǎn)突變。（3）鉀丟失過(guò)多：這是缺鉀和低鉀血癥最主要的病因，分兩類。能量利用障礙。肥大心肌的肌漿網(wǎng)處理Ca2+功能障礙二、心肌舒體升高后很快下降，如升高后維持在高水平，則提示藥物用量可能不能量利用障礙。肥大心肌的肌漿網(wǎng)處理Ca2+功能障礙二、心肌舒體升高后很快下降，如升高后維持在高水平，則提示藥物用量可能不NH可自由通過(guò)血腦屏障，進(jìn)入腦內(nèi)。TNF-α可以使血腦屏障通際含量。正常值22－27mmol/l，平均24mmol/l。①排鉀型利尿劑：機(jī)制—引起遠(yuǎn)端流速增加、利尿后容量減少引起的繼發(fā)性醛固酮增多、利尿引起的氯缺失，此時(shí)遠(yuǎn)端腎單位泌鉀增多。I型為遠(yuǎn)曲小管性酸中毒：集合管質(zhì)子泵異常，導(dǎo)致H+排泄和K+重吸收障礙。II型為近曲小管性酸中毒：近曲小管重吸收K+受阻。若再合并其他物質(zhì)的重吸收③鹽皮質(zhì)激素過(guò)多：見于原發(fā)和繼發(fā)性醛固酮增多癥。④鎂缺失：缺鎂和缺鉀常合并發(fā)生。缺鎂影響Na+-K+-ATP酶活性?？蓪?dǎo)致在正常血鉀濃度下出現(xiàn)細(xì)胞內(nèi)缺鉀。另外還影響髓袢升支的重吸收鉀功能?；阂鹑萘咳笔?dǎo)致繼發(fā)性醛固酮增多也促進(jìn)腎排鉀。經(jīng)皮膚：在過(guò)量發(fā)汗時(shí)，可大量失鉀。①對(duì)心肌生理特性的影響：興奮性升高。動(dòng)除極化速度加快，自律性增強(qiáng)。奮性降低。的中樞效應(yīng)：釋放CRH和ＡＣＴＨ。CRH的中樞效應(yīng)：釋放CRH和ＡＣＴＨ。CRH主要功能—刺激ACT和集合管是通過(guò)閏細(xì)胞分泌H+，這是一種非Na+依賴性的泌氫。。主要是由閏細(xì)胞執(zhí)行重吸收功能。閏細(xì)胞管腔面有H+-K+-Asease)：因基因本身突變、缺失或表達(dá)調(diào)控障礙而引起的疾病1）骨骼肌損害：低于3mmol/L時(shí)，出現(xiàn)血清肌磷酸激酶活性升高，提示肌細(xì)胞損傷。低于2mmol/L時(shí)，出現(xiàn)橫紋肌溶解。機(jī)制：缺鉀導(dǎo)致舒血管反應(yīng)喪失，造成肌肉缺血。2）腎損害：主要表現(xiàn)在髓質(zhì)集合管。長(zhǎng)期可出現(xiàn)間質(zhì)性腎炎表現(xiàn)，功能上主要損害表現(xiàn)為尿濃縮功能的障礙，出現(xiàn)多尿。集合小管對(duì)ADH缺乏反應(yīng)。1、原因和機(jī)制：鉀攝入過(guò)高、排泄受阻和跨細(xì)胞分布異常。1）GFR的顯著下降：見于急性腎衰少尿期、慢性腎衰末期或因失血、休克等血壓顯著下酮分泌不足或?qū)θ┕掏姆磻?yīng)不足都可導(dǎo)致鉀排除減少。2）高血糖合并胰島素分泌不足：見于糖尿病所造成的高滲以及伴發(fā)酮體增高性酸中毒都3）藥物：β受體阻滯劑、洋地黃等中毒干擾Na+-K+泵，妨礙細(xì)胞攝鉀。肌松劑氯化琥珀膽堿增大骨骼肌膜K+通透性，鉀外漏增多。（4）假性高鉀血癥：指測(cè)得的血清鉀濃度增高而實(shí)際的在體內(nèi)血漿鉀或血清鉀濃度并未增—去極化阻滯自律性下降：細(xì)胞外高鉀使膜對(duì)K+通透性增強(qiáng)，因此4相的K+外向電流增大，延緩了4收縮性下降：細(xì)胞外高鉀干擾了Ca2+內(nèi)流，導(dǎo)致心肌收縮性下降。T波高尖、P波和QRS波振幅降低，間隙增寬，S波增深、多種類型的心律失常（各類氧的能力↑:線粒體↑，酶↑無(wú)氧酵解加強(qiáng)肌紅蛋白↑低代謝狀態(tài)（性死亡:氧的能力↑:線粒體↑，酶↑無(wú)氧酵解加強(qiáng)肌紅蛋白↑低代謝狀態(tài)（性死亡:指生命的自然終止，是因各器官的老化而發(fā)生的死亡病理性O(shè)→CO＋HO、AB、BB、BE下降2.肺的代償調(diào)節(jié)（此時(shí)最血管的時(shí)間延長(zhǎng)，細(xì)胞從單位容量血液中攝取的氧量增多，以致靜脈型的傳導(dǎo)阻滯、室顫等）（2）對(duì)骨骼肌的影響：骨骼肌的興奮性同心肌一樣，隨著血鉀濃度的逐步升高，先升高后降低，表現(xiàn)為肢體的刺痛、感覺(jué)異常及肌無(wú)力。（三）防治的病理生理基礎(chǔ)2、低鉀血癥和缺鉀時(shí)的補(bǔ)鉀原則：（2）必須靜脈補(bǔ)鉀時(shí)注意避免引起高鉀血癥（3）嚴(yán)重缺鉀時(shí)，補(bǔ)鉀需持續(xù)一段時(shí)間，觀察血清K+水平的恢復(fù)估計(jì)缺鉀的補(bǔ)足程度。3、高鉀血癥時(shí)對(duì)抗K+的心肌毒性和清除K+的原則（2）促進(jìn)K+移入細(xì)胞：給胰島素，葡萄糖。第四章酸堿平衡和酸堿平衡紊亂如果體內(nèi)酸和堿超負(fù)荷、嚴(yán)重不足或調(diào)節(jié)調(diào)節(jié)機(jī)能障礙，導(dǎo)致體液酸堿度穩(wěn)定性破壞，引起酸堿平衡發(fā)生紊亂，簡(jiǎn)稱酸堿失衡。四種單純性酸堿平衡紊亂的原因機(jī)制、機(jī)體代償以及對(duì)機(jī)體的影響等。第一節(jié)正常機(jī)體對(duì)酸堿平衡的調(diào)節(jié)（一）酸堿概念（1）揮發(fā)性酸：糖、脂肪、蛋白質(zhì)氧化分解產(chǎn)生C，CO2＋O→C→HHCCO2可通過(guò)肺臟排出，H2C又稱呼吸性HCO2和O結(jié)合成C的可逆反應(yīng)主要是在碳酸酐酶作用下進(jìn)行，而碳酸酐酶主要存在于腎小管上皮細(xì)胞、紅細(xì)胞、肺泡上皮細(xì)胞及胃粘膜上皮細(xì)胞等。通過(guò)肺對(duì)揮發(fā)酸的調(diào)節(jié)，稱為酸堿平衡的呼吸性調(diào)節(jié)。（2）固定酸。病理生理變化主要環(huán)節(jié)：失水多于失鈉，細(xì)胞外液滲透壓升高。（1）酸中毒（2）局部舒血管代謝產(chǎn)物增多（。病理生理變化主要環(huán)節(jié)：失水多于失鈉，細(xì)胞外液滲透壓升高。（1）酸中毒（2）局部舒血管代謝產(chǎn)物增多（3）血液流變學(xué)改變（驅(qū)期：輕微的神經(jīng)精神癥狀；二期—昏迷前期：嗜睡、定向理解力減ia:以動(dòng)脈血氧分壓降低為基本特征的缺氧稱為低張性缺氧，又稱3必須從腎臟排出的酸。如蛋白質(zhì)代謝產(chǎn)生的、H3P等。糖、脂肪代謝過(guò)程中產(chǎn)生源是蛋白質(zhì)的分解代謝。因此，體內(nèi)固定酸的生成量與攝入食物中的蛋白質(zhì)含量呈正比。固定酸可以通過(guò)腎進(jìn)行調(diào)節(jié)，成為酸堿的腎性調(diào)節(jié)。2、堿的來(lái)源：體內(nèi)堿性物質(zhì)來(lái)自食物，特別是蔬菜、水果中的有機(jī)酸鹽；另外，腎小管上皮泌N、氨基酸脫氨基產(chǎn)N，在體內(nèi)代謝產(chǎn)堿。三、酸堿平衡的調(diào)節(jié)機(jī)制（一）體液的緩沖作用指既能和酸又能與堿起反應(yīng)，使溶液pH保持不變或甚少變化的化學(xué)反應(yīng)。緩沖作用的2．體液的緩沖系統(tǒng)其中碳酸氫鹽緩沖對(duì)最重要：用最強(qiáng)大，HC/H2C決定著細(xì)胞外液的pH值。（2）血紅蛋白緩沖對(duì)：在緩沖揮發(fā)性酸方面擔(dān)負(fù)不容忽視的作用。（3）血漿蛋白緩沖對(duì)（4）磷酸鹽緩沖對(duì)：HP/H2P-主要在細(xì)胞內(nèi)發(fā)揮作用，特別是腎小管上皮細(xì)胞中。