學(xué)習(xí)文檔僅供參考學(xué)習(xí)文檔僅供參考醫(yī)學(xué)影像診斷報(bào)告書寫標(biāo)準(zhǔn)一、胸部X線報(bào)告胸廓：對(duì)稱、畸形、骨骼情況。肺野：肺內(nèi)血管紋理，肺內(nèi)有無病灶，如發(fā)現(xiàn)病灶要描述其部位、形態(tài)、邊緣、大小、有無空洞等等情況。肺門：正常、增大，有無腫塊等?？v隔：氣管是否正中，縱隔有無增定及有無腫塊發(fā)現(xiàn)等。橫隔：位置、形態(tài)有無改變，肋隔角與心膈角情況。心臟：外形有無異常變化，心胸比率，各房室情況。二、心臟平片X線診斷報(bào)告攝片位置：后前位、右前斜位、左前斜位，左側(cè)位。胸廓：縱隔與橫形態(tài)有無異常。肺部：重點(diǎn)描述肺門、肺內(nèi)動(dòng)、靜脈血管紋理的變化，有無肺動(dòng)脈高壓或肺淤血等表現(xiàn).心臟：心外形增大的類型，肺動(dòng)脈段外形變化，各房室增大的情況，食道左房壓跡變化情況。三、泌尿系統(tǒng)X線診斷報(bào)告1、平片：〔1〕兩腎輪廓、位置、形態(tài)與大小?！?〕全尿路區(qū)域有無鈣化或結(jié)石樣陰影?！?〕腰大肌及腹壁脂肪線影像情況?！?〕脊椎、骨盆區(qū)、骨骼有無異常?！?〕腸道內(nèi)容情況及其他腹部異常陰影。2、排泄性尿路造影〔IVP〕?！?〕兩腎輪廓、位置、形態(tài)、大小?！?〕使用比照劑名稱、劑量、濃度?！?〕兩腎功能顯影情況：正常、延遲、不顯影。對(duì)腎功能差者，造影需延時(shí)45‘一60’或更長時(shí)間攝片觀察。〔4〕兩側(cè)腎盞、腎孟輪廓顯示情況?！?〕膀胱充盈情況。〔6〕兩側(cè)輸尿管顯示情況。3、逆行腎盂造影〔RCP〕〔1〕兩腎輪廓、位置、形態(tài)、大小、注明導(dǎo)管位置?！?〕使用造影劑的名稱、濃度、劑量。〔3〕兩側(cè)腎盞、腎孟、輸尿管充盈顯示情況。〔4〕腰骶椎與骨盆區(qū)骨質(zhì)情況。4、膀胱造影〔1〕造影劑名稱、濃度、劑量?！?〕膀胱充盈的輪廓、形態(tài)、大小；病理性改變應(yīng)說明病變范圍大小，邊界與鄰近臟器的關(guān)系。〔3〕假設(shè)觀察膀胱壁者應(yīng)測(cè)量其厚度，邊緣與周圍情況?！?〕男性應(yīng)包括前列腺增生向膀胱突出壓迫情況?！?〕有無其它異常發(fā)現(xiàn)。四、頭顱、五官X線診斷報(bào)告1、頭顱平片X線診斷報(bào)告〔1〕頭顱大小與形態(tài)?！?〕顱骨內(nèi)外板與板障厚度與密度情況?！?〕顱縫與囪門有無異常。〔4〕腦回壓跡有無增多、增深?！?〕顱板血管壓跡有無異常?！?〕蝶鞍大小、形態(tài)。骨質(zhì)有無異常。〔7〕顱內(nèi)有無生理或病理性鈣化，其位置、形態(tài)。大小、數(shù)目如何?！?〕頭顱軟組織情況。2、副鼻竇X線診斷報(bào)告〔1〕各組竇腔發(fā)育情況。〔2〕各竇腔大小、形態(tài)、密度有無異常，黏膜有無增厚，有否液平?！?〕鼻腔與眼眶情況。〔4〕如竇腔出現(xiàn)占位性病變應(yīng)重點(diǎn)描述病理變化情況。3、乳突X線診斷報(bào)告〔1〕乳突類型〔氣化型、板障型、硬化型〕，氣房大小及密度。〔2〕鼓竇入口與鼓竇區(qū)有無擴(kuò)大或骨質(zhì)破壞。〔3〕鼓室、天蓋、乙狀竇骨質(zhì)情況?！?〕內(nèi)外耳道情況?！?〕周圍組織骨質(zhì)結(jié)構(gòu)情況。4、眼眶X線診斷報(bào)告

