建設(shè)工程施工安全評估匯報形象進度工程名稱監(jiān)理（建設(shè)）單位（公章）說明1、本表一式肆份，一份交建設(shè)單位，一份交施工單位，一份留存。2、規(guī)定字跡清晰，用鋼筆或墨筆填寫，或用計算機打印。3、本表由監(jiān)理（建設(shè)）單位填寫。4、本表由監(jiān)理（建設(shè)）單位基礎(chǔ)、主體驗收及腳手架拆除前各提交一份交開發(fā)區(qū)質(zhì)量安全監(jiān)督站。5、本表參照《建筑工程安全生產(chǎn)監(jiān)督管理條例》、《建筑工程安全生產(chǎn)監(jiān)督管理工作導(dǎo)則》及《建設(shè)部有關(guān)貫徹建設(shè)工程安全生產(chǎn)監(jiān)理責任的若干意見》(建市〔〕248號)等有關(guān)文獻編制。續(xù)表工程名稱工程地址面積/層次m2層構(gòu)造形式建筑總高度m動工日期施工單位建設(shè)單位監(jiān)理單位工程實體安全概況基坑支護（開挖深度、支護類型等）起重吊裝作業(yè)（抬吊、全鋼構(gòu)造等）模板支撐（高度、斷面及跨度等）大型機械、設(shè)備（塔吊、人貨梯、井架等）腳手架（高度、類型等）施工臨時用電（面積、負荷等）其他重大危險源將安全生產(chǎn)管理內(nèi)容納入監(jiān)理規(guī)劃的狀況，在監(jiān)理細則中制定對施工單位安全技術(shù)措施的檢查方面狀況：總監(jiān)理工程師：安全監(jiān)理工程師：專業(yè)監(jiān)理工程師：審查施工企業(yè)資質(zhì)和安全生產(chǎn)許可證、三類人員及特種作業(yè)人員獲得考核合格證書和操作資格證書狀況：審核施工企業(yè)安全生產(chǎn)保證體系、安全生產(chǎn)責任制、各項規(guī)章制度和安全監(jiān)管機構(gòu)建立及人員配置狀況：審核施工企業(yè)應(yīng)急救援預(yù)案和安全防護、文明施工措施費用使用計劃狀況、審核施工現(xiàn)場安全防護與否符合投標時承諾和《建筑施工現(xiàn)場環(huán)境與衛(wèi)生原則》等原則規(guī)定狀況：續(xù)表復(fù)查施工單位施工機械和多種設(shè)施的安全許可驗罷手續(xù)狀況：審查工程施工組織設(shè)計中的安全技術(shù)措施或?qū)ｎ}施工方案與否符合工程建設(shè)強制性原則狀況及專家論證及立案狀況：監(jiān)理過程中定期巡視檢查危險性較大工程作業(yè)、重大危險源跟蹤檢查狀況、下達隱患整改告知單及整改答復(fù)狀況：施工單位安全資料核查狀況：安全事故處理狀況：工程安全評估意見：安全監(jiān)理（匯報編寫人）簽章：項目總監(jiān)理工程師簽章：單位技術(shù)負責人簽章：