（5）氧合血紅蛋白緩沖系統(tǒng)（二）呼吸的調(diào)節(jié)作用（肺在酸堿平衡中的調(diào)節(jié)作用）通過(guò)改變C的排出量來(lái)調(diào)節(jié)血漿碳酸（揮發(fā)酸）濃度。呼吸中樞化學(xué)感受器對(duì)PaC變動(dòng)非常敏感，但是PaC并不是直接刺激中樞化學(xué)感受器，而是通過(guò)改變腦脊液和腦間質(zhì)液中的pH，使H+增加，刺激中樞化學(xué)感受器，從而興奮呼吸中樞，明顯增加肺的通氣量；特別注意的是—這種調(diào)節(jié)并不是無(wú)限制的，正常PaC為40mmHg如果PaC增加為44mmHg（增加10%肺通氣量可增加2倍，如果PaC增加到60mmHg，肺通氣量可增加10倍，但是如果PaC增加到80mmHg，則對(duì)呼吸中樞產(chǎn)生抑制作（位于頸動(dòng)脈體和主動(dòng)脈體引起呼吸加深加快，增加C排出量。1、NaHC的重吸收重吸收NaHCO?？煞纸」芎瓦h(yuǎn)曲腎小管對(duì)NaHC的重吸收。近曲小管是通過(guò)Na+-H+交換分泌H+，但出量的高低(一)低輸出量性心力衰竭：常見于冠心病、心肌炎、高出量的高低(一)低輸出量性心力衰竭：常見于冠心病、心肌炎、高溶血性貧血。特征是外周血涂片可見裂體細(xì)胞（特殊形態(tài)各異的變形時(shí)體液因子的變化與全身反應(yīng)（一）血管活性胺兒茶酚胺：人體內(nèi)天經(jīng)引起的；②心收縮力加強(qiáng)：缺氧引起交感神經(jīng)興奮，作用于心臟β+是遠(yuǎn)曲小管和集合管是通過(guò)閏細(xì)胞分泌H+，這是一種非Na+依賴性的泌氫。另外經(jīng)基側(cè)膜重吸收HC的方式也不同—在近曲小管大部分經(jīng)過(guò)基側(cè)膜的Na+-HC載體進(jìn)入血液，小部分經(jīng)過(guò)Cl--HC-逆向轉(zhuǎn)運(yùn)方式發(fā)生跨膜交換進(jìn)入細(xì)胞間隙；在遠(yuǎn)曲小管基側(cè)膜以Cl--HCO-3交換方式重吸收（這被稱為遠(yuǎn)端酸化作用）磷酸鹽的酸化和氨的排泄都可以新生成有限，能力最強(qiáng)的是氨的排泄。NaHCO。但是磷酸鹽的酸化生成3NaHC的能力（四）組織細(xì)胞的緩沖血細(xì)胞、肌細(xì)胞、骨細(xì)胞等通過(guò)細(xì)胞內(nèi)外離子的交換發(fā)揮緩沖作用。所以在酸中毒時(shí)，往往伴有高鉀血癥。H+KHCO3血液pH值降低、血K+、血Cl-降低、有效循環(huán)血量降低、醛固酮升高及碳酸酐酶活性調(diào)節(jié)，腎臟調(diào)節(jié)作用發(fā)揮最慢。第二節(jié)酸堿平衡紊亂的類型及常用指標(biāo)一、分類HC濃度含量主要受代謝性因素的影響，由其濃度原發(fā)性降低或升高引起的酸堿平衡紊亂，稱為代謝性酸中毒或代謝性堿中毒；C主要受呼吸因素影響，由其濃度原發(fā)性增高或降低引起的酸堿平衡紊亂稱為呼吸性酸中毒或呼吸性堿中毒。二、常用檢測(cè)指標(biāo)及其意義可以看出pH值或H+主要取決于HC與C的比值。堿中毒并存（二）動(dòng)脈血二氧化碳分壓2,PCO2)是指物理溶解在血漿中的C分子所產(chǎn)生的壓力(張力)（相當(dāng)于肺泡氣二氧化碳分壓）。4.39Kpa-6.25Kpa(33-46mmHg),平均5.32Kpa(40mmHg)。PaCO2>6.25（46mmH說(shuō)明PaCO2<4.39（33mmH說(shuō)明C排出過(guò)多，通氣過(guò)度，多見于呼吸性堿中毒或代償后的纖溶亢進(jìn)引起的出血傾向纖溶亢進(jìn)的原因：富含纖溶酶原激活物的器。C吸入過(guò)多：較為少見（二）機(jī)體代償因纖溶亢進(jìn)引起的出血傾向纖溶亢進(jìn)的原因：富含纖溶酶原激活物的器。C吸入過(guò)多：較為少見（二）機(jī)體代償因C排出受阻涉及呼吸功能，影響心室充分舒張。（四）心室順應(yīng)性降低三、心臟各部舒縮活動(dòng)響對(duì)神經(jīng)肌肉：腱反射亢進(jìn)、面部和肢體肌肉抽動(dòng)，手足抽搐。由于（三）標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽和實(shí)際碳酸氫鹽合，PC為40mmH，測(cè)得血漿中HC濃度。判斷代謝性因素影響的指標(biāo)。正常值22－也是反映代謝性因素的指標(biāo)。BB減少，可見于代謝性酸中毒，反之，見于代謝性堿中毒。測(cè)定方法：用酸或堿滴定血標(biāo)本1L，使其pH為7.4，需用酸或堿的量。用酸，堿剩余，正值表示；用堿，堿缺失，負(fù)值表示。BE可由全血BB和BB正常值（NBB）算出：BE=BB-NBB=BB-48以上六個(gè)指標(biāo)1．PH23．PaCO2分別代表漢－哈二氏方程式的三個(gè)參數(shù)（七）陰離子間隙（aniongap,AGAG是一個(gè)計(jì)算值。是血漿中未測(cè)定的陰離子AG=UA-UC=N+Cl－-HCO=140-104-24=12mmol/LAG增高的意義較大，可幫助區(qū)分代謝性酸中毒的類型和診斷混合型酸堿平衡紊亂。水、使用大量含鈉鹽的藥物和骨髓瘤病人釋放出本周氏蛋白過(guò)多的情況。AG降低意義不大，僅見于低蛋白血癥等。第三節(jié)單純性酸堿平衡紊亂由呼吸性成分改變引起的酸堿中毒稱呼吸性酸堿中毒.如果NaHC和C任一因素原發(fā)改變，另一因素通過(guò)代償也會(huì)發(fā)生相應(yīng)改變，經(jīng)過(guò)代的不諧調(diào)性破壞心臟舒縮活動(dòng)協(xié)調(diào)性最常見的原因是各種類型的心律活化：炎癥細(xì)胞活化后的特征：細(xì)胞變性；分泌炎癥介質(zhì)；細(xì)胞表面血液蛋白質(zhì)的增多，也可經(jīng)細(xì)菌分解產(chǎn)氨增多?！舭睂?duì)腦的毒性作用、成纖維細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞釋放。作用弱于TL-1和的不諧調(diào)性破壞心臟舒縮活動(dòng)協(xié)調(diào)性最常見的原因是各種類型的心律活化：炎癥細(xì)胞活化后的特征：細(xì)胞變性；分泌炎癥介質(zhì)；細(xì)胞表面血液蛋白質(zhì)的增多，也可經(jīng)細(xì)菌分解產(chǎn)氨增多。◆氨對(duì)腦的毒性作用、成纖維細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞釋放。作用弱于TL-1和TNF。TNF33償兩者比值不能維持20：1，為失代償性酸堿中毒;如果能維持20：1，為代償性酸堿中毒。（一）原因和發(fā)生機(jī)制血漿負(fù)離子：Cl-、HC-、Pr-、2-、HPO42-、有機(jī)酸根、蛋白質(zhì)HCO水楊酸中毒；含氯的成酸性藥物攝入過(guò)多2、產(chǎn)酸增加：此為主要原因3、排酸減少4、HC大量丟失嚴(yán)重腹瀉、腸道瘺管或腸道引流，大量丟失腸液5、血液稀釋，HC濃度下降快速大量輸入無(wú)HC的液體或生理鹽水，造成稀釋性代謝性酸中毒6、高血鉀1、AG增高型代謝性酸中毒（1）固定酸生成過(guò)多：乳酸中毒；酮癥酸中毒（2）腎臟排氫能力降低：重度腎功能衰竭：腎小球?yàn)V過(guò)率↓到正常的25％以下（3）服用不含氯成酸藥物：如水楊酸。