〔1〕眶窩大小與形態(tài)?！?〕眶壁骨質(zhì)結(jié)構(gòu)?！?〕眶內(nèi)軟組織密度有何異常改變?！?〕眶裂、視神經(jīng)孔形態(tài)、大小及骨壁清況?！?〕周圍副鼻竇與顱內(nèi)情況。5、下頜骨X線診斷報(bào)告〔1〕下頷骨骨質(zhì)有無異常情況，如有病變應(yīng)按基本病理變化重點(diǎn)描述。〔2〕牙槽有無病變情況?！?〕軟組織情況。五、骨與關(guān)節(jié)系統(tǒng)X線診斷報(bào)告1、骨與關(guān)節(jié)外傷X線診斷報(bào)告〔1〕骨折或關(guān)節(jié)脫位部位與名稱?！?〕骨折斷端移位情況，對(duì)位對(duì)線情況。〔3〕軟組織有無積氣、異物或腫脹情況?！?〕骨折斷端或脫位關(guān)節(jié)有無骨質(zhì)破壞，或其它骨質(zhì)改變。2、關(guān)節(jié)病變X線診斷報(bào)告〔1〕關(guān)節(jié)病變發(fā)生部位：干骺端、骨干或關(guān)節(jié)?！?〕骨與關(guān)節(jié)骨質(zhì)結(jié)構(gòu)有無異常：如有病變應(yīng)按基本病理變化重點(diǎn)描述。

〔3〕關(guān)節(jié)間隙與軟組織情況。3、四肢長骨病變X線診斷報(bào)告〔1〕病變發(fā)生部位及累及范圍?！?〕四肢長骨病變基本病理變化情況應(yīng)重點(diǎn)描述〔3〕軟組織變化情況。〔4〕如果是腫瘤病變應(yīng)描述腫瘤生長方式〔膨脹性、壓迫性或浸潤性破壞〕與病變與正常骨組織分界線情況。4、脊柱病變X線診斷報(bào)告〔1〕脊柱曲度變化情況。〔2〕病椎的部位，數(shù)目與基本病理變化情況應(yīng)重點(diǎn)描述?！?〕椎間隙改變情況?！?〕軟組織特別是椎旁軟組織改變情況。六、急腹癥平片X線診斷報(bào)告1、立位片：胃腸腔有無擴(kuò)張、積氣、積液或液平面以及隔下有無游離氣體。2、臥位片：〔1〕膈肌位置，肝臟、脾臟、腎臟的輪廓，位置、形態(tài)及大小?！?〕腰大肌與腹膜內(nèi)外脂肪層影。〔3〕何段腸道積氣擴(kuò)張、腸壁厚度、腸道分布與位置如何？有無腫塊或高密度結(jié)石影?！?〕脊柱、盆腔、骨骼有無異常。七、消化道造影X線診斷報(bào)告1、食道造影診斷報(bào)告〔1〕胸部常規(guī)透視情況、胃泡大小、食道內(nèi)有無食物滯留。〔2〕食道鋇劑通過各段充盈情況，有無受阻缺損或狹窄。〔3〕食道壁柔軟度、擴(kuò)張度、粘膜情況?！?〕經(jīng)過賁門鋇流情況，有無受阻，局部有無腫塊，有無受壓、移位情況。〔5〕胃底部鋇劑充盈情況，膈胃間距離如何。2、上胃腸造影診斷報(bào)告〔1〕腹部常規(guī)透視情況?！?〕食道有無異常?！?〕胃部：類型、位置、張力、蠕動(dòng)、粘膜等情況?！?〕胃壁柔軟度、移動(dòng)度、排空程度?！?〕胃雙重比照相，胃小區(qū)顯示情況有無異常?！?〕十二指腸各部形態(tài)，功能變化?！?〕如為全胃腸道造影應(yīng)觀察各組小腸粘膜位置，走行方向有無異常。并要連續(xù)觀察直達(dá)回盲部顯示為止。3、結(jié)腸造影診斷報(bào)告〔1〕腹部常規(guī)透視情況。