2、AG正常型代謝性酸中毒，血氯升高。（1）消化道丟失HC（腎丟失HC腎小管酸中毒；（3）服用含氯成酸藥物過(guò)多，如NCl。（4）使用碳酸酐酶抑制劑HCO－減少含量為14ml/dl，其大小取決于PaO2的高低和血氧容量。、肝功能嚴(yán)重障礙、口服避孕藥時(shí)的雌激素增加。（含量為14ml/dl，其大小取決于PaO2的高低和血氧容量。、肝功能嚴(yán)重障礙、口服避孕藥時(shí)的雌激素增加。（2）丟失和消耗發(fā)熱中樞調(diào)節(jié)介質(zhì)★★分兩類：正調(diào)節(jié)介質(zhì)和負(fù)調(diào)節(jié)介質(zhì)（1）正調(diào)性尿崩癥。（三）腎臟內(nèi)分泌功能障礙RAAS參與調(diào)節(jié)循環(huán)血量、HSBHCO－→HCO→CO＋HO、AB、BB、BE下降2.肺的代償調(diào)節(jié)（此時(shí)最主要的調(diào)節(jié)方式）代酸患者一般均有典型呼吸深快癥狀，PaCO2繼發(fā)↓。4．腎臟的代償酸中毒時(shí)腎小管上皮細(xì)胞內(nèi)碳酸酐酶和谷氨酰胺酶活性增強(qiáng)。表現(xiàn)為腎小管泌H＋、N增多，重吸收NaHC增加，補(bǔ)充血漿的NaHC；但腎功能障礙引起的代酸，腎臟不能發(fā)揮引起原發(fā)性酸堿失衡外，還影響到代償調(diào)節(jié)，這在分析酸堿失衡時(shí)務(wù)必注意。漢－哈二氏方程式重述上述觀點(diǎn)：考慮代償機(jī)制時(shí)應(yīng)注意幾個(gè)原則，代償需一定時(shí)間，代償是有限度的。代謝性酸中毒的血?dú)夥治鰠?shù)如下：1．中樞神經(jīng)系統(tǒng)機(jī)能障礙機(jī)制：酸中毒時(shí)抑制性神經(jīng)介質(zhì)γ－氨基丁酸生成↑；生物氧化酶類受到抑制，ATP生成減少，腦組織能量不足。關(guān)。重度高血鉀導(dǎo)致嚴(yán)重的傳導(dǎo)阻滯和室顫。（2）心肌收縮力明顯降低，①H+增多競(jìng)爭(zhēng)性抑制Ca2+與心肌肌鈣蛋白結(jié)合，從而抑制心僂病，在成人可導(dǎo)致骨軟化癥。Ca342Ca2+＋H2P肺泡通氣與血流比例失調(diào)：這是肺部疾患引起呼衰最常見和最重要的二）水腫：心性水腫—水鈉潴留和毛細(xì)血管靜壓升高造成。（三）肝向優(yōu)先利用葡萄糖功能?？沙霈F(xiàn)代謝性酸中毒；另外，早期休克可出膜的Na+-HC肺泡通氣與血流比例失調(diào)：這是肺部疾患引起呼衰最常見和最重要的二）水腫：心性水腫—水鈉潴留和毛細(xì)血管靜壓升高造成。（三）肝向優(yōu)先利用葡萄糖功能?？沙霈F(xiàn)代謝性酸中毒；另外，早期休克可出膜的Na+-HC載體進(jìn)入血液，小部分經(jīng)過(guò)Cl--HC-逆向轉(zhuǎn)21、防治原發(fā)病2、糾正水、電解質(zhì)紊亂：糾正酸中毒后可出現(xiàn)低血鉀、游離鈣增多（手足抽搐）3、補(bǔ)堿：一般輕度代謝性酸中毒HC>16mmol/L時(shí)，可以少補(bǔ)，或者不補(bǔ)。血漿〔C〕原發(fā)性增高，引起PH值下降。（一）原因和發(fā)生機(jī)制1、C排出障礙造成慢性呼吸性酸中毒。（5）肺部疾患：心源性急性肺水腫、重度肺氣腫等。2、C吸入過(guò)多：較為少見（二）機(jī)體代償因C排出受阻涉及呼吸功能障礙，呼吸系統(tǒng)往往不能發(fā)揮代償作用。NaHCO/3H2C緩沖對(duì)不起作用，體液非碳酸氫鹽緩沖對(duì)對(duì)C進(jìn)行緩沖，作用很弱。是呼吸性酸中毒時(shí)較重要的緩沖體系。H2C→HC＋H＋進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，被細(xì)胞內(nèi)蛋白質(zhì)緩沖，HC留在細(xì)胞外。（2）C迅速?gòu)浬⑷爰t細(xì)胞：C+O---→HC＋HH+主要被血紅蛋白和氧合血紅蛋白緩沖，HC則與血漿中的Cl-交換，結(jié)果血漿HC略增加。維持HC/H2C比例。2．腎臟代償---是慢性呼吸性酸中毒主要代償措施。慢性呼酸指24h以上的C潴留，這時(shí)腎臟的代償已經(jīng)啟動(dòng)，而且潛力很大，通過(guò)排H+，重吸收〔HC〕的能力增強(qiáng)，使NaHCO/3H2C的比值維持20：1，PH在正常范圍。呼吸性酸中毒血?dú)夥治龅膮?shù)變化如下：正值增大。（三）對(duì)機(jī)體的影響：高，過(guò)度則出現(xiàn)焦慮、害怕等情緒反應(yīng)；適度興奮HPA軸，有助于漿網(wǎng)對(duì)鈣處理功能紊亂，導(dǎo)致心肌興奮-高，過(guò)度則出現(xiàn)焦慮、害怕等情緒反應(yīng)；適度興奮HPA軸，有助于漿網(wǎng)對(duì)鈣處理功能紊亂，導(dǎo)致心肌興奮-收縮耦聯(lián)障礙。（1）肌漿漿凝血因子缺乏：血友病A、B、C分別缺乏FⅧ、FⅨ、FⅪ。vteristicsandinfluencetobody)1.1、對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的影響：典型表現(xiàn)為肺性腦病。（1）C對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的影響：嚴(yán)重失代償可出現(xiàn)“C”麻醉，肺性腦病。腦脊液中的pH值下降的比一般細(xì)胞外液更為顯著，這也就說(shuō)明了為何中樞神經(jīng)系統(tǒng)的功能紊亂在呼吸性酸中毒時(shí)較代謝性酸中毒時(shí)更為顯著。（2）C使腦血管擴(kuò)張：常引起持續(xù)性的頭痛，尤以夜間和晨起時(shí)為甚。且強(qiáng)度大于直接的擴(kuò)血管作用；但是由于腦血管壁上并無(wú)α受體，故C潴留引起腦血管舒2、對(duì)心血管系統(tǒng)的影響切記過(guò)急使用人工呼吸器使PaCO2迅速下降到正常，因腎對(duì)HC升高的代償功能還來(lái)不及由于腎臟的排酸保堿作用，使HC升高，在未改善通氣之前，使用堿性藥物，則可引起代血漿中〔HC－〕原發(fā)性增高，引起PH升高。1．氫離子丟失過(guò)多H+是C解離生成的，丟失H+必然有HC的增加，引起代堿。低氯性堿中毒）引起。2．堿性物質(zhì)輸入過(guò)多3．低鉀：低鉀血癥時(shí)細(xì)胞內(nèi)K+向胞外轉(zhuǎn)移，同時(shí)H+向胞內(nèi)移動(dòng)，可發(fā)生代謝性堿中毒。一般代謝性堿中毒尿液呈堿性，但在低鉀性堿中毒時(shí)，由于腎泌H+增多，尿液反而呈酸性。嚴(yán)重障礙的結(jié)果。（一）肺通氣障礙包括限制性和阻塞性通氣不足?；岽罅吭黾印Ａ硗?，主要在骨骼肌進(jìn)行代謝的支鏈氨基酸在升高的FⅪ的活化，從而進(jìn)一步促進(jìn)凝血酶的產(chǎn)生。（二）血小板在凝血中損傷甚至死亡的主要機(jī)制。1嚴(yán)重障礙的結(jié)果。（一）肺通氣障礙包括限制性和阻塞性通氣不足。基酸大量增加。另外，主要在骨骼肌進(jìn)行代謝的支鏈氨基酸在升高的FⅪ的活化，從而進(jìn)一步促進(jìn)凝血酶的產(chǎn)生。（二）血小板在凝血中損傷甚至死亡的主要機(jī)制。1）ATP合成減少和離子泵失靈2）自性堿中毒、鹽水抵抗性堿中毒。1、鹽水反應(yīng)性堿中毒：主要見于嘔吐、胃液吸引及應(yīng)用利尿劑時(shí)，伴隨細(xì)胞外液較少，有效循環(huán)血量不足，常有低鉀和低氯存在，而影響腎排出HC能力，使堿中毒得以維持。2、鹽水抵抗性堿中毒：常見于全身水腫、原醛，嚴(yán)重低血鉀及Cushing綜合癥等。維持因素是鹽皮質(zhì)激素的直接作用和低鉀，這種堿中毒給予鹽水無(wú)效。（二）機(jī)體的代償和代謝性酸中毒代償方式相反。胺酶活性受到抑制，故泌H+和泌N減少，HC重吸收減少。這種代償?shù)淖畲髽O限往往要3-5天，所以急性代堿時(shí)不起主要作用。PaC可繼發(fā)性增高。（三）對(duì)機(jī)體的影響2、對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的影響防治原發(fā)病，血Cl－低補(bǔ)Cl缺鉀補(bǔ)鉀。有部分代堿給生理鹽水治療。因生理鹽水血漿中〔C〕原發(fā)性降低，引起PH升高。任何引起通氣量增加的過(guò)程可引起呼堿。1．呼吸中樞受刺激或精神性障礙些因素都導(dǎo)致腸道產(chǎn)氨增多。如果合并上消化道出血，則由于腸道內(nèi)病因（一）原發(fā)性心肌舒縮功能障礙：冠心病、心肌炎等引起心肌損kpa）。代謝性酸中毒的血?dú)夥治鰠?shù)如下：由于些因素都導(dǎo)致腸道產(chǎn)氨增多。如果合并上消化道出血，則由于腸道內(nèi)病因（一）原發(fā)性心肌舒縮功能障礙：冠心病、心肌炎等引起心肌損kpa）。代謝性酸中毒的血?dú)夥治鰠?shù)如下：由于HC降低，所以床上不當(dāng)使用纖溶抑制劑，過(guò)度抑制纖溶，而導(dǎo)致高凝。三、DIC（3）革蘭陰性桿菌敗血癥也是引起過(guò)度通氣的常見原因。2．肺疾患、低氧血癥3、機(jī)體代謝旺盛：高熱、甲亢等。4．人工呼吸機(jī)使用不當(dāng)，通氣量過(guò)大（二）代償調(diào)節(jié)1．細(xì)胞內(nèi)外離子交換和細(xì)胞內(nèi)緩沖：急性呼堿2．腎臟代償：慢性呼堿BE正值加大。（三）對(duì)機(jī)體的影響呼堿比代堿更易出現(xiàn)眩暈，四肢及口周圍感覺(jué)異常，意識(shí)改變及抽搐等。神經(jīng)功能障礙與PaCO2↓可引起腦血管收縮，腦血流量減少有關(guān)。五、混合性酸堿平衡紊亂兩種或兩種以上原發(fā)性酸堿平衡紊亂同時(shí)并存。這里簡(jiǎn)單介紹二重性酸堿失衡，包括酸堿一致型和酸堿混合型：（一）酸堿一致型1．呼酸合并代酸2．呼堿合并代堿1．呼酸合并代堿2．呼堿合并代酸3．代酸合并代堿遇到混合型酸堿平衡紊亂，需密切聯(lián)系臨床實(shí)際，全面分析血?dú)庵笜?biāo)及其他化驗(yàn)資料，并借助代償公式（74頁(yè)）和列線圖（77頁(yè)作出及時(shí)、準(zhǔn)確的判斷，為臨床防治提供可靠的依據(jù)。下面根據(jù)前述酸堿平衡紊亂理論，提出以下判斷酸堿平衡紊亂類型程序（四項(xiàng)原則）1.以pH判斷酸中毒或堿中毒；3．以代償調(diào)節(jié)是否合乎規(guī)律判別單純性或混合性酸堿平衡紊亂（1）如代償調(diào)節(jié)的方向與原發(fā)病方向一致為單純型，若反方向?yàn)榛旌闲汀＃?）方向相同也可能為混合型，即實(shí)測(cè)值超出代償范圍。4．以AG值判別二、三重酸堿平衡紊亂壓（促使組織間隙液體回到毛細(xì)血管內(nèi)的力量）淋巴回流：回流組織總量％總含水量L肥胖者7042.830非肥胖者壓（促使組織間隙液體回到毛細(xì)血管內(nèi)的力量）淋巴回流：回流組織總量％總含水量L肥胖者7042.830非肥胖者7064.24致熱物質(zhì)。（1）細(xì)菌：①革蘭陽(yáng)性菌是最常見的發(fā)熱的原因。主要起體溫升高。發(fā)熱激活物又稱為EP誘導(dǎo)物。外致熱原：來(lái)自體外的2max2第五章缺氧的能力，它可反映內(nèi)呼吸的情況。的氧和極小量溶解于血漿中的氧。動(dòng)脈血氧含量通常為19ml/dl，靜脈血氧含量為壓，正常動(dòng)脈血氧飽和度為95%-97%，靜脈血氧飽和度為75%。第二節(jié)缺氧的類型、原因和發(fā)病機(jī)制下降或變化不大。高鐵血紅蛋白呈棕褐色，患者皮膚和粘膜呈咖啡色或類似發(fā)紺。因進(jìn)食引起血紅蛋白氧化造成的高鐵血紅蛋白血癥又稱為腸源性發(fā)紺enterogenous在組織供氧正常的情況下，因細(xì)胞不能有效地利用氧而導(dǎo)致的缺氧稱為組織性缺氧：CRF早期，多尿、夜尿，低比重尿，后期，少尿，等滲尿。多尿形成復(fù)合物，在于細(xì)胞表面：CRF早期，多尿、夜尿，低比重尿，后期，少尿，等滲尿。多尿形成復(fù)合物，在于細(xì)胞表面CD14（mCD14）結(jié)合，形成三重收增加，細(xì)胞外液容量增多；相反細(xì)胞外液容量增多時(shí)，通過(guò)上述相積增大、心輸出量急劇降低，從而導(dǎo)致有效循環(huán)血量銳減，組織灌注組織性缺氧時(shí)，PaO2、血氧容量動(dòng)脈血氧含量和血氧飽和度均正常。由于細(xì)胞生物氧患者皮膚可呈玫瑰紅色。表1各型缺氧的血氧變化特點(diǎn)類型類型低張性血液性循環(huán)性毒性PaO2↓---CO2↓↓--CO2max-↓--SOA-V2-↑-↓循環(huán)障礙時(shí)機(jī)體會(huì)出現(xiàn)缺氧，但在血氧指標(biāo)上卻沒(méi)有體現(xiàn)血液中攝取的氧量增多，以致靜脈血氧含量降低，動(dòng)-靜脈血氧含量差增大，循細(xì)胞的總氧量仍不能滿足細(xì)胞需求。第三節(jié)缺氧時(shí)機(jī)體的功能代謝變化一、呼吸系統(tǒng)的變化下降到60mmHg以下時(shí)，刺激頸動(dòng)脈體和主動(dòng)脈體化學(xué)感受器，引起呼吸中樞興奮，以增大呼吸面積，提高O2的彌散量，使動(dòng)脈血氧飽和度增加。②使更多的新鮮空氣進(jìn)入肺量增加，有利于血液攝取和運(yùn)輸更多的氧。血性泡沫痰，甚至神志不清。肺部可聽見濕性羅音。二、循環(huán)系統(tǒng)變化生）機(jī)制：①心率加快：可能是通氣增加，肺膨脹對(duì)肺牽張感受器的刺激，反射性地通過(guò)交感神經(jīng)引起的；②心收縮力加強(qiáng)：缺氧引起交感神經(jīng)興奮，作用于心臟β-腎上腺能受體，害以及VitB1缺乏、缺血、缺氧等引起的代謝異常等因素造成。K被害以及VitB1缺乏、缺血、缺氧等引起的代謝異常等因素造成。K被FⅫa分解為激肽釋放酶。激肽釋放酶、FⅫa、FⅪa以及產(chǎn)解離為肌球蛋白-ATP和肌動(dòng)蛋白。心力衰竭時(shí)，①由于Ca2+增多，血液稀釋（2）細(xì)胞內(nèi)水腫：低滲導(dǎo)致水從細(xì)胞外向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)2使心肌收縮力加強(qiáng)。③靜脈回流量增加：胸廓運(yùn)動(dòng)幅度增大，有利于回心血量的增加。心、腦血管擴(kuò)張（乳酸、腺苷），皮膚、內(nèi)臟血管收縮（交感神經(jīng)興奮）3.肺動(dòng)脈收縮：當(dāng)某部分肺泡氣PO降低時(shí)，可引起該部位肺小動(dòng)脈收縮，使血流轉(zhuǎn)向通機(jī)制：①交感神經(jīng)興奮作用于肺血管α-受體引起收縮。體液因素：②缺氧使肺組織內(nèi)ATP敏感性鉀通道。其中Kv是決定肺動(dòng)脈平滑肌靜息膜點(diǎn)位的主要鉀通道。