〔2〕導(dǎo)管插入順利與否?！?〕結(jié)腸各段充盈顯示情況，有無受阻，位置，結(jié)腸袋形、外形、移動(dòng)度、腸壁柔軟性、排鋇后結(jié)腸收縮功能、粘膜皺壁情況?！?〕氣鋇雙重相：粘膜情況，有無充盈缺損或息肉樣改變等情況。CT與MRI診斷報(bào)告書寫標(biāo)準(zhǔn)一、顱腦與五官CT或MRI診斷報(bào)告1、顱腦：〔1〕顱骨骨質(zhì)情況?！?〕腦溝、腦池情況。〔3〕腦回、腦灰質(zhì)與腦白質(zhì)情況。〔4〕腦室大小、形態(tài)，位置與移位情況。〔5〕中線結(jié)構(gòu)是否移位情況。如發(fā)現(xiàn)病灶則應(yīng)重點(diǎn)描述其發(fā)生部位、外形、累及范圍、境界、增強(qiáng)前后密度或信號(hào)變化等情況。2、眼眶:〔1〕眶壁骨質(zhì)結(jié)構(gòu)：眶頂、眶底、眶內(nèi)外骨壁。〔2〕眶裂與視神經(jīng)管?！?〕眼球：大小、形態(tài)與內(nèi)部結(jié)構(gòu)情況?！?〕視神經(jīng)情況?！?〕眼外肌與眶內(nèi)脂肪間隙情況?！?〕如有增強(qiáng)片應(yīng)注意眼上部靜脈與眼動(dòng)脈'請(qǐng)況?！?〕眶周圍鼻竇竇與顱內(nèi)情況。3、耳與頸骨：〔1〕外耳道情況?！?〕中耳：包括上鼓室、中鼓室、下鼓室、鼓上隱窩、耳咽管、聽骨鏈等情況。〔3〕內(nèi)耳：包括耳蝸、半規(guī)管、面神經(jīng)管等結(jié)構(gòu)情況?！?〕鼓竇入口、鼓竇區(qū)、天蓋與乳突氣房情況?！?〕頸靜脈窩、頸動(dòng)脈管、內(nèi)耳道、乙狀竇以及周圍區(qū)域骨質(zhì)情況。4、鼻與副鼻竇〔1〕鼻腔骨質(zhì)結(jié)構(gòu)，鼻中隔、鼻甲情況?！?〕各組副鼻竇大小、形態(tài)及骨壁等情況。〔3〕鼻腔內(nèi)與各組副鼻竇內(nèi)密度或信號(hào)有無異常?！?〕鼻后孔及周圍結(jié)構(gòu)如眼眶，上頜齒槽骨、顳下窩、鼻隱窩部等情況。二、頸部CT或MRI診斷報(bào)告1、鼻咽部：〔1〕鼻咽腔：腭帆，鼻咽腔側(cè)壁與頂壁、咽隱窩等情況。〔2〕咽旁間隙情況，咽鼓管隆突情況?！?〕咽后間隙情況。〔4〕咀嚼肌間隙、莖突前咽旁間隙與莖突后咽旁間隙情況?！?〕鼻咽部周圍骨質(zhì)結(jié)構(gòu)情況。2、喉部：〔1〕聲門上區(qū)：會(huì)厭、杓會(huì)厭皺襞，假聲帶等情況?！?〕聲門區(qū)：真聲帶，喉室腔等結(jié)構(gòu)情況?！?〕聲門下區(qū)情況?！?〕甲狀腺與甲狀旁腺情況?！?〕舌骨、會(huì)厭軟骨、甲狀軟骨、環(huán)狀軟骨、杓狀軟骨等情況?！?〕喉旁間隙與喉周結(jié)構(gòu)及頸部其它結(jié)構(gòu)有無異常情況。3、頸部：〔1〕臟器區(qū)情況：甲狀腺、甲狀旁腺、食管、喉部與氣管及下咽部結(jié)構(gòu)有無異常.〔2〕兩側(cè)外側(cè)區(qū)情況：有無占位灶?！?〕頸后區(qū)情況：有無占位腫塊情況。4、涎腺:〔1〕腮腺大小。形態(tài)、位置、密度或信號(hào)有無異常情況，有無占位情況。〔2〕頜下腺大小、形態(tài)、位置、深度或信號(hào)有無異常，增強(qiáng)后情況。有無占位灶。