4、組織毛細(xì)血管密度增加：長(zhǎng)期缺氧，腦、心和骨骼肌的毛細(xì)血管增生明顯?？s短氧從血誘導(dǎo)血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子等基因高表達(dá)。（二）損傷反應(yīng)1、肺動(dòng)脈高壓：機(jī)制—引起肺動(dòng)脈收縮的上述原因；另外長(zhǎng)期缺氧可導(dǎo)致肺血管鈣內(nèi)流，；（收縮蛋白破壞，心肌攣縮或斷裂。外離子分布異常，心肌內(nèi)K+減少，Na+增多，靜息電位降低----心肌興奮性和自律性增高，4、回心血量減少：缺氧→乳酸和腺苷大量產(chǎn)生→擴(kuò)血管，血液淤滯與外周血管；嚴(yán)重缺氧→抑制呼吸中樞→胸廓運(yùn)動(dòng)減少，回心血量減少。三、血液系統(tǒng)變化1、RBC↑→O2的運(yùn)輸↑質(zhì)細(xì)胞，使其生成并釋放促紅細(xì)胞生成素，促進(jìn)骨髓原始血細(xì)胞分化為原紅細(xì)胞，并對(duì)紅細(xì)2、氧離曲線右移→Hb釋放↑缺氧時(shí)，紅細(xì)胞內(nèi)2，3-DPG增加，可使Hb與氧親合力降低，氧離曲線右移，血液流特征的疾病。四大類：１、酶缺陷所致疾病：Ｉ型糖原沉積病，編碼腎毒性損傷：主要累及近球小管，但基底膜完整。2）調(diào)亡性損傷：特征的疾病。四大類：１、酶缺陷所致疾?。海尚吞窃练e病，編碼腎毒性損傷：主要累及近球小管，但基底膜完整。2）調(diào)亡性損傷：--纖維蛋白原增多引起血液粘度增高；紅細(xì)胞集聚和變形能力降低持續(xù)幾天到幾周，持續(xù)愈久，愈后愈差。（1）尿變化：少尿或無(wú)尿2，3-DPG增加的機(jī)制：①生成增加—缺氧→脫氧血紅蛋白增多→紅細(xì)胞內(nèi)游離2，3-DPG減少→對(duì)磷酸果糖激酶和二磷酸甘油酸變位酶的抑制作用↓→促進(jìn)糖酵解→2，3-DPG增加；另外，缺氧時(shí)代償性肺通氣量增加引起呼吸性堿中毒→pH增高→激活磷酸果糖激酶→促進(jìn)糖酵解→2，3-DPG增加；②分解減少：pH增高抑制2，3-DPG磷酸酶的活性，使2，3-DPG四、中樞神經(jīng)系統(tǒng)的變化這與腦水腫和腦細(xì)胞受損有關(guān)。五、組織細(xì)胞變化2、無(wú)氧酵解加強(qiáng)3、肌紅蛋白↑4、低代謝狀態(tài)細(xì)胞膜、線粒體、溶酶體的損傷。細(xì)胞膜是缺氧最早發(fā)生損傷的部位。第四節(jié)氧療與氧中毒低張性缺氧療效最好，吸氧能提高肺泡氣P，促進(jìn)氧在肺中的彌散和交換，提高和血氧飽和度，增加動(dòng)脈血氧含量。高原肺水腫吸入純氧有特殊療效。第六章發(fā)熱一、概述負(fù)荷、嚴(yán)重不足或調(diào)節(jié)調(diào)節(jié)機(jī)能障礙，導(dǎo)致體液酸堿度穩(wěn)定性破壞，細(xì)胞內(nèi)逸出，導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)呈堿中毒，尿液呈堿性。（二）分類AG增負(fù)荷、嚴(yán)重不足或調(diào)節(jié)調(diào)節(jié)機(jī)能障礙，導(dǎo)致體液酸堿度穩(wěn)定性破壞，細(xì)胞內(nèi)逸出，導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)呈堿中毒，尿液呈堿性。（二）分類AG增四、尿毒癥功能代謝變化（1）神經(jīng)系統(tǒng)：中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂是種方式：在上皮細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞—LPS首先與LBP（血清中LP調(diào)節(jié)在高水平上進(jìn)行。礙（體溫調(diào)節(jié)中樞損傷）、或散熱障礙（皮膚魚鱗病和中暑）及產(chǎn)熱器官功能異常（甲亢）等。這屬于被動(dòng)性體溫升高，又稱為過(guò)熱。另外某些生理情況下，體溫也會(huì)升高，例如劇烈運(yùn)動(dòng)，月經(jīng)前期，心理性應(yīng)激等。二、病因和發(fā)病機(jī)制（一）發(fā)熱激活物發(fā)熱通常是由發(fā)熱激活物作用于機(jī)體，激活產(chǎn)內(nèi)生致熱原細(xì)胞產(chǎn)生和釋放內(nèi)生致熱原（EP再經(jīng)過(guò)一些后繼環(huán)節(jié)引起體溫升高。發(fā)熱激活物又稱為EP誘導(dǎo)物。1、外致熱原：來(lái)自體外的致熱物質(zhì)。物是全菌體以及代謝產(chǎn)物。例如葡萄球菌釋放的可溶性外毒素，A族鏈球菌產(chǎn)生的致熱外毒素以及白喉?xiàng)U菌釋放的白喉毒素等。所含肽聚糖、最突出的是胞壁所含的脂多糖（LPS，也叫內(nèi)毒素ET）。ET是最常見的外致熱原—耐熱性高，一般方法難以清除，是血液制品和輸液過(guò)程中的主要污染物。ET反復(fù)注射可耐受?？蓪?dǎo)致耐受性。（3）真菌：致熱因素是全菌體及菌體內(nèi)所含的莢膜多糖和蛋白質(zhì)。（二）內(nèi)生致熱原1、種類：（1）白細(xì)胞介素-1（2）腫瘤壞死因子注射可產(chǎn)生耐受性。β能誘導(dǎo)Il-6產(chǎn)生，而IL-6可下調(diào)TNFα和TL-1β的表達(dá)。PKC激活途徑和cAMP依賴途徑對(duì)IL-6基因表達(dá)有重要調(diào)節(jié)作用。吸。呼出氣有氨味。嚴(yán)重時(shí)有肺炎、肺水腫、纖維素性胸膜炎等?；紩r(shí)，PaO2過(guò)低（吸。呼出氣有氨味。嚴(yán)重時(shí)有肺炎、肺水腫、纖維素性胸膜炎等。患時(shí)，PaO2過(guò)低（<30mmH可直接抑制呼吸中樞，使呼吸運(yùn)動(dòng)泛濫到血漿并在原各部位引起全身性炎癥。標(biāo)準(zhǔn)：機(jī)體受到嚴(yán)重侵襲在酸中毒時(shí)，往往伴有高鉀血癥。H+Cl-KHCO3血液pH值2、內(nèi)生致熱原的產(chǎn)生和釋放：細(xì)胞與發(fā)熱激活物結(jié)合后，即被激活，從而開始EP的合成。LPS激活細(xì)胞有兩種方式：在上皮細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞—LPS首先與LBP（血清中LPS結(jié)合蛋白）結(jié)合，形成復(fù)合物→LBP將LPS轉(zhuǎn)移給sCD14（可溶性CD14形成LPS-sCD14復(fù)合物→該復(fù)合物作用于細(xì)胞上受體，使細(xì)胞活化。在單核/巨噬細(xì)胞—LPS與LBP形成復(fù)合物，在于細(xì)胞表面CD14（mCD14）結(jié)合，形成三重復(fù)合物，從而啟動(dòng)細(xì)胞內(nèi)激活。（三）發(fā)熱時(shí)的體溫調(diào)節(jié)機(jī)制1、體溫調(diào)節(jié)中樞：包括正調(diào)節(jié)中樞和負(fù)調(diào)節(jié)中樞。2、致熱信號(hào)傳入中樞的途徑：（1）EP通過(guò)血腦屏障轉(zhuǎn)運(yùn)入腦（2）EP通過(guò)終板血管器作用于體溫調(diào)節(jié)中樞（3）EP通過(guò)迷走神經(jīng)向體溫調(diào)節(jié)中樞傳遞發(fā)熱信號(hào)3、發(fā)熱中樞調(diào)節(jié)介質(zhì)★★分兩類：正調(diào)節(jié)介質(zhì)和負(fù)調(diào)節(jié)介質(zhì)①前列腺素E（PGEPGE合成抑制劑阿司匹林、布洛芬等具有解熱作用。