三、胸部CT或MRI診斷報(bào)告1、氣管：主氣管及其各分支情況。2、肺門：肺門結(jié)構(gòu)，血管與淋巴管情況。3、肺野：肺葉、肺段、肺小葉情況，發(fā)現(xiàn)病灶應(yīng)重點(diǎn)描述。4、胸膜：壁側(cè)與縱隔胸膜及葉間胸膜情況。5、縱隔：大血管、心臟各房室及縱隔各組淋巴結(jié)情況。6、胸壁：骨骼骨質(zhì)結(jié)構(gòu)與軟組織情況。7、橫膈情況。四、心臟CT或MRI診斷報(bào)告1、心?。汉穸取⒚芏然蛐盘?hào)有無異常情況。2、心內(nèi)膜情況。3、心房：大小、形態(tài)有無異常情況。4、心室：大小、形態(tài)、肌小梁等情況。5、心瓣膜情況。6、心包情況。7、肺動(dòng)脈主干與肺靜脈主干情況。8、冠狀動(dòng)脈情況。9、心臟內(nèi)血流情況。五、腹部CT或MRI診斷報(bào)告1、肝臟、膽囊：〔1〕肝臟外形與各葉比例有無關(guān)調(diào)?！?〕肝門結(jié)構(gòu)、肝內(nèi)膽管與總膽管情況?！?〕肝內(nèi)動(dòng)靜脈〔包括門脈〕主干與分支情況。〔4〕肝臟增強(qiáng)前后密度或信號(hào)變化情況，特別注意增〔4〕肝臟增強(qiáng)前后密度或信號(hào)變化情況，特別注意增強(qiáng)后各期掃描包括延時(shí)掃描其密度或信號(hào)變化情況。〔5〕膽囊大小、形態(tài)、膽囊壁、囊內(nèi)有無占位情況?！?〕腹腔內(nèi)及周圍臟器情況。2、胰腺：〔1〕胰腺包括鉤突、頭、體、尾部大小、形態(tài)情況?！?〕總膽管下端與胰管情況?！?〕胰腺增強(qiáng)前、后密度或信號(hào)變化措況?！?〕胰周有無異常情況?！?〕掃描區(qū)域內(nèi)動(dòng)、靜脈、淋巴結(jié)情況?！?〕周圍臟器情況。3、脾臟：〔1〕脾臟大小、形態(tài)、密度或信號(hào)均勻度如何等情?！?〕增強(qiáng)前、后密度或信號(hào)變化情況?！?〕脾門與脾周圍結(jié)構(gòu)情況。4、腎臟與腎上腺：〔1〕腎上腺大小、形態(tài)、密度或信號(hào)有無異常改變情況?！?〕腎臟外形、大小、腎皮質(zhì)與髓質(zhì)結(jié)構(gòu)情況?！?〕增強(qiáng)前后腎上腺與腎臟密度或信號(hào)變化情況?！?〕腎盂、腎盞與輸尿管上段情況?！?〕腎周間隙、腎筋膜、腎周血管與淋巴組織以及腎周各臟器。六、盆腔CT或MRI診斷報(bào)告1、男性盆腔：〔1〕膀胱：包括大小、形態(tài)、位置、膀胱壁厚度等情況?！?〕精囊情況?！?〕前列腺情況。〔4〕直腸情況。〔5〕盆腔各臟器問脂肪間隙情況。〔6〕盆腔內(nèi)其它組織情況。〔7〕盆腔骨質(zhì)結(jié)構(gòu)情況。2、女性盆腔：〔1〕膀胱情況?！?〕子宮、闊韌帶、附件等臟器情況?！?〕宮頸、陰道情況?！?〕直腸情況?！?〕盆腔各臟器間脂肪間隙情況?！?〕盆腔內(nèi)其它組織情況?！?〕盆腔骨質(zhì)結(jié)構(gòu)情況。

七、脊柱、脊椎CT或MRI診斷報(bào)告1、各椎體包括椎體、椎弓根、椎板。關(guān)節(jié)突、橫突、棘突各部骨質(zhì)結(jié)構(gòu)，密度或信號(hào)有無異常情況。2、各椎間盤結(jié)構(gòu)、形態(tài)、密度或信號(hào)有無異常情況。3、椎管形態(tài)、結(jié)構(gòu)情況：有無占位灶。4、脊膜情況。5、脊髓外形、位置、密度或信號(hào)有無異常改變情況。6、椎管內(nèi)如有占位灶，增強(qiáng)前后密度或信號(hào)變化情況。八、四肢關(guān)節(jié)、骨骼CT或MRI診斷報(bào)告.骨皮質(zhì)、骨膜、骨髓腔、骨質(zhì)結(jié)構(gòu)情況。2、關(guān)節(jié)面、關(guān)節(jié)軟骨、半月板等結(jié)構(gòu)情況。3、關(guān)節(jié)腔情況。4、關(guān)節(jié)滑膜、滑膜囊情況。5、軟組織情況。發(fā)現(xiàn)病灶則要求重點(diǎn)描述部位、大小、形態(tài)、邊緣、累及或浸潤周圍結(jié)構(gòu)情況，增強(qiáng)前后密度或信號(hào)變化情況。腹部B型超聲報(bào)告單書寫內(nèi)容腹部超聲顯象報(bào)告是將超聲探測(cè)到的全部信息，用數(shù)據(jù)、文字、繪圖、照片或錄象等方式記錄下來，結(jié)合病史體征和他檢查進(jìn)行綜合分析，提出診斷意見，供臨床參考。1、一般項(xiàng)目

包括、年齡、性別、婚否、門診號(hào)、住院號(hào)、超聲號(hào)和圖象記錄方式2、臟器徑線和病灶大小的測(cè)量值3、圖象分析將超聲掃查所獲得的全部信息，提取對(duì)診斷有價(jià)值的部分，用超聲術(shù)語，作簡明扼要的描述。包括臟器〔或病灶〕的外形、大小、部位、回聲〔指內(nèi)部回聲、邊界回聲、后壁回聲〕等等，外表是否光滑，境界是否清楚，眥鄰關(guān)系，也應(yīng)用必要的描寫。4、圖象記錄采用各種圖象記錄方式，將典型圖象記錄下來，加以說明，使臨床醫(yī)師一目了然。5、超聲提示〔超聲診斷〕根據(jù)前面四項(xiàng)的內(nèi)容，結(jié)合臨床提出確切的診斷意見，如同一患者有向種疾病，應(yīng)把診斷明確的疾病放在首位。6、提出建議通過超聲掃查，如有以下情況者應(yīng)提出建議：由于種種原因檢查的臟器顯示不清，建議復(fù)查；暫時(shí)不能明確診斷者，建議隨訪或觀察；需進(jìn)一步明確診斷者，如發(fā)現(xiàn)腎積水，為明確腎積水原因，建議作進(jìn)一步檢查；④其他一些原因。一張理想的超聲報(bào)告單，應(yīng)按以上六個(gè)方面逐項(xiàng)書寫，做到字跡清楚、

語言精練、重點(diǎn)突出、測(cè)量準(zhǔn)確、超聲術(shù)語運(yùn)用確切、論述內(nèi)容層次清楚、超聲診斷和建議恰當(dāng)。常用醫(yī)學(xué)超聲圖像術(shù)語一、回聲強(qiáng)度定名1、無回聲：無點(diǎn)狀及其他形狀的回聲，呈一片黑色暗區(qū)。2、低回聲：病變回聲輝度低于周圍正常組織。3、等回聲：病變回聲輝度與周圍正常組織幾乎相等。4、高回聲：病變回聲輝度高于周圍正常組織。二、回聲形態(tài)定名1、光點(diǎn)：細(xì)小的亮點(diǎn)回聲，直徑通常小于。2、斑狀強(qiáng)回聲：為片狀明亮回聲，直徑?。3、團(tuán)狀強(qiáng)回聲：為大于的團(tuán)樣明亮回聲。4、帶狀強(qiáng)回聲：為線條樣明亮回聲。5、環(huán)狀強(qiáng)回聲：為圓環(huán)狀明亮回聲。6、透聲：聲波能良好地透過組織或病