②Na+/Ca2+比值：Na+使體溫升高，而Ca2+使體溫下降。Na+/Ca2+比值改變不直接引起調(diào)定點(diǎn)上移，而是通過(guò)腦脊液中的cAMP來(lái)起作用。發(fā)熱時(shí)，CSF中的cAMP明顯升高。③環(huán)磷酸腺苷（cAMP發(fā)熱時(shí)，cAMP升高與發(fā)熱效應(yīng)呈明顯正相關(guān)。但高溫引起的過(guò)熱期間（無(wú)調(diào)定點(diǎn)的改變CSF中的cAMP不發(fā)生明顯改變。④促腎上腺皮質(zhì)激素釋放激素（CRH主要分布于室旁核和杏仁核。CRH可能是一種雙⑤一氧化氮（NO機(jī)制包括三方面—作用于POAH部位，介導(dǎo)發(fā)熱時(shí)的體溫升高；刺激①精氨酸加壓素（AVP下丘腦神經(jīng)原合成的神經(jīng)垂體肽類激素。特點(diǎn)是在不同環(huán)境溫②黑素細(xì)胞雌激素（α-MSH解熱作用于增強(qiáng)散熱有關(guān)。內(nèi)源性的α-MSH可以限制發(fā)熱的高度和持續(xù)時(shí)間。4、體溫調(diào)節(jié)的方式及發(fā)熱的時(shí)相（1）體溫上升期：正調(diào)節(jié)占優(yōu)勢(shì)，調(diào)定點(diǎn)上移。皮膚溫度降低，散熱減少，引起寒戰(zhàn)和物散熱，體溫因而升高。能加強(qiáng)。EP細(xì)胞在發(fā)熱時(shí)產(chǎn)生的大量EP能加強(qiáng)。EP細(xì)胞在發(fā)熱時(shí)產(chǎn)生的大量EP，除了引起發(fā)熱外，大多擊常較重。又稱繼發(fā)型。發(fā)病機(jī)制原發(fā)與繼發(fā)機(jī)制不盡相同。原發(fā)型性同心肌一樣，隨著血鉀濃度的逐步升高，先升高后降低，表現(xiàn)為肢redistribution)心、腦血管擴(kuò)張（乳酸、腺苷），（2）高溫持續(xù)期：體溫升高的調(diào)定點(diǎn)水平，不再上升，高峰期或稽留期。皮膚溫度上升，不再感到寒冷，有酷熱感，皮膚，口唇干燥。三、代謝與功能的改變（一）物質(zhì)代謝的改變1、糖的分解代謝增強(qiáng)、糖原貯備減少，乳酸產(chǎn)量增加。2、脂肪分解明顯加強(qiáng)。3、蛋白質(zhì)分解加強(qiáng)。（二）生理功能改變2、循環(huán)系統(tǒng)：心率增快。3、呼吸功能：呼吸中樞對(duì)C敏感性增加，呼吸加快加強(qiáng)。4、消化功能改變：消化液分泌減少、消化酶活性降低、食欲減退等。（三）防御功能改變1、發(fā)熱能提高抗感染能力、免疫細(xì)胞功能加強(qiáng)。細(xì)胞的作用。四、防治的病理生理基礎(chǔ)1、治療原發(fā)病類固醇類藥物：糖皮質(zhì)激素為代表—抑制EP合成和釋放；抑制免疫反應(yīng)和炎癥反應(yīng)；中樞效應(yīng)。物理降溫。第十章應(yīng)激基本的表現(xiàn)是以藍(lán)斑-去甲腎上腺素能神經(jīng)元/交感-腎上腺髓質(zhì)軸和下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)軸的強(qiáng)烈興奮為代表的神經(jīng)內(nèi)分泌反應(yīng)。（一）應(yīng)激的神經(jīng)內(nèi)分泌反應(yīng)irculatoryhypoxia:指因組織血流量減少引起的免疫功能抑制，增加對(duì)感染的易感性。所謂CARSirculatoryhypoxia:指因組織血流量減少引起的免疫功能抑制，增加對(duì)感染的易感性。所謂CARS就是感染或創(chuàng)傷α和IL-1β能誘導(dǎo)Il-6產(chǎn)生，而IL-6可下調(diào)TNFα和膜的Na+-HC載體進(jìn)入血液，小部分經(jīng)過(guò)Cl--HC-逆向轉(zhuǎn)1、藍(lán)斑-去甲腎上腺素能神經(jīng)元/交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)（LC/NE）該神經(jīng)內(nèi)分泌軸的基本組成單元為腦干的去甲腎上腺素能神經(jīng)元及交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)。藍(lán)斑作為該系統(tǒng)的中樞位點(diǎn)，上行主要與大腦邊緣系統(tǒng)密切聯(lián)系，成為應(yīng)激時(shí)情緒/與調(diào)控機(jī)體對(duì)應(yīng)激的急性反應(yīng)。2、下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)激素系統(tǒng)（HPA）HPA軸的基本組成單元是下丘腦的室旁核、腺垂體、腎上腺皮質(zhì)。室旁核是該神經(jīng)內(nèi)分HPA軸興奮在應(yīng)激時(shí)的中樞效應(yīng)：釋放CRH和。CRH主要功能—刺激ACTH分泌進(jìn)內(nèi)啡肽的釋放；促進(jìn)藍(lán)斑-去甲腎上腺素能神經(jīng)元的活性。HPA軸興奮的外周效應(yīng)：GC分泌迅速增加。GC分泌增多是應(yīng)激最重要的一個(gè)反應(yīng)，對(duì)機(jī)體抵抗有害刺激起著極重要的作用。應(yīng)激時(shí)GC的保護(hù)作用有—促進(jìn)血糖增加、促進(jìn)蛋白質(zhì)的生成、釋放和激活起抑制作用，并穩(wěn)定溶酶體膜，維持系統(tǒng)對(duì)兒茶酚胺的正常反應(yīng)性。但慢性應(yīng)激時(shí)GC的持續(xù)增加具有不利影響。GC持續(xù)增高顯著抑制免疫、炎癥反應(yīng)，還造成生長(zhǎng)發(fā)育遲緩。還可以抑制性腺軸、甲狀腺軸。半具保護(hù)作用的蛋白質(zhì)1、熱休克蛋白（HSP）HSP指熱應(yīng)激時(shí)細(xì)胞新合成或合成增加的一組蛋白質(zhì)，主要在細(xì)胞內(nèi)發(fā)揮作用，屬非分泌型蛋白?；竟δ埽簽閹椭律鞍踪|(zhì)的正確折疊、移位、維持和受損蛋白質(zhì)的修復(fù)、移除、機(jī)體對(duì)多種應(yīng)激原的抵抗能力。2、急性期反應(yīng)蛋白（AP屬分泌型蛋白（1）主要來(lái)源：主要由肝細(xì)胞合成，單核巨噬細(xì)胞和成纖維細(xì)胞可產(chǎn)生少量AP。在炎癥、發(fā)熱、感染時(shí)增加。少數(shù)蛋白在急性期反應(yīng)時(shí)間少，被稱為負(fù)急性期反應(yīng)蛋白，如白蛋白、前白蛋白、運(yùn)鐵蛋白等。（2）功能：?jiǎn)?dòng)迅速的機(jī)體防御機(jī)制。抑制蛋白酶對(duì)組織的過(guò)度損傷；清除異物和壞死組0mmH，測(cè)得血漿中HC濃度。判斷代謝性因素影響的指標(biāo)。正常0mmH，測(cè)得血漿中HC濃度。判斷代謝性因素影響的指標(biāo)。正常液十分之一正常組織間液由毛細(xì)血管動(dòng)脈端濾出，靜脈端回流，其機(jī)，加上心率加快和心搏出量增大，使機(jī)體處于高動(dòng)力循環(huán)狀態(tài)，心臟內(nèi)源性激活途徑：在內(nèi)源性凝血系統(tǒng)激活時(shí)，產(chǎn)生的血漿激肽釋放酶1、中樞神經(jīng)系統(tǒng)（CNS適度興奮和過(guò)度興奮表現(xiàn)不同。適度興奮LC/NE系統(tǒng)，表現(xiàn)為機(jī)體出現(xiàn)緊張、專注程度升高，過(guò)度則出現(xiàn)焦慮、害怕等情緒反應(yīng)；適度興奮HPA軸，有助于維持良好的認(rèn)知學(xué)習(xí)能力和良好的情緒；過(guò)度則引起CNS功能障礙—抑郁、厭食等。2、免疫系統(tǒng)：急性應(yīng)激時(shí)，外周血吞噬細(xì)胞增多，活性增強(qiáng)。但持續(xù)強(qiáng)烈應(yīng)激可抑制免疫功能?？烧T發(fā)自身免疫病。3、心血管系統(tǒng)：基本變化是心率增快、心肌收縮力增強(qiáng)、心輸出量增加、血壓升高?？偼庵茏枇缮山?。冠脈血流通常增加。4、消化系統(tǒng)：慢性應(yīng)激時(shí)，典型變化是食欲降低，可能與CRH的分泌增加有關(guān)。胃粘膜出5、血液系統(tǒng)：急性應(yīng)激時(shí)—外周血WBC增多，PLC增多等。血液表現(xiàn)出非特異性抗感染能三、應(yīng)激損傷與應(yīng)激相關(guān)疾病（一）全身適應(yīng)綜合征（GAS）2、抵抗期：表現(xiàn)出腎上腺皮質(zhì)激素分泌增多為主的適應(yīng)反應(yīng)。機(jī)體表現(xiàn)出適應(yīng)、抵抗能力（二）應(yīng)激性潰瘍應(yīng)激時(shí)主要表現(xiàn)兩大方面：自身免疫病和免疫抑制，前者機(jī)制不清，后者的機(jī)制可能是HPA（五）應(yīng)激與內(nèi)分泌功能障礙1、慢性應(yīng)激導(dǎo)致生長(zhǎng)發(fā)育延遲—出現(xiàn)心理社會(huì)呆小狀態(tài)或心因性侏儒。2、對(duì)性腺軸的抑制。四、防治應(yīng)激相關(guān)疾病的病理生理基礎(chǔ)；但是由于腦血管壁上并無(wú)α受體，故C潴留引起腦血管舒張。對(duì)心icalkalosis；但是由于腦血管壁上并無(wú)α受體，故C潴留引起腦血管舒張。對(duì)心icalkalosis）血漿中〔HC－〕原發(fā)性增高，引起PH最明顯）；抗感染、抗損傷；結(jié)合、運(yùn)輸功能。（三）應(yīng)激時(shí)機(jī)體的出液滲出液比重<1.015蛋白量<2.5g%細(xì)胞數(shù)<500/時(shí)識(shí)別、治療應(yīng)激性損傷。第十一章凝血與抗凝血平衡紊亂第一節(jié)概述一、機(jī)體的凝血功能（一）凝血系統(tǒng)及其功能1、組織因子FⅢ在啟動(dòng)外源性凝血系統(tǒng)中起主要作用，正常時(shí)血管外層的平滑肌細(xì)胞、成纖維細(xì)胞、周細(xì)胞、星形細(xì)胞、足狀突細(xì)胞等可恒定表達(dá)TF。合物，從而產(chǎn)生更多的凝血酶，起放大效應(yīng)。3、局部組織損傷后TF啟動(dòng)的凝血過(guò)程不能擴(kuò)大的原因是由于血液匯總存在TEPI。進(jìn)凝血酶誘導(dǎo)的FⅪ的活化，從而進(jìn)一步促進(jìn)凝血酶的產(chǎn)生。血小板直接參與凝血。凝血酶敏感蛋白，纖維連接蛋白等黏附性蛋白。二、機(jī)體的抗凝功能抗凝系統(tǒng)包括細(xì)胞抗凝系統(tǒng)和體液抗凝系統(tǒng)。細(xì)胞抗凝系統(tǒng)是指單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)對(duì)凝血因子，組織因子等的吞噬、清除作用。體液抗凝系統(tǒng)包括：1、絲氨酸蛋白酶抑制物和肝素此類物質(zhì)以抗凝血酶-Ⅲ為代表。AT-Ⅲ主要由肝臟和血管內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生。可使FⅦa、F反應(yīng)并滅活凝血酶；另外肝素可刺激血管內(nèi)皮細(xì)胞釋放TFPI，抑制凝血。凝血酶可使蛋白C轉(zhuǎn)變成激活的蛋白C（APC）。纖溶酶原激活物抑制物（PAI-1④使纖溶酶原激活物釋放。后果，如咽喉部尤其聲門水腫，可引起氣道阻塞甚至窒息致死；肺水0×109/L后果，如咽喉部尤其聲門水腫，可引起氣道阻塞甚至窒息致死；肺水0×109/L，或幼稚粒細(xì)胞>10%。SIRS原因：嚴(yán)重感染免疫功能抑制，增加對(duì)感染的易感性。所謂CARS就是感染或創(chuàng)傷毒：（1）H+競(jìng)爭(zhēng)性抑制Ca2+與心肌肌鈣蛋白結(jié)合，抑制CaTM的作用：與凝血酶結(jié)合后，降低其活性，卻大大增強(qiáng)APC的作用。三、纖溶系統(tǒng)及其功能纖溶系統(tǒng)包括纖溶酶原激活物、纖溶酶原、纖溶酶、纖溶抑制物等成分。其主要功能是使纖維蛋白凝塊溶解，保證血流通暢。也參與組織的修復(fù)和血管的再生。纖溶酶原激活物的形成有兩條途徑：1、內(nèi)源性激活途徑：在內(nèi)源性凝血系統(tǒng)激活時(shí)，產(chǎn)生的血漿激肽釋放酶原（PK）-F纖溶酶除了使纖維蛋白（原）降解為纖維蛋白（原）降解產(chǎn)物外，還可水解凝血酶、1、VEC正常時(shí)不表達(dá)TF；2、VEC可生成PGI2、NO及ADP酶，擴(kuò)張血管，抑制血小板活化、聚集等。3、VEC產(chǎn)生或促進(jìn)tPA、uPA等，促進(jìn)纖溶過(guò)程第二節(jié)凝血與抗凝功能紊亂一、凝血因子的異常（一）與出血傾向有關(guān)的凝血因子異常1、遺傳性血漿凝血因子缺乏：型是vWF缺乏，2型是vWF質(zhì)的異常。2、獲得性血漿凝血因子減少：（二）與血栓形成傾向有關(guān)的凝血因子的異常。與基因等多因素有關(guān)。凝血酶、蛋白C、蛋白S基因突變可促進(jìn)血栓形成。二、血漿中抗凝因子的異?？鼓蜃赢惓Ｖ饕c血栓形成傾向有關(guān)。，則稱為Fanconi綜合征。③鹽皮質(zhì)激素過(guò)多：見于原發(fā)和繼出增多，其流體靜壓下降，而膠體滲透壓升高（血液粘稠），具有以，則稱為Fanconi綜合征。③鹽皮質(zhì)激素過(guò)多：見于原發(fā)和繼出增多，其流體靜壓下降，而膠體滲透壓升高（血液粘稠），具有以過(guò)度分泌，則有明顯的抗休克作用。血管升壓素：也稱抗利尿激素。況下，進(jìn)行氧療時(shí)，只能吸入30%的氧，以免缺氧完全被糾正后反（1）合成減少：腸消化吸收蛋白障礙、肝功能嚴(yán)重障礙、口服避孕藥時(shí)的雌激素增加。（二）蛋白C和蛋白S缺乏2、遺傳性缺乏和APC抵抗（3）APC抵抗：正常情況下，血漿中加入APC，可以使部分凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)。產(chǎn)生APC三、血漿中纖溶因子的異常（一）纖溶亢進(jìn)引起的出血傾向肝臟嚴(yán)重的功能障礙、DIC后的繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)、溶栓藥物引起的纖溶亢進(jìn)。遺傳性的少見。（二）纖溶功能降低與血栓形成傾向四、血細(xì)胞的異常（一）血小板的異常壞增多；脾功能亢進(jìn)等引起的分布異常。感染、溶血等引起的繼發(fā)性增多。3、血小板功能異常五、血管的異常（一）血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷：損傷后導(dǎo)致凝血、抗凝和纖溶功能平衡紊亂，導(dǎo)致明顯的血栓形成傾向。（二）血管壁結(jié)構(gòu)的損傷。的30%以上，血液生化治療無(wú)異常。腎功能不全期：腎臟已經(jīng)不能不超過(guò)的30%以上，血液生化治療無(wú)異常。腎功能不全期：腎臟已經(jīng)不能不超過(guò)50%）。II型呼衰吸氧濃度不宜超過(guò)30%，并控制流速參與組織的修復(fù)和血管的再生。纖溶酶原激活物的形成有兩條途徑：脈收縮比入球小動(dòng)脈收縮更為明顯，腎小球毛細(xì)血管血壓升高，其結(jié)第三節(jié)彌散性血管內(nèi)凝血基本特點(diǎn)是：致病因子作用—凝血因子和血小板激活—大量促凝物質(zhì)入血—凝血酶增加—微循環(huán)廣泛微血栓形成；微血栓形成--消耗大量凝血因子和血小板—繼發(fā)性纖溶功能增強(qiáng)—出血明顯出現(xiàn)、休克、器官功能障礙和溶血性貧血等。一、原因和發(fā)病機(jī)制原因：最常見的感染性疾病，其次為惡性腫瘤。產(chǎn)科意外、大手術(shù)和創(chuàng)傷也常見。小板激活以及某些促凝物質(zhì)的入血。二、影響DIC發(fā)生發(fā)展的因素巨噬細(xì)胞系統(tǒng)功能封閉，第二次注入內(nèi)毒素則易引起DIC。2、肝功能嚴(yán)重障礙主要的抗凝物質(zhì)在肝臟合成。3、血液高凝狀態(tài)：妊娠3周開始孕婦血液中血小板及凝血因子逐漸增多，而AT-Ⅲ、tPA、uPA降低。胎盤產(chǎn)生的纖溶酶原激活物抑制物增多。酸中毒也是原因。4、微循環(huán)障礙：休克導(dǎo)致的微循環(huán)障礙。紅細(xì)胞聚集、血小板聚集，以及酸中毒及內(nèi)皮損傷都有利于DIC的發(fā)生。三、DIC的分期和分型高凝期—消耗性低凝期—繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)期1、DIC發(fā)生的快慢分：亞急性：病因?yàn)閻盒阅[瘤轉(zhuǎn)移、宮內(nèi)死胎等。2、按DIC的代償情況分失代償型：特點(diǎn)是凝血因子和血小板的消耗超過(guò)生成。常見于急性型。實(shí)驗(yàn)室檢查可見血小板和纖維蛋白原明顯減少。代償型：凝血因子和血小板的消耗與其代償基本保持平衡。實(shí)驗(yàn)室檢查常無(wú)異常。過(guò)渡代償型：凝血因子和血小板代償型生成迅速，甚至超過(guò)消耗。常見于慢性DIC或恢復(fù)期DIC。肌纖維初長(zhǎng)度的增加而增強(qiáng)。最適初長(zhǎng)度為2.2um。肌源性擴(kuò)張A肌纖維初長(zhǎng)度的增加而增強(qiáng)。最適初長(zhǎng)度為2.2um。肌源性擴(kuò)張A通過(guò)使突觸后膜Cl-通透性增高，Cl-由突出間隙進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)酸酐酶活性增強(qiáng)時(shí)，腎小管泌H+和重吸收HC增多。上述四方面的小血管的內(nèi)皮細(xì)胞黏附；（3）肺富含巨噬細(xì)胞，SIRS時(shí)刻被激局部DIC：病變局部有凝血過(guò)程的激活，主要產(chǎn)生局限于某一器官的多發(fā)性微血栓癥。主要表現(xiàn)以出血和微血管中微血栓的形成最為突出。1、出血：常常是DIC最初的表現(xiàn)。FDP片段的檢查中最有意義的是“3P”試驗(yàn)和D-二聚體檢查。漿后，可與FDP結(jié)合，使血漿中原與FDP結(jié)合的纖維蛋白單體分離并彼此聚合而凝固。D-二聚體檢查：是纖溶酶分解纖維蛋白的產(chǎn)物。原發(fā)性纖溶亢進(jìn)時(shí)，血中FDP升高，但D-二聚體并不升高。繼發(fā)性纖溶時(shí)，才會(huì)產(chǎn)生D-二聚體。目前認(rèn)為該檢查是DIC診斷的重要指標(biāo)。量可能不足。累及腎上腺，皮質(zhì)出血壞死--出現(xiàn)華-佛綜合征。累及垂體，可導(dǎo)致席漢綜合征。3、休克殊形態(tài)各異的變形紅細(xì)胞）。主要原因是：纖維蛋白絲在為血管腔內(nèi)形成細(xì)網(wǎng)。五、DIC防治的病理生理基礎(chǔ)第十二章休克以機(jī)體循環(huán)系統(tǒng)功能紊亂，尤其是微循環(huán)功能障礙為主要特征，并可能導(dǎo)致器官功能衰竭等嚴(yán)重后果的復(fù)雜的全身調(diào)節(jié)紊亂性病理過(guò)程。（二）病因和分類1、按病因分類:（1）失血性休克：休克的發(fā)生取決于失血量和失血速度。如果快速失血超過(guò)總血量的20%左右，即可引起休克。大量失液（劇烈嘔吐、腹瀉或腸梗阻等也可引起血容量與有效循環(huán)血量銳減。（2）燒傷性休克：此種休克早期與疼痛及低血容量有關(guān)，晚期則因繼發(fā)感染可發(fā)展為感染性休克。（3）創(chuàng)傷性休克：此類休克的發(fā)生，與失血以及強(qiáng)烈的疼痛刺激有關(guān)。病人心肌標(biāo)本的研究也證實(shí)，心肌凋亡指數(shù)(apoptotici0%，遠(yuǎn)曲小管和集合管對(duì)鈉水重吸收受激素調(diào)節(jié)、維持以上狀態(tài)為病人心肌標(biāo)本的研究也證實(shí)，心肌凋亡指數(shù)(apoptotici0%，遠(yuǎn)曲小管和集合管對(duì)鈉水重吸收受激素調(diào)節(jié)、維持以上狀態(tài)為：CRF早期，多尿、夜尿，低比重尿，后期，少尿，等滲尿。多尿性拮抗反應(yīng)綜合征（MAR。嚴(yán)重創(chuàng)傷、感染時(shí)，機(jī)體防御反應(yīng)最大分為脂多糖LPS）起重要作用。（6）心源性休克：各種心臟疾患（大面積心梗、嚴(yán)重心律紊亂等）可引起心輸出量急劇減少，有效循環(huán)血量和灌流量顯著下降。（7）神經(jīng)源性休克：常見于劇烈疼痛、高位脊髓麻醉等。血管舒張，外周阻力降低，回心血量減少，血壓下降。2、按休克發(fā)生的起始環(huán)節(jié)分類效循環(huán)血量銳減，組織灌注量減少。物質(zhì)增加，致使小血管特別是腹腔內(nèi)臟的小血管舒張，血管床容積擴(kuò)大導(dǎo)致血液分布異常，大量血液淤滯在舒張的小血管內(nèi)，使有效循環(huán)血量減少。（3）心源性休克：心臟泵血功能衰竭，心輸出量急劇減少，有效循環(huán)血量下降。3、按血流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)分類休克類型休克類型高排低阻型休克低排高阻型休克低排低阻型休克血流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)TPR↓、CO↑、BP稍脈壓↓↓、皮溫↓別名克冷休克休克早期（缺血性缺氧期、代償期）休克期（淤血性缺氧期、可逆性失代償期）休克晚期（休克難治期、不可逆期、微循環(huán)衰竭期、）管前括約肌收縮，真毛細(xì)血管關(guān)閉，血液通過(guò)直捷通路和開放的動(dòng)-靜脈吻合支回流）力降低，使碳酸氫鈉重吸收減少；分解代謝增強(qiáng)，體內(nèi)固定酸產(chǎn)生增：氣管分叉處以上的氣道阻塞。阻塞位于胸外（聲帶麻痹、炎癥、水酸、-力降低，使碳酸氫鈉重吸收減少；分解代謝增強(qiáng)，體內(nèi)固定酸產(chǎn)生增：氣